Špecifické terapeutické prístupy v psychiatrickej ošetrovateľskej praxi

Súhrn: Kvalita ošetrovateľskej starostlivosti o pacientov s duševným ochorením poskytovanej sestrami je založená na profesionálnom prístupe. Ako každá iná profesia, aj profesia psychiatrickej sestry je založená na špecifických vedomostiach, zručnostiach a osobnostných predpokladoch. Významným atribútom pri výkone ošetrovateľskej praxe je požiadavka na emocionálne podmienenú prácu. Od sestier sa očakáva, aby prejavovali a dobre ovládali svoje pozitívne aj negatívne emócie, vykazovali empatiu voči pacientovi a dokázali si udržať s pacientom profesionálny terapeutický vzťah. V príspevku sa venujem predstaveniu jednotlivých špecifických terapeutických prístupov, ktoré môže sestra uplatňovať pri realizovaní ošetrovateľskej praxe pacientom s duševným ochorením.
Kľúčové slová: terapeutické prístupy sestry – terapeutická komunita – podporná psychoterapia.

Specific therapeutic approaches in psychiatric nursing practice

Summary: The quality of nursery care for patients with mental illness provided by nurses is based on a professional approach. Like some other professions, the profession of psychiatric nurse is also based on the specific knowledges skills and personal attributes. An important attribute in the performance of nursery’s practise is a requirement for emotionally conditioned work. Nurses are expected to show empathy towards the patient and they are able to keep professional therapeutic relationship with patient. This article deals with introductions of specific therapeutic interventions which nurse applies in the approach and implementation of nursery’s practise with mentally ill patient.
Keywords: therapeutic approaches of nurse – therapeutic community – supportive psychotherapy.

Terapeutické prístupy, ktoré sa využívajú v psychiatrickom ošetrovateľstve, majú zabrániť upevneniu postihnutia a chronifikácii ochorenia. Neschopnosť vykonávať určité roly života v minulosti dávala dostatok podnetov, ktoré viedli k vylúčeniu duševne chorých zo spoločenského života. Je potrebné využívať možnosti terapeutických postupov, ktoré napomáhajú odstrániť alebo minimalizovať funkčné deficity, ktoré u pacienta vyvolal výskyt duševného ochorenia. Ošetrovanie pacientov s duševnými chorobami je veľmi náročné a vyžaduje od sestier vysoko profesionálny prístup. Kladie pri tom dôraz nielen na biologické, ale aj na psychoterapeutické a socioterapeutické metódy v prístupe k chorým. Úlohou sestier v starostlivosti o pacientov s duševnou poruchou je modifikovať ich správanie pozitívnym spôsobom. K naplneniu týchto predpokladov slúžia terapeutické postupy, ktoré sestry uplatňujú v rámci svojich kompetencií pri poskytovaní psychiatrickej ošetrovateľskej starostlivosti. Využívanie terapeutických možností umožňuje sestrám výrazne ovplyvňovať kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti s hlavným cieľom zefektívnenia terapeutického procesu pre pacientov s duševným ochorením.

Jedným z takýchto prístupov je terapeutická komunita, ktorá môže byť chápaná v širšom a užšom zmysle. V širšom zmysle môžeme terapeutickú komunitu chápať (1) ako systém organizovania terapeutického oddelenia, v ktorom sa všestranne podporuje otvorená komunikácia a v ktorom sa na rozhodovaní podieľajú všetci členovia terapeutického týmu aj pacienti. „Významnou zložkou tejto formy sú schôdzky personálu a pacientov, pri ktorých dochádza k výmene informácií a k prejednaniu problémov vo vzájomných vzťahoch, a schôdzky personálu, v ktorých sa usiluje o pochopenie interpersonálnych procesov v liečebnej jednotke a objasnenie reakcií členov terapeutického týmu voči pacientom a aj voči sebe navzájom“ (op. cit. sub. 1, str. 17).

V užšom zmysle slova je terapeutická komunita vnímaná ako psychoterapeutická metóda, v ktorej sa využívajú modelové situácie na projekciu a korekciu maladaptívnych foriem správania. Komunita na oddelení simuluje prirodzené prostredie pacienta a posilňuje jeho schopnosť riešiť situácie, ktoré sú súčasťou bežného života. Sestra je v častom kontakte s pacientmi, a preto je jej terapeutický vplyv v komunite výrazný. Väčšina pacientov s duševnými ochoreniami má problémy s dôverou a so vzťahmi k druhým ľuďom. Pri uplatňovaní terapeutickej komunity sa správanie a komunikácia personálu prispôsobuje určitému modelu. Podporuje sa sebakontrola, pričom nevyhnutné sú určité limitujúce rámce. Môže sa zdať, že limitujúce rámce nesúvisia s demokratickými princípmi stanovenými v terapeutickej komunite, no štruktúra a rešpekt pred druhými posilňujú skutočnosti, ktoré sú súčasťou aktívneho sociálneho života. (2).

