Kľúčové intervencie sestier pri ohrození života pacienta anafylaktickou reakciou v krajnej núdzi

Súhrn: Príspevok rozoberá problematiku anafylaktickej reakcie od definície, etiológie, klinického obrazu, diagnostiky až po jednotlivé intervencie, ktoré je potrebné realizovať na jej úspešné zvládnutie z pohľadu sestry. Bližšie analyzujeme kazuistiku 8-ročného chlapca s anafylaktickou reakciou, ktorý v doprovode matky hľadal pomoc na ambulancii Lekárskej služby prvej pomoci, kde v tom čase nebola lekárka. Venujeme sa možnosti prekročenia kompetencií sestrou v rámci krajnej núdze, definovanej trestným zákonom Slovenskej republiky.
Kľúčové slová: sestra – intervencia – anafylaktická reakcia – krajná núdza – kompetencia.

Key interventions of nurses during the threat to patient’s life caused by anaphylactic reactions in extreme emergency

Summary: The contribution discusses the issue of anaphylactic reaction such as: definition, etiology, clinical picture – clinical features, diagnosis, and individual interventions to be implemented on successful management of reaction, from the perspective of nurses. Further, we analyze a case report of 8-years-old boy suffering from anaphylactic reaction, who accompanied by mother sought help at outpatient medical first aid department, where at that time was not a physician present. We are focusing to the possibility of exceeding the nurse competencies within extreme emergency, as defined by the Criminal Law of the Slovak Republic.
Keywords: nurse – intervention – anaphylactic reaction – extreme deprivation – competence.

Kazuistika

Dieťa, 8-ročný chlapec, alergik bol dňa 18. 7. 2012 v čase 18:48 uštipnutý včelou do oblasti krku. Dieťa už v minulosti malo alergickú reakciu po uhryznutí bodavým hmyzom. Matka mu ihneď po uhryznutí chcela podať Epipen, no pri otváraní a odistení jej Epipen vypadol z ruky na zem, čím došlo k jeho nechcenej aktivácii. Dieťa, podľa udania matky, sa začalo bezprostredne po incidente sťažovať na pocit opuchnutia jazyka, pier a problémy s dýchaním. Vzhľadom ku skutočnosti, že bývali asi 50 metrov od Lekárskej služby prvej pomoci, rozhodla sa matka s dieťaťom okamžite navštíviť túto pohotovosť. Dieťa v doprovode matky prišlo na ambulanciu v čase o 18:51, kde bola prítomná sestra, lekárka bola v tom čase na návšteve. Zo zdravotnej dokumentácie sestry: „Dieťa pri príchode pri vedomí, bez kvalitatívnej poruchy vedomia, prítomný výrazný angioedém, na koži v oblasti tváre, končatín i trupu prítomná žihľavka, voľným uchom počuteľný inspiračný stridor, prítomné známky akrálnej cyanózy, TK 70/40 mm Hg, P 140/min, slabo hmatný na periférii.“ Sestra v čase 18:54 aktivovala linku tiesňového volania s udaním dôvodu výzvy: „Alergická reakcia u 8-ročného dieťaťa po uštipnutí bodavým hmyzom, dieťa je alergik, pri vedomí.“ Operátorka Operačného strediska záchrannej zdravotnej služby v čase 18:55 vyslala na miesto zásahu najbližšiu voľnú posádku. Medzitým u dieťaťa došlo k progresii ťažkostí, objavilo sa zvracanie, profúzne potenie, dieťa bolo postupne dezorientované, prehĺbila sa cyanóza a v čase 18:58 došlo k poruche vedomia spojené so zástavou obehu a následne dýchania. Sestra v čase 18:58 opäť kontaktovala linku tiesňového volania, pričom urgovala svoju výzvu a operátorku upozornila, že u dieťaťa došlo k zástave obehu a že ho resuscituje. Základnú kardiopulmonálnu resuscitáciu vykonávala sestra až do príchodu ambulancie záchrannej zdravotnej služby. Z dokumentácie záchrannej zdravotnej služby: „Čas príchodu 19:03, 8-ročný chlapec, uštipnutý včelou, alergik, leží na zemi, sestra vykonáva základnú kardiopulmonálnu resuscitáciu, GCS 3, zrenice mydriatické, bez výbavnej fotoreakcie, prítomná areflexia, bez spontánnej dychovej aktivity, pulz na periférii i centrálne neprítomný, periférny žilový systém skolabovaný, prítomná akrálna cyanóza, TK, P, SaO₂ nemerateľné, glykémia 6,4 mmol/l, EKG asystólia vo všetkých zvodoch.“ Posádka záchrannej zdravotnej služby pokračovala na mieste v rozšírenej kardiopulmonálnej resuscitácii. Po 45 minútach lekár záchrannej služby vzhľadom na ireverzibilitu klinického stavu zastavil resuscitáciu a skonštatoval exitus letalis na podklade anafylaktickej reakcie na uštipnutie bodavým hmyzom so zástavou obehu a dýchania. Sestra, ktorá v tom čase pracovala na ambulancii Lekárskej služby prvej pomoci, mala ukončené vysokoškolské vzdelanie I. stupňa, 10-ročnú prax v primárnej zdravotnej starostlivosti. Na ambulancii mala k dispozícii kompletné vybavenie protišokovej skrinky, ktorej súčasťou bol adrenalín, kryštaloidy, pomôcky na oxygenoterapiu a iné.

