Nebezpečná akantaméba

Akantaméba je rod měňavkovitých prvoků, který se vyskytuje v čistých vodách, kde se živí bakteriemi. Nejčastější nákaza probíhá přes infikovanou kontaktní čočku nebo pouzdro či z kontaminovaného roztoku. U pacienta se projevuje prudkou bolestí oka a fotofobií, slzením, sníženou zrakovou ostrostí a otokem víček. Toto onemocnění se v našich zeměpisných šířkách vyskytuje naštěstí jen ojediněle. Větším problémem je v oblastech tropických a subtropických. Améby dokáží velice dobře vzdorovat i antibiotikům, takže léčba bývá velmi obtížná a zdlouhavá a její výsledek je často nejistý. Níže prezentujeme kazuistiku pacienta se suspektní akantamébovou infekcí.

Etiologie

Acanthamoeba (z řec. akantha = bodlák, česky akantaméba) je rod měňavkovitých prvoků z říše Amoebozoa. Může se vyskytovat ve vzduchu, půdě, v mořské, pitné, chlorované a dokonce i zmrzlé vodě, kde se živí bakteriemi. Vyskytuje se ve dvou formách – pohyblivých trofozoitech (volně žijící a rozmnožující se vegetativní forma) nebo nepohyblivých cystách (zapouzdřená klidová forma). U člověka může způsobit dvě formy onemocnění – granulomatózní zánět mozku u osob se sníženou imunitou nebo akantamébovou keratitidu (zánět rohovky). (obr. 1)

Akantamébová keratitida je jedním z nejnebezpečnějších onemocnění rohovky. Vzniká po mikrotraumatu epitelu rohovky nejčastěji u osob nosících kontaktní čočky. Nebezpečí spočívá v akantamébou kontaminované vodě. Ke kontaminaci může dojít oplachováním kontaktních čoček a pouzder obyčejnou vodou, skladováním ve vodě z vodovodního řadu, umýváním očí s aplikovanými kontaktními čočkami, vyjímáním kontaktních čoček mokrými prsty, plaváním s kontaktními čočkami bez ochranných brýlí i používáním roztoků bez konzervačních přísad.

Podle španělských mikrobiologů je 85 % všech případů zánětů rohovky, které vyvolává prvok rodu Acanthamoeba, u nositelů kontaktních čoček. Při výzkumu testovali pouzdra uživatelů kontaktních čoček a v 66 % případů prokázali kontaminaci touto měňavkou. Patogenní druhy tohoto prvoka byly objeveny v kontaktních čočkách měsíčních a dvouměsíčních, zatímco u jednodenních nalezeny nebyly. Lékaři testovali antibiotikum ciprofloxacin a dezinfekční prostředek chlorhexidin. Zjistili, že oba prostředky měňavku spolehlivě hubí. (2)

Klinický obraz

Akantaméba vnikne mezi kontaktní čočku a oko. Uživatelé kontaktních čoček jsou náchylnější k mikroskopickému poškození rohovky, kudy může akantaméba proniknout dovnitř oka. Napadené oko zpočátku svědí, zašedne – vzniká povrchová keratitida. Projevuje se silnou bolestivostí, fotofobií, zvýšenou slzivostí, otokem víček a sníženou zrakovou ostrostí. Mezi časnými známkami keratitidy jsou drobné infiltráty v předním stromatu. Epitel rohovky může být intaktní nebo zde nacházíme pseudodendritické formace (nebezpečí záměny s herpetickou infekcí). Charakteristický je centrální prstencový infiltrát (prstencový absces). Může se vytvořit hypopyon, při progresi infekce dochází ke zkalení stromatu, skleritidě a výraznému ztenčení rohovky. Může dojít až k perforaci rohovky. V závažných případech může průběh vést až k slepotě.

Diagnostika

Diagnostika vychází z anamnézy a klinického obrazu. Laboratorně můžeme akantamébu prokázat mikroskopicky a kultivačně. Materiálem pro toto vyšetření je nejlépe kontaktní čočka a roztok pro uchovávání čoček. Užívá se histologického barvení (kalcofluor – afinita k cystám, PAS , Giemsa). Ve sporných případech lze provést rohovkovou biopsii. Kultivace spojivkového vaku je často negativní. Akantamébová keratitida představuje vážný diferenciálnědiagnostický problém. Může imitovat jak infekční, tak neinfekční keratitidy.

Terapie

Terapie je lokální a systémová. Lokálně se podávají aromatické diaminy – propamidin isetionát 0,1% (Brolene) v kapkách a masti v prvních dnech každou hodinu, dále 5krát denně samostatně, nebo lépe v úvodu léčby v kombinaci s aminoglykosidovými antibiotiky (neomycin, polymyxin B) a s lokálními imidazolovými antimykotiky (flukonazol 0,2%, ketokonazol 5%, klotrimazol 1%). Vhodným doplňkem léčby je 0,5–2,5% roztok betadinu. Lokální léčbu dále doplňujeme systémovými imidazoly (flukonazol, itrakonazol). Léčba obvykle trvá až několik měsíců. Léčba často nevede ke zlepšení zrakových funkcí. Velký význam má tedy prevence.

