Ošetřovatelská péče o pacienta s Crohnovou chorobou na interním oddělení

Souhrn: Crohnova choroba je chronické zánětlivé onemocnění trávicí trubice, které postihuje jakoukoli její část. Nejčastěji se vyskytuje ve spojení tenkého střeva s tlustým střevem, tedy ve spojení ileocekálním. Název dostala tato nemoc po americkém lékaři B. B. Crohnovi, který ji poprvé popsal v roce 1932. Kazuistika popisuje mladou ženu hospitalizovanou na metabolické jednotce interního oddělení pro zhoršení obtíží při Crohnově chorobě a nejčastější ošetřovatelské diagnózy s návrhem ošetřovatelských intervencí.

Klíčová slova: Crohnova choroba – ošetřovatelské diagnózy – ošetřovatelské intervence.

Nursing care of patitents with Crohn’s disease at the department of internal medicine

Summary: Crohn’s disease is a chronic inflammatory disease of the digestive tract that may affect any of its part. The most commonly occurred in the small and the large intestine colon connection, known as the ileocecal junction. The disease was named after American physician B. B. Crohn who described it as the very first one in 1932. The case history describes a young woman who was hospitalized for the worsening of her difficulties in the metabolic internal unit. It depicts the most frequent nursing diagnoses and proposals of the nursing interventions.

Keywords: Crohn’s disease – nursing diagnoses – nursing interventions.

Úvod

Crohnovu chorobu spolu s ulcerózní kolitidou, což je chronický zánět tlustého střeva, zařazujeme do idiopatických střevních zánětů – IBD (Inflammantory Bowel Diseases). Jde o nemoci neznámé etiologie. V průběhu 20. století nebyla etiologie uspokojivě vysvětlena. V současné době se diskutuje o infekčním původu – virus spalniček, bakterie podobné tuberkulóze, zvýšená reaktivita pacientů, změny hlenu, vliv vnějšího prostředí; zvýšené riziko mají také příbuzní pacientů s IBD.

Dle dostupných zdrojů Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky z roku 2012 tvoří Crohnova choroba 12 % všech evidovaných gastroenterologických onemocnění. Z počtu 10 tisíc obyvatel trpí Crohnovou nemocí 17,8 osoby, což je od roku 2005 nárůst o 51 %. V roce 2010 se počet evidovaných pacientů s Crohnovou chorobou mírně snížil, avšak v roce 2011 došlo k nárůstu počtu pacientů trpících touto chorobou. V roce 2012 to byl nárůst o 5 %.

Crohnova choroba se jeví jako ohraničený segmentální zánět zasahující celou tloušťku stěny trávicí trubice; může zde způsobovat ulcerace, stenózy a fistulace. Nemoc probíhá chronicky s obdobími zhoršení (relapsů) a zklidnění (remisí) a je medikamentózně i chirurgicky nevyléčitelná.

Projevy nemoci jsou velmi rozdílné, liší se podle postižené části trávicí trubice a míry postižení zánětem. Na spojení tenkého a tlustého střeva se Crohnova nemoc projevuje bolestmi břicha, průjmy a hubnutím. Bolesti jsou křečovité a dostavují se hlavně po jídle. Stálá bolest může signalizovat nějakou komplikaci. Průjmy jsou vždy a předcházejí jim bolesti břicha. Hubnutí nastává vlivem sníženého příjmu potravy. Postižení tlustého střeva se projevuje bolestmi břicha, průjmy (někdy až krvavými) a mimostřevními projevy. Pokud je zasaženo tenké střevo, nemocný si stěžuje na bolesti břicha, hubnutí, neprospívání a laboratorně bývá zjištěna anémie. V oblasti konečníku a řitního otvoru se vyskytují především opakované abscesy, píštěle a vředy.

Veškeré projevy této nemoci se diagnostikují pomocí laboratorního vyšetření krve a stolice, ultrazvukového a endoskopického vyšetření s odebráním vzorku na histologii.