Výskyt alergických reakcií má v súčasnosti stúpajúcu tendenciu. Najťažšou formou alergickej reakcie je anafylaktická reakcia, ktorá môže vyústiť do anafylaktického šoku. Výskyt anafylaktickej reakcie sa podľa dostupných údajov pohybuje na úrovni 30–950 prípadov na 100 000 obyvateľov, pričom rizikovými skupinami sú deti a mladí ľudia. Definícia anafylaktickej reakcie je dôležitá vzhľadom k špecifickosti zásahov potrebných na jej zvládnutie. European Academy of Allergy and Clinical Immunology navrhla, aby sa anafylaktická reakcia definovala ako: „ťažká, život ohrozujúca, generalizovaná, systémová hypersenzitívna reakcia“. Vo všeobecnosti možno povedať, že sa jedná o rýchlo sa rozvíjajúci život ohrozujúci stav, v rámci ktorého môže dôjsť k nepriechodnosti dýchacích ciest, k ťažkostiam s dýchaním alebo obehovou nestabilitou, pričom je zvyčajne spojený so zmenami na koži a slizniciach.

Anafylaxia môže byť vyvolaná niektorým z veľmi širokej škály spúšťačov, medzi ktoré najčastejšie patria lieky, cudzorodé bielkoviny či polysacharidy v podobe hmyzieho a hadieho jedu a rôzne potraviny. Je dôležité si uvedomiť, že v mnohých prípadoch nie je možné identifikovať vyvolávajúcu príčinu. Mortalita nesprávne diagnostikovanej či neliečenej anafylaktickej reakcie je veľmi vysoká. Ak je spúšťačom anafylaxie potravina, smrť bez adekvátneho zásahu nastáva v priemere do 30–35 minút od jej požitia. Ak je spúšťačom anafylaxie bodnutie hmyzom, smrť bez adekvátneho zásahu nastáva v priemere do 10–15 minút od vpravenia jedu do organizmu. Ak je spúšťačom anafylaxie liek podávaný intravenózne, smrť bez adekvátneho zásahu nastáva v priemere do 5 minút od jeho podania.

Pre diagnostikovanie anafylaktickej reakcie podľa Resuscitation Council United Kingdom je potrebné, aby boli splnené všetky nasledovné kritériá:

1. náhly nástup a rýchly priebeh príznakov,
2. problémy v rámci udržania priechodnosti dýchacích ciest, problémy s dýchaním alebo problémy s obehovou nestabilitou,
3. zmeny postihujúce kožu a sliznice v podobe angioedému, začervenania či žihľavky.

