Newborn Basic and Advanced Life Support

Súhrn: Príspevok sa venuje problematike kardiopulmonálnej resuscitácie novorodencov podľa odporúčaní Európskej resuscitačnej rady z roku 2010. Rozoberáme problematiku diagnostiky náhlej zástavy obehu, základnej, rozšírenej neodkladnej resuscitácie z pohľadu sestry, pôrodnej asistentky. Bližšie analyzujeme kazuistiku bezprostredne porodeného novorodenca so zástavou obehu, ku ktorej došlo pri náhlom pôrode v domácom prostredí. Venujeme sa prekročeniu kompetencií v stave krajnej núdze.
Kľúčové slová: sestra – pôrodná asistentka – prekročenie kompetencií – BLS – ALS novorodencov.

Newborn Basic and Advanced Life Support

Summary: This contribution is dealing with the issue of CPR newborn according to the recommendations of the European Resuscitation Council from the year 2010. We analyze some problems related to diagnostic of cardiac arrest, basic and advanced emergency resuscitation from the perspective of nurses and midwives. For more, we analyze a case report of the birth of a newborn with immediate cardiac arrest occurring at birth at home. We are dealing with overrun competencies in a state of extreme emergency.

Keywords: Nurse – Midwife – Excess over Competencies – Basic Life Support – Advanced Life Support of Newborn.

Kazuistika

29-ročná pacientka v 38. týždni gravidity, treťorodička, termín pôrodu 30. 1. 2013, gravidita bez komplikácií. 8. deň pred termínom pôrodu, v čase okolo 13. hodiny začala pociťovať miernu bolesť v podbrušku, ktorej neprikladala dôležitosť. Okolo 22. hodiny sa objavili kontrakcie, spočiatku nepravidelné, neskôr sa začali pravidelne opakovať v 5-minútových intervaloch. Pohyby dieťaťa cítila, plodová voda jej neodtiekla, nespozorovala žiadne prejavy krvácania z rodidiel. Okolo 22:50 došlo k odtoku plodovej vody, interval kontrakcií sa skrátil a intenzita sa výrazne zvýšila. V čase 22:55 žiadala pacientka prostredníctvo tiesňovej linky záchrannej služby o pomoc: „Odtiekla mi plodová voda, budem rodiť.“ Operátorka vyslala na miesto udalosti najbližšiu voľnú posádku. Predpokladaný čas príchodu posádky na miesto zásahu bol viac ako 30 minút pre veľkú vzdialenosť (45 km) a zlé poveternostné podmienky (tma, husto snežilo). Pacientka medzitým požiadala telefonicky svoju kamarátku, pôrodnú asistentku, o pomoc. Pôrodná asistentka prišla k pacientke v čase 23:00. Z intervencií a výpovede pôrodnej asistentky vyberáme: „29-ročná treťorodička, mala kontrakcie každú minútu, pociťovala tlak na stolicu, plodová voda bola odtečená, v rámci vyšetrenia per vaginam bola hlava plodu v pôrodných cestách, pôrod prebiehal záhlavím. Vzhľadom k začatiu druhej doby pôrodnej pôrodná asistentka asistovala rodičke pri pôrode novorodenca v domácom prostredí, rodička údajne nespolupracovala. V čase 23:20 došlo k spontánnemu pôrodu plodu záhlavím, novorodenec mal okolo hlavy obmotanú pupočnú šnúru, ktorú pôrodná asistentka ihneď uvoľnila. U novorodenec bezprostredne po pôrode bol prítomný gasping, akcia srdca bola orientačne výrazne pod 100/min, prítomná bola akrálna i centrálna cyanóza, hypotonus, bez reakcie na stimuláciu. Celkové Apgarovej skóre po pôrode bolo pôrodnou asistentkou stanovené na 5 bodov. Vzhľadom k stavu pôrodná asistentka zahájila základnú neodkladnú resuscitáciu novorodenca, hlavu dieťaťa uložila do neutrálnej polohy, ramená podložila uterákom, dieťa na úvod predýchala 5 vdychmi. Vzhľadom k pretrvávaniu stavu zahájila KPR pomerom 3:1. Postupne došlo k zlepšeniu stavu novorodenca, cca po 120 sekundách sa objavila nepravidelná spontánna dychová aktivita, akcia srdca stúpla nad cca 90/min. Pôrodná asistentka pokračovala v podpornom umelom dýchaní.“ V čase 23:23 prišla na miesto posádka záchrannej služby, z dokumentácie záchrannej zdravotnej služby: „Čas príchodu 23:23, spontánne porodený donosený novorodenec, leží na zemi, pôrodná asistentka vykonáva podpornú ventiláciu, novorodenec v čase 23:24 dostatočne spontánne ventilujúci, P 130/min, SpO₂ 88 %, postupne dochádza k ústupu centrálnej cyanózy, objavuje sa slabá reakcia na stimuláciu, prítomná flexia, glykémia 9,4 mmol/l, TT 36 °C.“ Posádka záchrannej zdravotnej služby prevzala novorodenca i matku od pôrodnej asistentky, počas transportu novorodencovi podávali pomocou tvárovej masky mix kyslíka so vzduchom, zabezpečili mu teplotný komfort. Matka počas transportu porodila placentu. Matka s dieťaťom bola odovzdaná na gynekologicko-pôrodníckom oddelení, pričom novorodenec pri odovzdávaní spontánne ventiloval bez potreby podávania kyslíka, frekvencia srdca bola 150/min, bol ružový, primerane reagoval na stimuláciu, kričal (Apgarovej skóre 9 bodov), matka bez komplikácií. V súčasnom období je dieťa plne vitálne, bez neurologického deficitu s primeraným psychomotorickým vývinom.