Účinná dezinfekce proti akantamébě, a to jak za stadia trofozoid, tak u cyst, je dezinfekce horkem při 70–80 °C po dobu alespoň 10 minut nebo dezinfekce 3% roztokem peroxidu vodíku. Protože dezinfekce horkem namáhá materiál, ze kterého je kontaktní čočka vyrobena, a může „připéct“ a denaturovat usazeniny, které se pak mohou stát dalším zdrojem imunologických reakcí oka, je dezinfekce peroxidem vodíku vhodnější alternativou. Peroxidové systémy mají i tu výhodu, že napadají a narušují biofilmy tvořící se na povrchu kontaktních čoček a ochranných pouzder. Absolutní zničení cyst je možné pouze velice agresivními dezinfekčními látkami, které jsou však pro oko toxické.

Kazuistika

1. hospitalizace
Muž, 24 let, dobrodruh, cestovatel. Od dětství nosí brýle, od 13 let používá kontaktní čočky (30denní). Hygienické zásady při používání kontaktních čoček dodržuje. V době od 27. 3. 2013 do 8. 4. 2013 cestoval po Jižní Americe.
30. 3. 2013 si všiml zarudnutí pravého oka, bez změny vizu. U prvních příznaků si vyndal kontaktní čočky a uložil je do pouzdra. Od té doby již kontaktní čočky nenasazoval.
31. 3. 2013 šel do lékárny v Kolumbii, kde byl i lékař (ne však oční), který mu předepsal Cortidone gtt. (dexamethason, neomycin, polymyxin B ). Kapal dle instrukcí 3krát denně po 8 hodinách do pravého oka. Oko měl stále zarudlé, stav se neměnil, vizus zůstával stejný.
1. 4. 2013 přijel do Ekvádoru, kde pro přetrvávající potíže navštívil lékaře, který mu předepsal Spersadex gtt. Kapal dle instrukcí à 4 hodiny do pravého oka. Oko v té době bolelo, bylo zarudlé, viděl dobře.
3. 4. 2013 při výstupu na sopku (4000 m n. m.) se obtíže subjektivně zlepšily.
4. 4. 2013 po sestupu ze sopky se stav výrazně zhoršil, oko bylo zarudlé, velká bolestivost a mlhavé vidění, pozoroval výrazný pokles vizu. Večer si všiml „zbělení oka“, v té době viděl již jen obrysy.
5. 4. 2013 navštívil nemocnici, zde mu předepsali Tobradex gtt. à 4 hodiny do obou očí.
6. 4. 2013 navštívil soukromou kliniku, lékařka mu sdělila, že se pravděpodobně jedná o infekci přenesenou z rostliny a je nutná operace, kterou naplánovali až na 8. 4. 2013. Dostal recept na Systane gtt. à 1 hodinu, Vigamox gtt. à 4 hodiny, Atropin gtt., Natamycin gtt. a Miconacin gtt. V lékárně dostal pouze Systane gtt. a V igamox gtt., ostatní léky si měl někde sehnat. Kontaktoval rodiče a ti začali jednat s naší klinikou o převzetí pacienta.
7. 4. 2013 Další doporučené léky nikde nesehnal. Stav se nelepšil, oko bylo zarudlé, s bělavým zákalem rohovky v centru, bolestivé, viděl jen pohyb ruky před okem.

8. 4. 2013 si zařídil dřívější let do České republiky a 9. 4. 2013 byl v odpoledních hodinách přijat na oční kliniku 1. LF UK a ÚVN .
Nález při příjmu: PO: víčka oteklá, červená, bulbus výrazně podrážděn, smíšená injekce, sekrece, rohovka zbělená s erozí v centru, v přední komoře bělavé hmoty, zornice miotická, dále nelze hodnotit. Dle UZ B scan – sklivcový prostor čistý. (obr. 2)
Vizus: pohyb, certa. Nitrooční tlak v normě.

Pacient byl indikován k PPV PO v CA . Medikace: lokálně: Vigamox gtt. à 1 hod. do operace, celkově i.v. Edicin 500 mg do 100 ml FR à 6 hod., Ciprofloxacin 200 mg/100 ml à 12 hod. U pacienta byl zaveden bariérový režim.

Průběh operace: punkce přední komory – výplach. Mechanický odběr hutného exsudátu a hnisavých hmot. Výplach celiárního vaku. Provedena 20 G PPV pod endokamerou. Jednoznačné známky endoftalmitidy, jsou patrná dlouhá vlákna a velmi hustě se vyplavující vločky. V periferii patrné šedavé navalité hmoty, subretinální exsudáty a zánětlivé změny řasnatého tělesa. Odběr na bakteriologii a plísně. Instilace ATB . Pro velkou hypotonii 1 ml SF 6.

Pooperační vizus: pohyb, projekce nejistá.

Terapie adekvátní k suspektní infekci akantamébou.
Medikace: ATB i.v., lokálně Oftaquix gtt. à 1 hod., O- Framykoin ung. à 1 hod., výplach Betadine + Aqua (1:10 roztok) à 1 hod.