Treba mať však na pamäti, že zmeny prejavujúce sa na koži a slizniciach samy o sebe nie sú známkou svedčiacou pre anafylaktickú reakciu a zároveň sa nemusia vyskytnúť až v 20 % anafylaktických reakcií. Súčasne sa môžu vyskytnúť príznaky z gastrointestinálneho systému v podobe vomitu, abdominalgií či inkontinencie. Pokorný (2010) uvádza, že pre diagnostikovanie anafylaktickej reakcie je potrebné, aby boli postihnuté minimálne dva alebo viaceré telesné systémy. V rámci respiračného systému sa môže vyskytnúť opuch jazyka, nosohltana, hrtana, inspiračný stridor, čo sú symptómy svedčiace pre problémy s udržaním priechodnosti dýchacích ciest, a dyspnoe, tachypnoe, cyanózy až apnoe. V rámci kardiovaskulárneho systému sa môže vyskytnúť tachykardia či bradykardia, hypotenzia, ischemické zmeny v EKG zázname až zástava obehu.

Medzi základné liečebné opatrenia u pacienta s anafylaktickou reakciou patrí:

1. polohovanie – protišoková poloha, pri dyspnoe Fowlerova poloha
2. oxygenoterapia – podávanie kyslíka pomocou tvárovej masky s rezervoárom s prietokom 10–15 l/min.
3. podanie adrenalínu pri šokových prejavoch a dyspnoe v nasledovnej dávke:
   • dospelý – 500 μg adrenalínu/0,5 ml
   • dieťa staršie ako 12 rokov – 500 μg adrenalínu/0,5 ml
   • dieťa 6 až 12 rokov – 300 μg adrenalínu/0,3 ml
   • dieťa mladšie ako 6 rokov – 150 μg adrenalínu/0,15 ml

   Odporúča sa podávať ho do svalu, pričom miesto aplikácie je anterolaterálna strana stehna v jeho strednej tretine. Podmienkou úspešnej aplikácie je dostatočne dlhá injekčná ihla, ktorá zabezpečí, aby bol adrenalín podaný do svalu. Podanie je možné opakovať v 5–15-minútových intervaloch podľa aktuálneho stavu pacienta. Intramuskulárna cesta podania je výhodná aj v prípade, ak bol adrenalín podaný v neindikovanom prípade, nakoľko sa minimalizuje možný výskyt jeho nežiadúcich účinkov v porovnaní s intravenóznym spôsobom podania. Všeobecne platí pravidlo, že skúsený zdravotnícky pracovník môže adrenalín podať aj venóznou cestou, pričom dávku treba titrovať, dospelým sa jednorazovo podáva 50 μg adrenalínu a u detí 1 μg/kg adrenalínu.

   Objemová terapia pomocou kryštaloidov u dospelých v dávke 30 ml/kg a u detí v dávke 20 ml/kg. Podávanie koloidov nie je indikované, nakoľko v súčasnosti neexistujú žiadne vedecké dôkazy, ktoré by poukazovali na výhody použitia koloidov pred kryštaloidmi.

4. Podanie antihistaminík aj napriek tomu, že vedecká sila dôkazov pre ich použitie je slabá, no i napriek tomu existujú logické dôvody pre ich použitie. Aplikujú sa intramuskulárne alebo pomaly intravenózne. Podať sa môže Dithiaden v úvodnej dávke 1 mg u dospelého človeka a detí starších ako 6 rokov, u detí mladších ako 6 rokov je úvodná dávka 0,5 mg. Pozornosť treba venovať riedeniu Dithiadenu, nakoľko podľa výrobcu sa môže riediť len 5% glukózou.
5. Podávanie kortikoidov intramuskulárnym spôsobom alebo intravenóznym spôsobom, pričom je potrebné sa vyvarovať rýchlej venóznej aplikácie pre riziko prehĺbenia hypotenzie. V rámci dávkovania hydrocortisonu je odporúčané dodržať nasledovnú schému:
   • dospelý a deti nad 12 rokov – hydrocortison v dávke 200 mg
   • deti 6 až 12 rokov – hydrocortison v dávke 100 mg
   • deti 6 mesiacov až 6 rokov – hydrocortison v dávke 50 mg
   • deti mladšie ako 6 mesiacov – hydrocortison v dávke 25 mg
6. Podávanie symptomatickej liečby v podobe bronchodilatačných liekov, podanie glukagónu u pacientov, ktorí užívajú betablokátory, a v prípade závažnej bradykardie je možné podanie atropínu.

