Mysleme na výživu chirurgických pacientů včas

S malnutricí se setkáváme u pacientů napříč diagnózami ve všech typech zdravotnických a sociálních zařízení, pacienty v domácí péči nevyjímaje. Ve svém sdělení bychom se zaměřily pouze na dvě velké skupiny, a to na pacienty s idiopatickými střevními záněty (IBD) a pacienty s nádory. S oběma skupinami se setkáváme nejen před operačním zákrokem, ale hlavně potom v následné dispenzární péči.

Přijímání potravy zařadil již Maslow do své pyramidy lidských potřeb. Jde o základní fyziologické potřeby lidského organismu, které mají pro člověka jakožto živý organismus nejvyšší prioritu. Skládají se převážně z dýchání, regulace tělesné teploty, tělesné integrity, potřeby vody, spánku, vylučování a vyměšování, fyzické aktivity a v neposlední řadě také potřeby rozmnožování. Bez těchto potřeb je život velice omezen a organismus jako takový strádá nebo umírá.

U pacientů s problematikou nespecifických střevních zánětů je ve většině případů malnutrice způsobena souborem charakteristických příznaků, jako je nechutenství z důvodu bolestí, nevolností, křečí v dutině břišní, a to nejčastěji ileocekálního přechodu, poruchy digesce – zrychlení střevní pasáže, nepřítomnost HCl, porucha resorpce z důvodu opakovaných střevních zánětů, které provází změna funkčnosti vstřebávacích mechanismů, a porucha intermediálního metabolismu, kdy je špatné vstřebávání vitaminů a stopových prvků (B12, železa atd.). Následkem je únava, nevýkonnost, psychická deprivace, zvracení, průjem, algický syndrom, retence tekutin, úbytek a snížení svalové hmoty a celkové hmotnosti. Zjistíme-li u pacienta snížení původní váhy o 10 % za poslední tři měsíce, je vždy nutná identifikace poruchy výživy.

Úpravu stravovacích návyků rozdělujeme podle fáze onemocnění; u obou fází jsou vhodná probiotika, která pozitivně ovlivňují složení střevní mikroflóry. Dieta v době relativního klidu onemocnění je zcela individuální. I přesto je dobré se vyvarovat tučných pokrmů, příjmu velkého množství vlákniny a omezit syrové a nadýmavé ovoce a zeleninu. Jídla si přidávat postupně, pozvolna a vždy po menších porcích.

Při akutní exacerbaci je základem dieta s omezením vlákniny, celozrnného pečiva, čerstvého ovoce a zeleniny, smažených pokrmů, sycených nápojů, uzených a tučných mas, luštěnin, ořechů, koření a semen, někteří pacienti hůře tolerují i kravské mléko a výrobky z něj. Doporučujeme mořské ryby, drůbeží, telecí a králičí maso, bílé pečivo, piškoty, kompotované ovoce bez slupek, ředěné ovocné džusy, těstoviny, rýži, mladou a uvařenou zeleninu. Důležitým aspektem je dodržování vhodného příjmu tekutin – 2–3 litry, a to s nutností přihlédnout ke ztrátám vody průjmy, které toto onemocnění velmi často provázejí.

Tito pacienti by se měli soustřeďovat do specializovaných center, která se touto problematikou zabývají. V ambulanci je zjišťování všech těchto projevů velice důležité a je neodmyslitelnou součástí vyšetření. Podílí se na něm jak lékař, tak sestra. Pacienti uvádějí, že před jakýmkoliv ambulantním vyšetřením nejedí, mnohdy i celý den, aby mohli cestovat a vyšetření absolvovat. Dojíždějí z větší vzdálenosti a většina z nich autem, kvůli frekvenci jejich stolic (v klidovém stadiu choroby se pohybuje kolem 3–5, ale při zhoršení až 20 stolic denně). Cesta hromadnou dopravou je tudíž nemožná. Sestra zjišťuje aktuální váhu, dietní omezení a všední činnosti, které jsou pacienti schopni zvládnout. Dále jim pomáhá vyplňovat dotazník kvality života, který je součástí vyšetření. Lékař stanovuje BMI, ordinuje provedení laboratorních odběrů a provádí klinické vyšetření. Nezbytná je správná koordinace obou a podrobný rozbor denních návyků a jejich aktuální výkyvy. Polovina pacientů je právě z důvodu základní choroby v částečném nebo plném invalidním důchodu, a to již od velice mladého věku. To také brání jejich společenskému začlenění a tito pacienti ztrácejí nebo vůbec nezískají pracovní návyky. To jen prohlubuje jejich sociální izolaci a závislost na sociálním systému. Prvním krokem u pacientů s IBD onemocněním je vhodná strava s omezením nerozpustné vlákniny. Pokud dochází ke zhoršování stavu výživy, vždy společně s klientem zvažujeme možnosti jejího zlepšení – zpočátku sippingem, pokud nedochází ke zlepšení, následuje zavedení enterální sondy a domácí aplikace enterální výživy. K aplikaci parenterální výživy se uchylujeme až v případě, kdy není možné zajištění enterální výživy a její tolerance ze strany pacienta. Velice důležitá je tedy správná edukace sestrou a zjišťování zpětné vazby od pacientů odborníky. Je dokázáno, že pacienti přijímají jen asi 40–50 % ordinované výživy, a proto je efekt horší.