Pôrodná asistentka, ktorá v tom čase pomáhala rodičke, mala ukončené vysokoškolské vzdelanie I. stupňa, 5-ročnú prax na oddelení gynekologicko-pôrodníckej klinike.

Ak bližšie analyzujeme vyššie uvedenú kazuistiku, môžeme konštatovať, že pôrodná asistentka vykonala všetky dostupné intervencie, ktoré boli potrebné v danej chvíli zrealizovať za účelom obnovy obehu novorodenca. Tieto intervencie boli ovplyvnené faktom, že sa jednalo o náhly pôrod v domácnosti bez akéhokoľvek špecifického vybavenia. Z právneho pohľadu môžeme konštatovať, že pôrodná asistentka neprekročila svoje kompetencie a postupovala lege artis.

V prípade potreby môže sestra i pôrodná asistentka pri náhlej zástave obehu novorodenca prekročiť svoje kompetencie za účelom záchrany jeho života. Takéto prekročenie kompetencií je možné len v prípade krajnej núdze, čo je situácia, ktorá je definovaná v rámci Trestného zákona Slovenskej i Českej republiky. Krajná núdza je podľa Trestného zákona č. 300/2005 Z. z. Slovenskej republiky* definovaná: „Čin inak trestný, ktorým niekto odvracia nebezpečenstvo priamo hroziace záujmu chránenému týmto zákonom, nie je trestným činom“. Ak chceme tento inštitút využiť v tomto špecifickom prípade, je potrebné dodržať nasledovné kritériá:

• Cieľom intervencií sestry, pôrodnej asistentky musí byť odvrátenie nebezpečenstva hroziaceho novorodencovi, ktoré v prípade náhlej zástavy obehu predstavuje zhoršenie klinického stavu, ireverzibilné poškodenie mozgu a smrť dieťaťa.
• Nebezpečenstvo musí hroziť záujmu chránenému Trestným zákonom – novorodencovi.
• Nebezpečenstvo musí hroziť novorodencovi priamo.
• Nebezpečenstvo za daných okolností nie je možné odvrátiť inak, čím bude dodržaná zásada subsidiarity. V prípade, ak lekár nie je v dosahu, intervencie v rámci neodkladnej resuscitácie novorodenca sú životne dôležité a nevydržia odklad, čím bude táto zásada dodržaná.
• Spôsobený následok konaním sestry, pôrodnej asistentky nesmie byť zjavne závažnejší ako ten, ktorý novorodencovi hrozil v dôsledku zástavy obehu, čím bude dodržaná zásada proporcionality. Vykonávanie intervencií v rámci BLS a ALS a možné komplikácie hroziace z ich realizácií neprevýšia fatálny následok neliečenej zástavy obehu novorodenca.
• Súhlas s realizáciou intervencií prevyšujúcich kompetencie sestry či pôrodnej asistentky je potrebný, pričom ho musí dať matka dieťaťa.