Myšlienky terapeutickej komunity v sebe nesie koncepcia miliuterapie – liečba prostredím. Miliuterapia je dostatočne flexibilná, niektorým pacientom poskytuje bezpečnosť a istotu, iným zase limitujúce rámce a všetkým resocializačné aktivity. Prostredie sa v rámci metaparadigmatickej koncepcie ošetrovateľstva definuje ako vnútorné štruktúry a vonkajšie vplyvy, to znamená vzájomné ovplyvňovanie prostredia a osoby a ich vzájomný vplyv na zdravie. Medzi vplyvy zdravotníckeho prostredia na ošetrovanú osobu zaradzujeme priestorové vybavenie, čistotu, podmienky na zachovanie bezpečného prostredia, organizáciu práce, možnosti kontaktu s podpornými osobami, osobný image zdravotníckych pracovníkov, adekvátnu verbálnu a neverbálnu komunikáciu, intimitu pri liečebných a ošetrovateľských výkonoch (3). Vplyv prostredia z pohľadu poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti pacientom s duševným ochorením sa opiera o princíp, že všetko, čo obklopuje pacienta, je súčasťou terapeutického prostredia. Jeho cieľom je znižovať regresiu a posilňovať u pacienta schopnosť interakcie s druhými. Vytváranie atmosféry, ktorá povzbudzuje optimálne fungovanie, je založené na skupinovej terapii, aktivitách, ktoré podporujú schopnosti jednotlivých pacientov. Veľký význam pri uplatňovaní miliuterapie zohráva ochota sestier uplatňovať techniky terapeutickej komunikácie a vytváranie terapeutického vzťahu. Zavedenie miliuterapie má významný vplyv na psychiatrické ošetrovateľstvo. Rola sestry sa uplatňovaním princípov miliuterapie mení z kustódskej na terapeutickú a rehabilitačnú (4).

Medzi alternatívne ošetrovateľské prístupy, ktoré psychiatrická sestra môže využívať v rámci poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti, patria prístupy, ktoré využívajú možnosti umeleckých smerov. Ich hlavnou úlohou v rámci poskytovanej ošetrovateľskej starostlivosti je poskytnúť pacientovi možnosť uvoľnenia a získania harmonizácie a podporiť usmerňovanie a uvedomovanie prežívania a správania pacienta.

Biblioterapia je terapeutické využitie knihy, písaného textu. Hlavnou myšlienkou pre využitie biblioterapie je usmerniť myšlienky pacienta. Výber knižného titulu má obohacovať komunitu pacientov o informácie, vzbudiť záujem o danú problematiku, pomôcť pacientovi vyjadriť svoje názory a postoje, resp. dopomôcť pacientovi k psychickému uvoľneniu. Čítanie knihy alebo textu, ktoré sú obsahovo zamerané na problém pacienta, napomáha pacientovi reflektovať svoju situáciu, prispieť ku katarzii, pochopeniu, uvoľneniu a následnému prijatiu a vyvarovaniu sa. Prežívanie a prijímanie pocitov, myšlienok a postojov v súvislosti s reflektovaním čítaného textu prispieva k ďalšiemu osobnostnému rozvoju pacienta. Hlavnou náplňou biblioterapie je dosiahnutie zmeny u pacienta v zmysle pohľadu na seba samého a získania nových vedomostí, ktoré mu pomáhajú zvládnuť životné problémy (5). Pre realizáciu biblioterapie môžeme použiť nielen knihu vo forme prózy, ale aj iné literárne prostriedky, ako napr. príručky, poéziu, multimédiá, ale tiež tvorbu pacientov, ich básne, rozprávanie, dramatické scénky aj.