A jak vypadá léčba? Je to nekonečný boj. Nemoc není vyléčitelná, ale v dnešní době alespoň existují širší možnosti léčby, která je nemocnému, jak se říká, „šitá na míru“ a umožňuje mu zlepšit kvalitu života. Léčba se dělí na konzervativní a chirurgickou. Cílem konzervativní léčby je zklidnit aktivní zánět. Nejčastěji podávanými léky jsou aminosalicyláty (mesalazin – Asacol, Salofalk). Při nedostatečné účinnosti se dále přistupuje k léčbě kortikosteroidy (prednison), imunosupresivy (azathioprin) a v posledních letech často i k léčbě biologické (infliximab). Další možností léčby je léčba chirurgická, kterou se řeší odstranění komplikací, jako jsou abscesy, píštěle, stenózy.

Při léčbě je také důležité dodržovat vhodnou životosprávu. Dietní opatření se liší u pacientů ve fázi relapsu a ve fázi remise. V relapsu je nutné vyloučit nerozpustnou vlákninu a hůře stravitelná jídla. Tuky by neměly být zcela vyloučeny z jídelníčku, aby nedošlo k omezení vstřebávání vitaminů rozpustných v tucích ve střevě. Naopak je doporučována lehce stravitelná dieta s vysokým obsahem škrobů, zvýšeným množstvím bílkovin, železa a vápníku a s dostatečným množstvím vitaminu C a B-komplexu. V období remise se dieta neliší od racionální stravy. Nemocný si musí sám vytipovat, které potraviny může přijímat bez rizika. Potraviny, po kterých cítí nadýmání či tlak v břiše nebo má průjem, vynechá. Důležitý je i pitný režim. Je třeba vypít 2,5 litru tekutin denně a vyvarovat se destilátů.

Kazuistika

Pacientka ve věku 20 let, hmotnost 58 kg, výška 156 cm, byla přijata v podvečerních hodinách na metabolickou jednotku interního oddělení k hospitalizaci pro zhoršení obtíží při Crohnově chorobě.

RA: v rodině matka, otec, jedna sestra, všichni zdraví.

OA: pacientka z druhého těhotenství, porod bez komplikací, v dětství prodělala plané neštovice a v 7 letech appendektomii, od dětství používá brýle.

Nynější onemocnění:

V současné době jde o druhou hospitalizaci za krátkou dobu pro trvalé bolesti břicha, křeče a četné stolice 10krát denně. Léky trvale užívá: Salofalk 500 mg 3 × 2 tbl., Prednison 20 mg 1 × 1 tbl., Apo-Panto 20mg 2 × 1 tbl. Abúzus: 10 cigaret/den.

Stav při přijetí:

Pacientka je orientovaná, spolupracuje, TK: 130/70 mm Hg, P: 82/min., TT: 36,8 °C, SpO₂: 96 %, BMI: 23,8; objektivně bez dušnosti, cyanózy a ikteru, břicho v niveau, měkké, prohmatné. Byla odebrána ošetřovatelská anamnéza, proveden Barthelův test základních všedních činností – 85 bodů, zhodnocení rizika vzniku dekubitů – 36 bodů (bez rizika), riziko pádu – 2 body (bez rizika) a základní nutriční screening – 2 body (bez rizika). Pro subjektivní udávání bolesti břicha byla zhodnocena intenzita bolesti na vizuální analogové škále – VAS 3 (dle škály od 0–10, přičemž 0 je stav bez bolesti, 10 stav nejvyšší intenzity bolesti).

Průběh hospitalizace:

Pacientka byla odeslána z interní ambulance na ultrazvuk břicha. Bylo potvrzeno dvanácticentimetrové postižení terminálního ilea, výrazné zúžení a obraz zánětu. Nelze vyloučit ani jemné kanálky – píštěle. Na základě diagnózy a stavu při přijetí byla u pacientky po uložení na lůžko zahájena terapie čajovou dietou, zaveden periferní žilní katetr pro infuzní terapii a podány léky – Salofalk 500 mg, Prednison 20 mg, Apo-Panto 20 mg. Dále byl sledován příjem perorálních a parenterálních tekutin. Celkový příjem činil 950 ml do 24 hodin.