Pacientům, kteří docházejí na onkologickou léčbu, se doporučuje jíst vícekrát denně malé porce, stravu esteticky upravovat a jíst jen to, na co mají chuť
foto: Profimedia

Další skupinou jsou pacienti s nádorovým onemocněním. Musíme si uvědomit, že vlastní onemocnění a spektrum předoperačních vyšetření vede u většiny z nich ke ztrátě na hmotnosti (kolonoskopie i opakovaně, ERCP, CT, ENDOSONO, PET-CT, to vše je spjato s lačněním, dietním omezením a vyprázdněním). Pacienti uvádějí, podle různých lokalit nádorového postižení, ztrátu v řádech několika kilogramů až desítek kil, ve většině případů v kratším časovém horizontu. Část nemocných má ještě před samotným chirurgickým výkonem neoadjuvantní onkologickou léčbu. To s sebou přináší absenci chuti k jídlu, neustálý pocit na zvracení, průjem nebo zácpu, snížené vylučování slin nebo záněty ústní sliznice a sucho v ústech. Pacientům, kteří docházejí na onkologickou léčbu, se proto doporučuje jíst vícekrát denně malé porce, stravu esteticky upravovat a jíst jen opravdu to, na co mají chuť. Na nauzeu se doporučuje zmrazené ovoce nebo zmrzlina, led a Coca-cola.

Lékař společně se sestrou zjišťují aktuální váhu na kalibrované váze, původní váhu před zjištěným onemocněním, únavu, dietní omezení, ale také pacientovu chuť k jídlu. Dalším faktorem, kvůli němuž dochází k odmítání potravy, je stres, a to již od prvních příznaků nemoci. Většina nemocných vyžaduje urgentní operační zákrok v co nejkratším časovém horizontu. Musíme jim umět podrobně vysvětlit, že nádor nerostl několik dnů, ale většinou měsíců nebo let. Dále se zmiňujeme o tom, že pokud dochází k úbytku váhy, nádor tím bohužel netrpí, což je jejich častý argument. Snažíme se proto stimulovat většinu nemocných ke kvalitnímu předoperačnímu stravování včetně sippingu. Pokud je stanoven termín operace, začínáme s individuálním sippingem. Musíme zjistit, jaké příchutě by pacientovi vyhovovaly, poučit ho o správném popíjení během celého dne, které je spojeno s normálním příjmem stravy. Dieta je pouze individuální. Dále je nutné vysvětlit pacientovi potřebu udržení nebo zlepšení fyzické kondice, ale hlavně její nezhoršení. Zde je nutný individuální přístup a opakované vysvětlování nejen pacientovi, ale i jeho blízkým.

U každého pacienta, kterého přijímáme do naší nemocnice, zjišťujeme BMI a při malnutrici kontaktujeme nutričního terapeuta. Musíme si však uvědomit, že to je již pozdě. Nemáme možnost rychlé nutriční přípravy. Proto se nám osvědčila kvalitní předoperační nutriční příprava v domácím prostředí. Individuálně sledujeme a zaznamenáváme přísun potravy a zpětnou reakci na ni.

V den operace je většina pacientů vertikalizována dle jejich aktuálního stavu a možností. Již dvě hodiny po operaci je jim sestrou aktivně nabízen sipping. U pacientů s nádorem na zažívacím traktu také využíváme enterální výživu, a to do jejich plného nutričního zatížení a perorálního příjmu. Každý pacient je poté individuálně edukován nutričním terapeutem o správné dietě a možnosti dalšího sippingu doma. Pokud je třeba aplikovat enterální výživu i v domácím prostředí, je poučen a seznámen s manipulací s enterální pumpou, setem a je vybaven vším potřebným k domácí aplikaci enterální výživy.

Při každé ambulantní kontrole pak zjišťujeme stav výživy, aktuální váhu a individuálně i laboratorní ukazatele.