Muzikoterapia je terapeutické využitie hudby. Muzikoterapiu môžeme definovať ako umenie, vedecký odbor alebo interpersonálny proces. Ako interpersonálny proces je spojená s dôvernosťou, empatiou a komunikáciou, ktoré pacient a sestra-terapeut zaujímajú v priebehu muzikoterapie (6). Pacient sa môže muzikoterapie zúčastniť bez toho, aby sa po ňom požadovalo hudobné vzdelanie alebo predchádzajúca hudobná skúsenosť. Hudbu pacient reprodukuje pomocou hudobných nástrojov, tela a hlasu. Medzi spôsoby hry na telo patrí tlieskanie, plieskanie o rôzne časti tela, dupanie, lúskanie, vytváranie zvukov prstami o napnuté líce, vydávanie a napodobňovanie rôznych zvukov perami, jazykom, napr. pískanie, fúkanie, zívanie, mľaskanie. Hlasové techniky zahrnujú reč, kreatívne spievanie a spievanie piesní.

Arteterapia je podľa Americkej arteterapeutickej asociácie (2008) definovaná ako profesia v oblasti duševného zdravia, ktorá využíva tvorivý proces umeleckej tvorby na zlepšenie či pozdvihnutie fyzického, mentálneho a emočného stavu pohody jednotlivcov každého veku (7). Je založená na viere, že tvorivý proces v rámci umeleckého sebavyjadrenia pomáha ľuďom riešiť konflikty a problémy, rozvíjať interpersonálne zručnosti, manažovať správanie, redukovať stres, zvyšovať sebavedomie a sebauvedomenie a dosiahnuť vhľad. Ciele arteterapie u pacientov s duševným ochorením sú zamerané na poskytnutie príležitosti vyjadrenia negatívnych zážitkov, umožnenie korekcie nepríjemných, predčasných, zmätených záverov a udalostí vo vlastnom živote pacienta, ktoré vedú k zmätenému mysleniu a správaniu, poskytuje reálny pohľad na chorobu, ponúka víziu zmien a chápania udalostí aj nádeje na vyliečenie.

Výrazným atribútom pre spoluprácu pacienta pri liečbe je schopnosť sestry uplatňovať pri komunikácii s pacientom terapeutickú komunikáciu, ktorá je základom správneho psychologického prístupu k chorému. Podporná psychoterapia je základná psychoterapia, ktorú by mal ovládať nielen každý psychiater a psychológ, ale aj každý lekár a sestra. Základné rysy podpornej psychoterapie sú naslúchanie, vcítenie, podpora, vedenie, podávanie informácií a vysvetlenie, povzbudzovanie a umožnenie vyjadriť všetky emócie, ktoré pacient prežíva. Táto psychoterapia sa môže realizovať individuálne alebo skupinovo (8). Skupinová psychoterapia sa ako základná terapeutická metóda používa u neurotických, úzkostných porúch, porúch osobnosti, ako podporná metóda sa používa u afektívnych porúch a psychóz. Týmom realizujúcim skupinovú psychoterapiu môže byť terapeutická dvojica alebo terapeut s koterapeutom-sestrou. Vzhľadom k tomu, že každá reakcia terapeuta je v centre pozornosti skupiny, je potrebné, aby sám bol relatívne vyváženým človekom. Na to potrebuje primerané vzdelanie a výcvik. Pre dobré vedenie skupiny potrebuje terapeut vlastnú skúsenosť na sebe, znalosť terapie a supervíziu vlastnej práce. Supervízia je činnosť, pri ktorej prostredníctvom zámerného pozorovania a cielených otázok uvažujeme nad kvalitou pomoci klientovi, pričom zvyšujeme schopnosť reflexie a sebareflexie. Supervízia obsahuje zložku podpory – nadhľadu a zložku kontroly – dohľadu, zaručuje dobrú úroveň odbornosti v oblasti schopností, vedomostí a zručností, ale aj v rovine etickej a hodnotovej. Supervízia je metóda nepretržitého zvyšovania profesionálnej kompetencie. Mala by znižovať subjektívnu záťaž profesionálov v pomáhajúcich profesiách, vyvolanú profesionálnou činnosťou, zvyšovať motiváciu a podporovať úpravu pracovného prostredia (9). Medzi oblasti pôsobenia supervízie v ošetrovateľstve patria spracovanie emócií pri ošetrovaní trpiacich pacientov, podpora empatie – pozitívne pôsobenie vo vzťahu pacient–sestra, podpora vnímania momentálneho pacientovho stavu, správania a prežívania, rozvoj profesionálnych vedomostí a kompetencií, hľadanie nových prístupov a riešení problematických prípadov, problémov v rámci týmu, adaptácia v role sestry a na pracovisku (10).