Po pôrode vyžaduje len malé percento novorodencov neodkladnú resuscitáciu, pričom z tohto množstva len asi 1 % novorodencov vyžaduje rozšírenú neodkladnú resuscitáciu. Správne vybavenie, ovládanie anatómie, fyziológie novorodencov, ich reakcií pri zástave obehu a zručnosti potrebné v rámci realizácie jednotlivých intervencií pri neodkladnej resuscitácii majú zásadný význam na celkový výsledok resuscitácie a outcome novorodenca.

Prechod pôrodnými cestami predstavuje hypoxický zážitok pre plod, pretože počas kontrakcie je obmedzená výmena krvi prostredníctvom placenty. Priemerná kontrakcia trvá cca. 50–75 s. Aj napriek tomu, že väčšina plodov túto prechodnú hypoxiu dostatočne dobre znáša, sú novorodenci, ktorí po pôrode potrebujú v dôsledku hypoxie neodkladnú resuscitáciu. Neodkladná resuscitácia novorodencov po pôrode zahŕňa:

• Osušenie novorodenca a obmedzenie strát tepla.
• Zhodnotenie stavu novorodenca a posúdenie potreby neodkladnej resuscitácie.
• Spriechodnenie dýchacích ciest.
• Prevzdušnenie pľúc novorodenca – kľúčové.
• Umelé dýchanie.
• Kompresie hrudníka.
• Farmakoterapiu (ojedinele).

Ak je plod v maternici alebo pôrodných cestách vystavený nadmernej hypoxii, pokúša sa dýchať. V prípade, ak hypoxická príhoda progreduje, plod stráca vedomie, pričom krátko nato neurónové centrá v predĺženej mieche regulujúce dýchanie prestávajú fungovať a vzniká primárne apnoe. Až do tohto bodu frekvencia srdca zostáva bez zmeny, no v krátkom čase dochádza k jej zníženiu o polovicu. Postupne sa u plodu objavia lapavé dychy, ktoré ak nevedú k rozvinutiu pľúc, postupne vymiznú a plod sa dostáva do terminálneho apnoe. Až do tohto okamžiku bola zachovaná cirkulácia, ale v dôsledku postupu progresie terminálneho apnoe dochádza k výrazným zmenám vnútorného prostredia plodu, čo vedie k znižovaniu srdcovej frekvencie. Srdce nakoniec zlyhá a novorodenec bez adekvátnych intervencií umiera. Z tohto pohľadu je potrebné, aby pri každom pôrode bol prítomný personál trénovaný v podpore vitálnych funkcií novorodenca, nakoľko nie vždy je možné predvídať potrebu popôrodnej resuscitácie.

V rámci resuscitačných postupov Európska resuscitačná rada vydáva v 5-ročných cykloch aktualizáciu odporúčaní pre resuscitáciu novorodencov. Všetky tieto odporúčania musia byť vedecky podložené, ale zároveň musia byť jednoduché a relatívne ľahko realizovateľné. Neodkladnú resuscitáciu novorodencov je možné rozdeliť na základnú neodkladnú resuscitáciu (Basic Life Support) a rozšírenú neodkladnú resuscitáciu (Advanced Life Support). Pre ľahšiu orientáciu sme pre vás pripravili poster „Newborn Basic and Advanced Life Support“ (obr. 1). Poster obsahuje všetky kroky v logickej nadväznosti, ktoré treba realizovať u novorodenca po pôrode s náhlou zástavou obehu a kľúčové zásady, ktoré ovplyvňujú celkový outcome dieťaťa.

Pôrody v domácej starostlivosti predstavujú v súčasnosti pre matku i novorodenca riziko, ktorého úroveň však nie možné vždy so 100% istotou dopredu stanoviť. Toto riziko je možné znížiť, ak takéto pôrody budú realizovať pôrodné asistentky, ktoré budú pravidelne školené v neodkladnej podpore vitálnych funkcií novorodenca. Pri pôrodoch v domácom prostredí je potrebné, aby pôrodná asistentka mala so sebou potrebné vybavenie na realizáciu resuscitácie novorodenca a riešenie komplikácií, ktoré môžu vzniknúť. Matka musí byť vždy dopredu upozornená na možné riziká, ktoré hrozia jej a jej dieťaťu v dôsledku pôrodu v domácnosti. V krajnej núdze pri náhlej zástave obehu novorodenca môže pôrodná asistentka, sestra prekročiť svoje kompetencie v rámci intervencií pri vykonávaní Newborn Life Support, pričom musí dodržať všetky zásady definujúce inštitút krajnej núdze. Tieto intervencie musí sestra i pôrodná asistentka teoreticky i prakticky ovládať, len tak je možné považovať prekročenie kompetencií pri náhlej zástave obehu za postup lege artis. Vzhľadom k daným skúsenostiam je potrebné, aby sestry a pôrodné asistentky už počas svojej prípravy na budúce povolanie boli pripravované aj na možnosť samostatne reagovať pri riešení akútnych stavov v krajnej núdzi. Len tak budú sestry a pôrodné asistentky pripravené adekvátne reagovať v takýchto krízových situáciách.