Druhý den ráno byly provedeny kontrolní odběry (minerály, glykémie, urea, kreatinin, jaterní testy, C-reaktivní protein, sedimentace, krevní obraz). Pro nízké hodnoty krevního obrazu byl podán Ferrlecit 62,5 mg do 100 ml fyziologického roztoku na 1 hodinu. Během dopoledne byla pacientka odeslána na chirurgickou ambulanci pro zvážení chirurgického řešení. Také v tento den udávala pacientka subjektivně bolest břicha a bolestivost v místě zavedení periferního žilního katetru, proto byl katetr odstraněn. Pro špatný stav periferního žilního řečiště byl následně zaveden centrální žilní katetr do veny subclavia dextra a nasazena terapie Olimed N9E 2000 ml + 1A Addamelu + 1A Soluvitu + 1A Vitalipidu infuzní pumpou 65 ml/hod. Pacientka se musí k pití přemáhat a na jídlo nemá ani pomyšlení. Od večera byl nasazen nízkomolekulární heparin, aplikován Zibor 2500 j s.c. ve 20 hodin. Pacientka byla edukována o možných krvácivých projevech.

Třetí den se pacientka začala čistit na další vyšetření – kolonoskopii a MR enterografii, které byly následně čtvrtý den provedeny. Dle závěru z vyšetření byl potvrzen nález – obraz akutního postižení terminálního ilea při Morbus Crohn, bez průkazu abscesu, stenóza kličky ilea.

V průběhu dalších dnů se pokračovalo v zavedené terapii, pacientka již bolest neudávala, ale cítila se stále unavená a dostávala Nutridrink třikrát denně.

Pátý den hospitalizace byla pacientka přeložena na standardní interní oddělení, osmý den byla přeložena na chirurgické oddělení k plánované operaci.

Ošetřovatelské diagnózy a plán péče

Průjem (00013)

Doména 3: Vylučování a výměna. Třída 3: Funkce gastrointestinálního systému.

Určující znaky: tekutá stolice minimálně 3× denně, křeče

Související faktory: zánět (Crohnova choroba)

Ošetřovatelský cíl: pacientka má pravidelné vyprazdňování stolice do dvou stolic za den.

Ošetřovatelské intervence: zaznamenávejte frekvenci, charakter, množství stolice do zdravotnické dokumentace, pomozte pacientce zabránit opruzeninám, aplikujte preventivně vhodné přípravky, dbejte o čisté osobní i ložní prádlo, pečujte o soukromí a psychickou pohodu pacientky.

Bolest akutní (00132)

Doména 12: Komfort. Třída 1: Tělesný komfort.

Určující znaky: výraz v obličeji, pozorované známky bolesti

Související faktory: biologické faktory (onemocnění)

Ošetřovatelský cíl: zmírnění až odstranění bolesti, bolest neomezuje denní aktivitu pacienta.

Ošetřovatelské intervence: zjistěte charakter, lokalizaci, trvání, stupeň bolesti, podávejte analgetika dle ordinace lékaře, provádějte záznam o bolesti do zdravotnické dokumentace, informujte lékaře o účinku analgetik, sledujte psychický stav pacienta.

Únava (00093)

Doména 4: Aktivita / odpočinek. Třída 3: Rovnováha energie.

Určující znaky: uvádí pocit únavy

Související faktory: onemocnění (Crohnova choroba)

Ošetřovatelský cíl: pacientka uvádí zmírnění únavy v průběhu dalších dnů hospitalizace.

Ošetřovatelské intervence: pozorujte fyzické známky únavy, pomozte pacientce v denních aktivitách, zajistěte klidný spánek.

Nevyvážená výživa: méně, než je potřeba organismu (00002)

Doména 2: Výživa. Třída 1: Příjem potravy.

Určující znaky: bolest břicha, křeče, nezájem o jídlo, průjem

Související faktory: biologické faktory, neschopnost přijmout potravu

Ošetřovatelský cíl: udržení optimální tělesné hmotnosti po celou dobu hospitalizace.

Ošetřovatelské intervence: sledujte hmotnost pacientky dvakrát týdně, hodnoťte stav výživy a zaznamenávejte do zdravotnické dokumentace, postupujte dle ordinace lékaře.

Riziko nerovnováhy elektrolytů (00195)

Doména 2: Výživa. Třída 5: Hydratace.

Rizikové faktory: průjem, nedostatečný objem tekutin

Ošetřovatelský cíl: dostatečná hydratace nad 2,5 litru za 24 hodin, přiměřená vlhkost sliznic, dobrý kožní turgor.