Kontaktní čočky s pouzdrem byly odeslány na bakteriologické, mykologické a parazitologické vyšetření.

1. den po operaci (obr. 3) – na přání pacienta bylo svoláno psychologické konzilium.
3. den – do lokální medikace přidán Chlorhexidin 0,02% gtt. à 2 hod.
4. den – kvůli alergické reakci nasazen místo Chlorhexidinu Natacyn gtt. à 2 hod.
7. den – kontrolní výtěr PO, hemokultura na bakterie a plísně, neurologické konzilium.
9. den – změna ATB i.v. na Ciplox 500 mg tbl. po 12 hod.
10. den – vizus PO: projekce ze tří směrů, pohyb. Nejasný vývoj nemoci se odráží na pacientově emočním stavu, psychologické konzilium odmítá.
13. den – ATB p.o. vysazena, lokální terapie beze změny.

Vizus PO: projekce ze tří směrů, pohyb. Pacient se cítí dobře i po psychické stránce. Je propuštěn do domácího léčení. Zůstane v péči ambulantního lékaře naší kliniky.

Výsledky z kultivací, primokultur:
Kontaktní čočky – Stenotrophomonas maltophilia, Klebsiella oxytoca, Pseudomonas aeruginosa Mykologická kultivace negativní, bakteriální nález negativní (sklivec a přední komora PO). Pacient zůstává v ambulantní péči. (obr. 4)

2. hospitalizace:
25. 8. 2013 naplánovaná operace komplikované katarakty v CA . Vizus při příjmu: PO: prsty z ½ metru, certa. NOT: 16 torrů. (obr. 5)

Průběh operace: FAKO – velmi obtížně, luxace jádra do sklivce, konverze do 23 G PPV , odstranění jádra, sítnice leží, zadněkomorová IOL do sulku, sutura rohovky.
Medikace: i.m. Hydrocortison 100 mg 1-0-0, parabulbárně Dexamed + Gentamycin inj. sol., lokálně do PO Oftaquix gtt. 4×d, Voltaren gtt. 3×d.
28. 8. 2013 Vizus PO: 0,05 nat. NOT PO: 3 torr. Pacient je
bez obtíží. Je propuštěn do domácího léčení.

Následná ambulantní péče:
Kontrola 2. 9. 2013 – vizus PO 0,15 nat., NOT 16 torrů. Nález: bulbus klidný, rohovka zašedlá s neovaskularizací, rohovka tenká, nejvíce v horní polovině, IOL centrovaná, rohovkový steh v č. 12, sítnice leží.

Plánovaná extrakce rohovkového stehu na 12. 11. 2013: Vizus PO: 0,2 nat. Nález se nemění. Provedena extrakce rohovkového stehu, sterilní krytí, od následujícího dne Oftaquix gtt. 4×d do PO. (obr. 6)

Pooperační kontrola 14. 11. 2013. Požadováno vyšetření na refrakčním centru a zvážení femto PKP . Rozhodnutí refrakčního centra: vzhledem k jizvám rohovky je kontraindikace femto PKP . Vzhledem k hluboké vaskularizaci doporučeno zvážit aplikaci anti-VEGF a poté DALK.

Závěr

V případě tohoto pacienta se dá mluvit o štěstí, že akantaméba nebyla prokázána. Doba, která uplynula od začátku onemocnění k operaci, byla příliš dlouhá, šance na záchranu oka by byla minimální. Je velmi důležité, aby uživatelé kontaktních čoček důsledně dodržovali zásady jejich používání.

Lucie Zahradníková, Oční klinika 1. LF UK a ÚVN
Milan Zavacký, Oční klinika 1. LF UK a ÚVN

Literatura

1. Kuchynka P a kol. Oční lékařství. Praha: Grada Publishing, 2007. ISBN 978-80-247-1163-8

2. Vidění.cz. Co je to akantaméba a proč je tak nebezpečná? [online]. Vidění.cz, © 2009–2014. [cit. 2014-01-15]. Dostupné z: http://www.videni. cz/nemoci-oci/zanet-infekce/115- akantameba

3. Vitalia.cz. Velkým nepřítelem kontaktních čoček je voda. [online]. Vitalia.cz., © 2009–2014. [cit. 2014-01-14]. Dostupné z: http://www.vitalia.cz/clanky/ velkym-nepritelem-kontaktnichcocek- je-voda/

Použité zkratky

20G PPV – 20 gauge pars plana vitrektomie – stehová vitrektomie, velikost řezů 0,9–1 mm
CA – celková anestezie
DALK – hluboká přední lamelární keratoplastika
FAKO – fakoemulzifikace
Femto PKP – perforující keratoplastika pomocí femtosekundového laseru
IOL – nitrooční čočka
NOT – nitrooční tlak
PO – pravé oko
PPV – pars plana vitrektomie
SF6 – hexafluorid síry – využívá se jako plynná tamponáda oka
UZ B scan – ultrazvukové vyšetření oka (dvourozměrný „řez“ okem)
VEGF – vaskulární endoteliální růstový faktor

 

• tisk
• předplatit si