Podanie adrenalínu pri šokových prejavoch a dyspnoe patrí medzi základné liečebné opatrenia u pacienta s anafylaktickou reakciou
foto: Profimedia

Anafylaktická reakcia je život ohrozujúci stav, ktorý vyžaduje akútny medicínsky i ošetrovateľský zásah, ktorého účelom je jej efektívne zvládnutie a stabilizácia klinického stavu pacienta. V rámci ošetrovateľských intervencií môže sestra na základe svojho vzdelania a v rámci svojich kompetencií v prípade podozrenia na anafylaktickú reakciu samostatne indikovať a realizovať polohovanie a aplikáciu oxygenoterapie. Podanie adrenalínu a objemovej terapie sú mimo rámec rozsahu kompetencií sestry, ale v prípade, ak sa jedná o záchranu života pri stave ohrozujúcom život postihnutého bez okamžitej liečby, čo anafylaktická reakcia predstavuje, za súčasne splnenej podmienky, že lekár nie je k dispozícii, môže sestra tieto intervencie samostatne indikovať i realizovať. Tieto intervencie môže sestra vykonať podľa právnej analýzy len v prípade, ak sa podľa trestného zákona Slovenskej republiky nachádza v stave krajnej núdze. Podanie kortikoidov, antihistaminík či inej symptomatickej liečby sú intervencie mimo rámec kompetencií sestry, v tomto prípade nie je možné využiť situáciu krajnej núdze podľa trestného zákona, nakoľko ich realizáciu je možné odložiť o pár desiatok minút a vyčkať tak na indikáciu lekára v prípade jeho neprítomnosti.

*Krajná núdza je definovaná trestným zákonom č. 300/2005 Z. z. v § 24: „Čin inak trestný, ktorým niekto odvracia nebezpečenstvo priamo hroziace záujmu chránenému týmto zákonom, nie je trestným činom.“ O krajnú núdzu nejde, ak bolo možné nebezpečenstvo priamo hroziace záujmu chránenému týmto zákonom za daných okolností odvrátiť inak alebo ak spôsobený následok bol alebo je zjavne závažnejší ako ten, ktorý hrozil. Rovnako nejde o krajnú núdzu, ak ten, komu nebezpečenstvo priamo hrozilo, bol podľa všeobecne záväzného právneho predpisu povinný ho znášať. Vo všeobecnosti v prípade využitia právneho inštitútu krajnej núdze v rámci zdravotníctva je potrebné zabezpečiť, aby bola skutkovo naplnená podstata zásady subsidiarity a proporcionality. Zásadu subsidiarity je možné charakterizovať ako potrebu, aby sa najskôr vyčerpali všetky iné možnosti na zamedzenie hroziacemu nebezpečenstvu, ak to okolnosti dovoľujú. Zásadu proporcionality je možné charakterizovať ako príkaz, aby hroziaci následok a následok spôsobený konaním v krajnej núdzi boli v určitom vzájomnom pomere. Platí zásada, že spôsobený následok pri dodržaní ostatných podmienok krajnej núdze môže byť aj rovnako závažný ako ten, ktorý hrozil, nesmie však byť zjavne závažnejší. To znamená, že spôsobený závažnejší následok nesmie byť v hrubom nepomere k tomu, ktorý hrozil.