Ošetřovatelské intervence: sledujte příjem a výdej tekutin, zaznamenávejte do zdravotnické dokumentace množství přijatých tekutin, konzultujte s pacientkou nutnost příjmu tekutin, vyberte spolu vhodné tekutiny, podporujte a motivujte k příjmu tekutin.

Riziko narušení integrity kůže (00047)

Doména 11: Bezpečnost a ochrana. Třída 2: Fyzické poškození.

Rizikové faktory: exkrety (průjmovitá stolice)

Ošetřovatelský cíl: pacientka nemá porušenou kůži a sliznici v okolí konečníku v průběhu celé hospitalizace.

Ošetřovatelské intervence: poučte pacientku o nutnosti dostatečné hygieny a doporučte jí používání prostředků zabraňujících porušení kůže, poskytněte dostatek čistého osobního prádla, respektujte stud pacientky.

Riziko infekce (00004)

Doména 3: Vylučování a výměna. Třída 2: Funkce gastrointestinálního systému.

Rizikové faktory: invazivní vstup (periferní žilní katetr, centrální žilní katetr)

Ošetřovatelský cíl: v místě zavedení invazivního vstupu nebudou známky infekce (otok, zarudnutí, bolest, zvýšená teplota v místě zavedení).

Ošetřovatelské intervence: sledujte známky infekce v místě zavedení invazivního vstupu minimálně jednou denně, při ošetřování dodržujte stanovené postupy dle standardu oddělení.

Závěr

Základem léčby je zmírnění až vymizení příznaků, navození období zklidnění (remise) a tak zlepšení kvality života pacientů. Zajímavou studii kvality života u pacientů s Crohnovou chorobou provedli Gabalec et al. Do této studie bylo zahrnuto 103 osob, z nichž 45 pacientů mělo zvýšenou aktivitu choroby a 58 pacientů bylo v remisi. Gabalec et al. použili dotazník IBDQ a WHOQOL-BREF a výsledky porovnávali s českými standardy. V této studii bylo prokázáno, že nejvýznamnější vliv na kvalitu života má aktivita nemoci.

Dalším důležitým bodem v péči o pacienty je spolupráce s nemocným, edukace o dodržování léčebného režimu, o dietě, možné aktivitě a fyzické námaze, udržování dobré psychické kondice a o možných komplikacích. Čím více bude mít nemocný svou chorobu pod kontrolou, tím méně bude nemoc zasahovat do jeho života.

Existují také občanská sdružení pro pacienty s idiopatickými střevními záněty, která se snaží informovat o aktuálních informacích tohoto onemocnění a na která se mohou pacienti obrátit.

Mgr. Hana Ochtinská, odborná asistentka, Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Pardubice

Literatura:

1. Červenková R. Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida. Praha: Galén, 2009. ISBN 978-80-7262-600-7

2. Gabalec L et al. Kvalita života u Crohnovy nemoci. Časopis lékařů českých. 2009;148(5):201–205. ISSN 0008-7335

3. Kohout P, Pavlíčková J. Crohnova choroba a ulcerózní kolitida. 1. vydání. Praha: Forsapi, 2006. ISBN 80-903820-0-2

4. Kohout P et al. Výživa u pacientů s idiopatickými střevními záněty. Praha: Maxdorf, 2004. ISBN 80-7345-023-2

5. NANDA International. Herdman TH (ed.). Ošetřovatelské diagnózy: Definice a klasifikace 2012–2014. Praha: Grada Publishing, 2013. ISBN 978-80-247-4328-8

6. Typltová J. Činnost oboru gastroenterologie v ČR v roce 2012. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR [online]. [cit. 2014–03–25]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/category/tematicke-rady/zdravotnicka-statistika/gastroenterologie

Recenzovaly:

Bc. Jitka Pešková – staniční sestra, Metabolická péče, Chrudimská nemocnice, a. s.
Bc. Naďa Michková – všeobecná sestra, JIP interní, Pardubická krajská nemocnice, a. s.

Více o autorce:

Mgr. Hana Ochtinská, Fakulta zdravotnických studií. Univerzita Pardubice
1993–1997: SZŠ Chrudim; 2004–2008: LF UK Hradec Králové; 2009–2011: Pedagogická fakulta Univerzity Palackého, Olomouc; 1997–2011: Chrudimská nemocnice, a. s.; od 2011: Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Pardubice

 

• tisk
• předplatit si