PhDr. Bc. Marek Šichman, Fakulta zdravotníctva, Katolícka univerzita v Ružomberku

* Pozn.: V ČR je krajní nouze definována dle § 28 tr. zákoníku: „Čin jinak trestný, kterým někdo odvrací nebezpečí přímo hrozící zájmu chráněnému tímto zákonem, není trestným činem.“ Podmínky krajní nouze dle § 28 tr. zákoníku:

• Odvrací se nebezpečí
• Nebezpečí hrozí přímo, tj. bezprostředně
• Nebezpečí nelze za daných okolností odvrátit jinak
• Způsobený následek nesmí být zřejmě stejně závažný nebo ještě závažnější než ten, který hrozil
• Ten, komu nebezpečí hrozí, nemá povinnost je snášet – pozn. red.

 

Literatúra:

1. Richmond S, Wyllie J. Newborn Life Support. In: Nolan JP (ed.). 2010 Resuscitation Guidelines. London: Resuscitation Council (UK), 2010. s. 118–127. ISBN 978-1-903812-21-1. [online]. [cit. 2014-07-04]. Dostupné na: https://www.resus.org.uk/pages/nls.pdf

2. Pokorný J a kol. Lékařská první pomoc. 2. vyd. Praha : Galén, 2010. 474 s. ISBN 9788072623228

3. Česká resuscitační rada. Resuscitace novorozence po porodu [online]. 2014 [cit. 2014-07-04]. Dostupné na: http://www.resuscitace.cz/wp-content/uploads/2011/01/Poster_10_NLS_01_01_CZE_V20110112.pdf

4. Rosen P et al. Rosens emergency medicine: concepts and clinical practice. 7th edition. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2010. 2731 s. ISBN 13-978-0-323-05472-0

5. Richmond S, Wyllie J. 2010 European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 7. Resuscitation of babies at birth. Resuscitation. 2010;81(4):1389–1399

6. Trestný zákon Slovenskej republiky č. 300/2005 Z. z.

Recenzovaly:

Mgr. Eva Klára Novotná, Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského, Praha, chirurgická intenzivní péče
Mgr. Marie Ptašková, Městská nemocnice Opava, p. O, dětská kardiologická amb.

Více o autorovi:

PhDr. Bc. Marek Šichman, Katolícka univerzita v Ružomberku, Fakulta zdravotníctva
2002: ukonč. SZŠ Milana Rastislava Štefánika v Martine – Všeobecná sestra; 2005: ukonč. Bc. štúdium, Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine – odbor Ošetrovateľstvo; 2005–2006: Fakultná nemocnica Martin, Klinika anesteziológie a intenzívnej medicíny, úsek resuscitácie – sestra; 2007–2010: Poskytovateľ záchrannej zdravotnej služby – Rescue Systém s. r. o. Žilina, stanice RZP a RLP – výjazdová sestra; 2007: Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave, špecializačné štúdium – Urgentná zdravotná starostlivosť; 2007–2010: Poskytovateľ záchrannej zdravotnej služby – Rescue Systém s. r. o. Žilina – hlavná sestra/výjazdová sestra; 2008: NCO NZO v Brne, certifikačný kurz Zaistenie dýchacích ciest; od 2010: Poskytovateľ záchrannej zdravotnej služby – Falck Záchranná a. s. Košice, stanice RZP a RLP – záchranár; 2011: ukonč. Bc. štúdium, Univerzita Konštantína filozofa v Nitre, Fakulta sociálnej práce a zdravotníctva – odbor Urgentná zdravotná starostlivosť; 2012: ukonč. Mgr. štúdium, Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, vysokoškolské vzdelanie II. stupňa v odbore Ošetrovateľstvo; 2013: Trnavská univerzita v Trnave, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, rigorózne konanie v odbore Ošetrovateľstvo; od 2013: Katolícka univerzita v Ružomberku, Fakulta zdravotníctva, doktorandské štúdium v odbore Ošetrovateľstvo

 

• tisk
• předplatit si