V rámci psychoedukácie sa pacienti, ale aj rodinní príslušníci majú možnosť oboznámiť s charakterom ochorenia, včasnými príznakmi nástupu zhoršenia zdravotného stavu, možnosťami liečby a rehabilitácie. Cieľom je poskytnúť pacientovi, ale aj rodinným príslušníkom čo najviac zrozumiteľných informácií o povahe ochorenia, dôvodoch liečebných postupov, možnostiach rehabilitácie a resocializácie a preventívnych programoch. Sestry, ktoré majú primárnu zodpovednosť za starostlivosť o pacienta, majú do ošetrovateľských plánov zahrnúť aj psychoedukačné programy (2). Aplikáciou psychoedukácie sa zvyšuje ochota pacientov spolupracovať pri liečbe, nadobúdajú sebaúctu a zmierňujú obranné mechanizmy. Vytvára sa priestor na poskytnutie kvalifikovaného zodpovedania otázok a problémov vznikajúcich pri výskyte duševného ochorenia. Rodinná psychoedukácia je zameraná na celú rodinu a blízke osoby pacienta. Je významnou súčasťou terapeutického plánu hlavne u psychických ochorení s epizodickým a dlhodobým priebehom ochorenia. Pri dobrej spolupráci s pacientom a jeho rodinou možno priaznivo ovplyvniť priebeh a prognózu ochorenia. Je možné dosiahnuť lepšiu spoluprácu pacienta pri užívaní liekov, absolvovaní pravidelných kontrol u psychiatra, aktívnejší prístup pri využívaní resocializačných a rehabilitačných aktivít. Čaplová, Fleischer (1997) uvádzajú, že zlepšenie prístupu rodiny k pacientovi v niektorých prípadoch duševného ochorenia môže znížiť výskyt relapsov a tým aj potrebu hospitalizácie (11).

Relaxačné techniky sú vhodnou ošetrovateľskou intervenciou na zmiernenie napätia, elimináciu stresu, ale aj navodenie príjemného uvoľnenia vedúceho k spánku. Relaxáciou sa pôvodne vo fyziológii označovalo iba uvoľnenie svalových vláken ako opak ich napätia.

Progresívna relaxácia využíva svalovú reakciu ako prostriedok na redukciu stresu a napätia. Používa striedanie napätia a uvoľnenia svalových skupín, uvedomovanie si pocitov, ktoré napätie a uvoľnenie sprevádzajú. Ak sa pacient naučí rozpoznávať napätie, môže používať progresívnu relaxáciu na vytvorenie menej stresujúceho vnútorného prostredia (2). Techniky psychofyzického uvoľňovania predstavujú autoregulačné prostriedky, pomocou ktorých sa môže pacient naučiť lepšie regulovať svoje duševné stavy, koncentrovanejšie oddychovať.

Autogénny tréning je systematické nacvičovanie zamerané na rozvoj schopnosti navodiť si pomocou sústredenia pozornosti na určité formulky stav príjemného, hlbokého pokoja a uvoľnenia, ktorý má zotavujúci účinok na duševný aj telesný stav. Autogénny tréning pacient cvičí v sede, alebo v ľahu, celé telo, všetky svaly má pritom uvoľnené, zatvorené oči, zostane pasívny a nehybný, dýchanie necháva voľne plynúť (12). Na osvojenie autogénneho tréningu je potrebné vedenie a sprevádzanie sestrou-terapeutom, ktorá je dokonale oboznámená s touto metódou.

Relaxačné využitie hudby je možné realizovať individuálne alebo skupinovo. Týmto prístupom využívame hudbu na ovplyvnenie psychických, somatických a iných psychofyziologických porúch. Skupinová receptívna muzikoterapia je vhodným prostriedkom na relaxáciu, vyvolanie pozitívnych spomienok, zníženie úzkosti a strachu z izolácie. Relaxačná hudba by mala mať pomalšie tempo, nemala by obsahovať výraznejšie dynamické zmeny. Pre hudobnú relaxáciu sú najvhodnejšie skladby monotematického charakteru, ktoré napomáhajú navádzať myšlienkovú koncentráciu klienta (13).

Záver

Psychiatrické ošetrovateľstvo sa zakladá na intervenciách, ktorými sestra napomáha pacientovi uplatňovať zdravé vzorce správania, riešiť jeho ťažkosti a problémové správanie. Pridelenie autonómnych kompetencií psychiatrickým sestrám so sebou prináša prevzatie zodpovednosti za vykonávanie týchto kompetencií s pacientom, poprípade aj s jeho rodinou. Sestra sa pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti pacientovi s duševným ochorením opiera o poznatky z psychiatrie, psychológie, sociológie a v neposlednom rade o výsledky výskumov v oblasti duševného zdravia. Všetky tieto skutočnosti potvrdzujú nutnosť vytvárať pre vzdelávanie psychiatrických sestier kvalitné programy, ktoré pripravia sestru pre poskytovanie flexibilnej, odbornej a zodpovednej ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta s duševným ochorením nielen po odbornej, ale aj osobnostnej stránke. Orientácia a odborná pripravenosť sestry v alternatívnych terapeutických prístupoch výrazne ovplyvňuje kvalitu poskytovanej starostlivosti, pretože pre poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti je charakteristické, že je založená na priamej interakcii sestry s pacientom.