Ak právny výklad krajnej núdze aplikujeme na vyššie uvedenú kazuistiku, sestra mohla využiť tento právny inštitút a mohla prekročiť svoje kompetencie v rámci kroku 3 a 4, ale za dodržania nasledovných podmienok:

1. Cieľom by bolo odvrátenie nebezpečenstva hroziaceho pacientovi, ktoré v tomto prípade predstavovalo zhoršenie klinického stavu až smrť.
2. Nebezpečenstvo by muselo hroziť záujmu chránenému trestným zákonom, teda v tomto prípade bol v ohrození život neplnoletého pacienta, ktorý bol v doprovode matky.
3. Nebezpečenstvo by hrozilo pacientovi priamo, čo aj hrozilo.
4. Nebezpečenstvo za daných okolností by nebolo možné odvrátiť inak, čím by bola dodržaná zásada subsidiarity. Keďže lekárka nebola v dosahu a nebola iná možnosť, táto zásada by bola dodržaná.
5. Spôsobený následok konaním sestry by nesmel byť zjavne závažnejší ako ten, ktorý pacientovi hrozil, čím mala byť dodržaná zásada proporcionality. Podanie adrenalínu i objemovej terapie a možné komplikácie plynúce z ich podania by neprevýšili fatálny následok neliečenej anafylaktickej reakcie.
6. Ten komu nebezpečenstvo hrozilo, nie je povinný ho znášať. V tomto prípade súhlas mohla dať matka.

Sestra musí poznať svoj rozsah kompetencií a nemala by ich prekračovať. Jedinou legislatívne prípustnou situáciou, kedy sestra v rámci svojej praxe môže prekročiť svoje kompetencie, je inštitút krajnej núdze definovaný v Slovenskej republike v trestnom zákone. Každá sestra by už počas svojho štúdia mala byť oboznámená s inštitútom krajnej núdze a možnosťami jeho použitia v praxi. Len ak sú splnené všetky podmienky definujúce krajnú núdzu, je možné považovať prekročenie kompetencií sestrou za postup lege artis.

PhDr. et Bc. Marek Šichman, Fakulta zdravotníctva, Katolícka univerzita v Ružomberku

* Pozn.: V ČR je krajní nouze definována dle § 28 tr. zákoníku: „Čin jinak trestný, kterým někdo odvrací nebezpečí přímo hrozící zájmu chráněnému tímto zákonem, není trestným činem.“ Podmínky krajní nouze dle § 28 tr. zákoníku:

• Odvrací se nebezpečí
• Nebezpečí hrozí přímo, tj. bezprostředně
• Nebezpečí nelze za daných okolností odvrátit jinak
• Způsobený následek nesmí být zřejmě stejně závažný nebo ještě závažnější než ten, který hrozil
• Ten, komu nebezpečí hrozí, nemá povinnost je snášet – pozn. red.

Literatúra

1. Resuscitation Council (UK). Emergency treatment of anaphylactic reactions. [online]. 2013 [cit. 2013-11-04]. p. 1–50. Dostupné na: http://www.resus.org.uk/pages/reaction.pdf

2. Simons FE, Ardusso LR, Bilò MB et al. 2012 Update: World Allergy Organization Guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012;12(4):389–399

3. Simons FER. Anaphylaxis in infants: Can recognition and management be improved? Current Allergy & Clinical Immunology. 2009;22(2):67–69

4. Pokorný J a kol. Lékařská první pomoc. 2. vyd. Praha: Galén, 2010. 474 s. ISBN 9788072623228

5. Rosen P et al. Rosens emergency medicine: concepts and clinical practice. 7th edition. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2010. 2731 s. ISBN 13-978-0-323-05472-0

6. Russell WS et al. Evaluating the management of anaphylaxis in US emergency departments: Guidelines vs. Practice. World J Emerg Med. 2013;4(2):98–106

7. Zákon č. 300/2005 Z. z., trestný zákon, v znení neskorších predpisov

8. Nowak R et al. Customizing Anaphylaxis Guidelines for Emergency Medicine. J Emerg Med. 2013;45(2):299–306

Recenzovaly

Mgr. Helena Michálková, Ph.D. – Katedra ošetřovatelství a porodní asistence, Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích
Mgr. Monika Dlouhá, DiS. – Zdravotnická záchranná služba Libereckého kraje, zdravotnický záchranář

• tisk
• předplatit si