Níže uvádíme dvě kazuistiky, na kterých je patrné, jak nutná je správná výživa nejen u onkologických pacientů.

Kazuistika 1

Pacientka B. M., ročník 1978

OA: Morbus Crohn, fistulující forma s mimostřevními projevy, léčena od roku 1999.

V roce 2003 provedena ileocekální resekce s dekonexí píštělí.

Porod sekcí.

NO: od 20. 11. 2013 bolesti břicha – na CT stenóza rektosigmatu s prestenotickou dilatací a mezikličkovým abscesem v malé pánvi. Absces byl zadrénován pod CT. Dále rektovaginální píštěl. 16. 12. 2013 laboratorní výsledky: albumin 29, Fe 2,4.

Váha 45 kg, výška 175 cm, BMI 15.

Svalová hmota výrazně redukována, podkožní tuk spotřebován, svalová síla dobrá, plně chodící, dieta bezezbytková.

Pacientka byla plně informována o nutnosti indikace k chirurgickému výkonu a zavedení enterální výživy. Byla poučena o obsluze enterální pumpy, zavedena byla nazojejunální sonda, pacientka si doma aplikuje Nutrison energy multifibre v dávce zprvu 1000 ml/24 hodin, poté až na dávku 1500 ml/24 hodin.

30. 12. 2013 byla pacientka přijata pro zhoršení celkového stavu, výživa aplikována v dávce 50 ml/hodinu, dávka je vyhovující, přidána parenterální výživa pro hypokalémii, Olimel N8 kontinuálně v dávce 80 ml/hod.

7. 1. 2014 kontrola při propuštění. Doporučena aplikace enterální výživy, kdy pacientka preferuje noční režim 20.00–8.00 v dávce 80 ml/hod a přes den ještě dalších 500 ml. Hodnoty prealbuminu se zlepšily z 0,1 na 0,22 a albumin je 24.

21. 1. 2014 provedena resekce sigmatu, evakuace abscesu, 2× strikturoplastika a vyvedena terminální sigmoideostomie. Za hospitalizace byla i nadále aplikována kombinovaná výživa. Pacientka dimitována 8. pooperační den s nutností aplikace enterální výživy.

17. 2. 2014 váha již 46 kg, plně realimentovaná, s obnovenou chutí k jídlu, laboratorně dochází k úpravě hodnot albuminu, celkové bílkoviny, Fe a vitamínu B12. Na přání pacientky byla vysazena enterální výživa.

31. 3. 2014 váha 47 kg, laboratorně v normě, BMI 15,3.

Kazuistika 2

Pacient H. J., ročník 1957

OA: pozitivita testu na okultní krvácení, váha 100 kg, stabilní bez hubnutí, výška 183 cm, BMI 29,9.

Nutné doplnění CT břicha a endosonografie rekta, poté chemoradioterapie v místě bydliště.

NO: středně diferencovaný adenokarcinom rekta v 7 cm, 3/2014 dokončena neoadjuvantní léčba.

Při přijetí 95 kg, BMI 28,4. Pacient uvádí, že za posledních 14 dní zhubl 5 kg. Plně si uvědomil tíži svého onemocnění a nutnost operace a eventuální stomie. Na onkologii sipping neměl a váha byla stabilní. Je zde vidět, že váhový úbytek byl značný bez reakce na potřebu nutrice. Po operaci byl ihned nasazen sipping. Váhový úbytek naštěstí negativně neovlivnil průběh operace a následnou rekonvalescenci (hojení pooperační rány a jiné komplikace).

Mnoho našich klientů říká, že by sipping rádi používali, ale jejich finanční možnosti jsou omezené. Proto je velkou výhodou mít na každém pracovišti lékaře s nutriční specializací, který má možnost nastavit a předepsat pacientovi vhodnou kombinaci nutričních doplňků ve správný čas. Vždyť i v 21. století umírá ve vyspělých zemích mnoho lidí na podvýživu a i v odborných kruzích převažuje názor, že obézní člověk nemůže být malnutriční.

Stravujme se tedy nejen my, zdravotníci, zdravě a v mezích svých kalorických potřeb, ale pomozme i našim pacientům a klientům najít správnou a plnohodnotnou dietu nebo potravinový doplněk s pomocí firem, které je na našem trhu prodávají.

Mgr. Lucie Kubátová, Markéta Nejedlá, Mgr. Iva Otradovcová, Chirurgická klinika 2. LF UK, Ústřední vojenská nemocnice – vojenská fakultní nemocnice Praha

• tisk
• předplatit si