PhDr. Tatiana Hrindová, Psychiatrická nemocnica Michalovce, n. o.,
doc. PhDr. Darina Wiczmandyová, PhD., mim. prof., Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava

Literatúra:

1. Kalina K. Terapeutická komunita. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2008, 400 s. ISBN 978-80-247-2449-2

2. Janosiková EH, Daviesová JL. Psychiatrická ošetrovateľská starostlivosť. 1. vyd. Martin: Osveta, 1999, 551 s. ISBN 80-8063-017-8

3. Farkašová D a kol. Ošetrovateľstvo – teória. 1. vyd. Martin: Osveta, 2005, 214 s. ISBN 80-8063-182-4

4. Baloghová J, Hrindová T. Vplyv prostredia na psychiatrického pacienta. Sestra. 2010;11(3–4):38–39. ISSN 1335-9444

5. Kuszewski T. Biblioterapie – léčba četbou. Čtenář – měsíčník pro knihovny. [online]. Dostupné na: http://ctenar.svkkl.cz/clanky/2008-roc-60/0708-2008/tema-biblioterapie-lecba-cetbou-43-196.htm. ISSN 1805-4064

6. Kantor J, Lipský M, Weber J a kol. Základy muzikoterapie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2009, 293 s. ISBN 978-80-247-2846-9

7. Grohol M. Arteterapia v psychiatrii. Atestačná práca. Lundbeck.147 s. ISBN 978-80-89434-00-8

8. Praško J, Bulíková B, Sigmundová Z. Depresivní porucha a jak ji překonat. 1. vyd. Praha: Galén, 2009, 91 s. ISBN 978-80-7262-656-4

9. Coleman M. Supervision and Clinical Social Worker. Clinical Social Work. 2003;3:90–102. ISSN 0091-1674

10. Ibosová H. Podpora pri výkone pomáhajúcej profesie. Sestra. 2013;12(11–12):24–25. ISSN 1335-9444

11. Magurová D, Majerníková Ľ. Edukácia a edukačný proces v ošetrovateľstve. Martin: Osveta, 2009, 155 s. ISBN 978-80-8063-326-4

12. Hašto J. Autogénny tréning. 2. vyd. Trenčín: Vydavateľstvo F, 2006, 48 s. ISBN 80-88952-40-9

13. Amtmannová E, Jarosová E, Kardos T. Aplikovaná muzikoterapia [online]. 2007. Dostupné na: http://wp.prolp.sk/wp-content/uploads/2008/02/aplikovana_mt.pdf. ISBN 978-80-969813-7-3

Recenzovali:

Mgr. Tomáš Petr, Ph.D. – psychiatrické oddělení, ÚVN Praha
MUDr. Kateřina Jandečková – Psychiatrická nemocnice Bohnice

Více o autorce:

PhDr.Tatiana Hrindová, Psychiatrická nemocnica Michalovce, n. o., Michalovce
1985: ukonč. SZŠ Michalovce – odbor Všeobecná sestra; 1993: ukonč. VOV – Psychiatrická sestra, Diplomovaná psychiatrická sestra; 2002: ukonč. Mgr. štúdium Ošetrovateľstvo – Trnavská univerzita v Trnave, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, Trnava; 2006: ukonč. špecializačné štúdium Zdravotnícky manažment a financovanie – SZU Bratislava; 2007: ukonč. rigorózne konanie, Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety v Bratislave; 1985–1988: OÚNZ Michalovce – sestra pri lôžku Interné odd.; 1988–1990: OÚNZ Prešov – sestra v detských jasliach; 1991–2002: Psychiatrická nemocnica Michalovce, n. o. – zmenová sestra pri lôžku, psychiatrické odd.; sestra, denný psychiatrický stacionár; sociálna sestra Akútne psychiatrické odd.; 2002–2005: Psychiatrická nemocnica Michalovce, n. o. – vedúca sestra; od 2005: Psychiatrická nemocnica Michalovce, n. o. – námestníčka pre ošetrovateľský úsek

 

• tisk
• předplatit si