Peadiatric Basic and Advanced Life Support

Súhrn: Príspevok sa venuje problematike kardiopulmonálnej resuscitácie detí podľa odporúčaní Európskej resuscitačnej rady z roku 2010. Rozoberáme problematiku diagnostiky náhlej zástavy obehu, základnej a rozšírenej neodkladnej resuscitácie a elektroterapie z pohľadu sestry. Bližšie analyzujeme kazuistiku 7-ročného dievčatka s náhlou zástavou obehu, ku ktorej došlo na obvodnej ambulancii pre deti a dorast, kde sa v tom čase nenachádzala lekárka. Venujeme sa prekročeniu kompetencií sestrou v stave krajnej núdze.

Kľúčové slová: sestra – prekročenie kompetencií – BLS – ALS detí.

Peadiatric Basic and Advanced Life Support

Summary: This contribution is dealing with the issue of CPR child according to the recommendations of the European Resuscitation Council from the year 2010. We like to analyze some problems related to diagnostic of cardiac arrest, basic and advanced emergency resuscitation and electrotherapy from the perspective of nurses. Further, we analyze a case report of 7-year-old girl with sudden cardiac arrest, which took place at a general outpatient clinic for children and adolescents, where at the time was not located the doctor. We are dealing with overrun competencies by sister in a state of extreme emergency.
Keywords: nurse – excess over competencies – Basic Life Support – Advanced Life Support of children.

Kazuistika

Dieťa, 7-ročné dievča, prišlo dňa 18. 4. 2012 v čase 07:30 v doprovode matky na ambulanciu obvodnej lekárky na vyšetrenie pre deň trvajúcu slabosť a ťažkosti s dýchaním. V tom čase bola na ambulancii prítomná len sestra. V čase 7:44 dieťa náhle v čakárni ambulancie skolabovalo. Zo zdravotnej dokumentácie sestry vyberáme: „7:45 matka žiada o pomoc, dieťa náhle v čakárni skolabovalo, leží na zemi, v bezvedomí, prítomný gasping, pulz na periférii i centrálne neprítomný, kapilárny návrat > 2 s“. Sestra v čase 7:45 zahájila základnú neodkladnú resuscitáciu, pričom matku požiadala o aktiváciu linky tiesňového volania s udaním dôvodu: „7-ročné dievča, zástava obehu, oživujeme“. Operátorka Operačného strediska záchrannej zdravotnej služby v čase 7:46 vyslala na miesto zásahu najbližšiu voľnú posádku, odhadovaný čas príchodu posádky na miesto bol 10 minút. Sestra pokračovala v nepriamej masáži hrudníka, spriechodnila dýchacie cesty, zaviedla ústny airway, predýchavala dieťa ambuvakom s rezervoárom pripojeným na prívod kyslíka v pomere 15:2. Sestra použila defibrilátor s AED režimom, ktorý bol k dispozícii na ambulancii. Po naložení defibrilačných elektród sestra v režime AED vykonala analýzu rytmu dieťaťa s odporučením podať výboj, nakoľko podľa záznamu sa jednalo o komorovú fibriláciu. V čase 7:48 sestra aplikovala dieťaťu výboj o sile 150 J. Výšku výboja sestra manuálne upravila, nakoľko hmotnosť dieťaťa bola cca 37 kg. Následne sestra pokračovala v KPR v spolupráci s matkou dieťaťa. U dieťaťa došlo k návratu spontánnej cirkulácie (ROSC). Z dokumentácie sestry vyberáme: „na EKG prítomný sínusový rytmus, P 110/min, pulz prítomný na periférii i centrálne, objavuje sa spontánna dychová aktivita, TK 80/60, kapilárny návrat < 2 s, dochádza k ústupu akrálnej cyanózy“. V čase 7:51 prichádza na miesto posádka záchrannej zdravotnej služby. Z dokumentácie záchrannej zdravotnej služby: „čas príchodu 7:51, 7-ročné dievča, leží na zemi, GCS 2-4-5, zrenice 3/3, fotoreakcia bilaterálne výbavná, prítomná spontánna dychová aktivita, pulz na periférii i centrálne prítomný, bez známok akrálnej cyanózy, TK 90/50 mm Hg, P 95/min, pravidelný, SpO₂ 94 %, glykémia 7,4 mmol/l, EKG sínusový rytmus“. Posádka záchrannej zdravotnej služby prevzala pacientku od sestry a v stabilizovanom stave ju transportovala v doprovode matky na Kliniku detskej anesteziológie a intenzívnej medicíny. Pri odovzdávaní bola pacientka plne pri vedomí, bez známky neurologického deficitu, hemodynamicky i ventilačne kompenzovaná. Pacientka bola odovzdaná s pracovnými diagnózami stp. úspešnej neodkladnej základnej i rozšírenej resuscitácii na podklade komorovej fibrilácie.

Sestra, ktorá v tom čase pracovala na ambulancii, mala ukončené vysokoškolské vzdelanie II. stupňa, 10-ročnú prax na oddelení anesteziológie a intenzívnej medicíny. Na ambulancii mala k dispozícii kompletné vybavenie protišokovej skrinky, ktorej súčasťou bol adrenalín, Cordarone, kryštaloidy, pomôcky na oxygenoterapiu a defibrilátor s režimom AED.

Ak bližšie analyzujeme postup a intervencie sestry v rámci našej kazuistiky, môžeme konštatovať, že sestra prekročila svoj rozsah kompetencií, no využila inštitút krajnej núdze podľa Trestného zákona. Krajná núdza je definovaná Trestným zákonom č. 300/2005 Z. z. v § 24: „Čin inak trestný, ktorým niekto odvracia nebezpečenstvo priamo hroziace záujmu chránenému týmto zákonom, nie je trestným činom.“ Ak právny výklad krajnej núdze aplikujeme na vyššie uvedenú kazuistiku, sestra postupovala lege artis, pričom boli splnené všetky podmienky krajnej núdze:

• Cieľom intervencií sestry bolo odvrátenie nebezpečenstva hroziaceho pacientke, ktoré v tomto prípade predstavovalo zhoršenie klinického stavu, ireverzibilné poškodenie mozgu až smrť.
• Nebezpečenstvo hrozilo záujmu chránenému Trestným zákonom.
• Nebezpečenstvo hrozilo pacientke priamo.
• Nebezpečenstvo za daných okolností nebolo možné odvrátiť inak, čím bola dodržaná zásada subsidiarity. Keďže lekárka nebola v dosahu, nebolo možné čakať bez adekvátnych intervencií na príchod ZZS a nebola iná možnosť, táto zásada bola dodržaná.
• Následok spôsobený konaním sestry nebol zjavne závažnejší ako ten, ktorý pacientke hrozil, čím bola dodržaná zásada proporcionality. Vykonávanie BLS a ALS a možné komplikácie hroziace pri realizácii týchto intervencií neprevýšili fatálny následok neliečenej zástavy obehu.
• Súhlas s realizáciou intervencií prevyšujúcich kompetencie sestry dala matka.

Zástava obehu u pediatrických pacientov sa vyskytuje u hospitalizovaných detí na jednotkách intenzívnej starostlivosti v 2–6 %, mimo nemocnice sa tento život ohrozujúci stav vyskytuje u 8–20 detí zo 100 000 za rok. Z týchto štatistických údajov je zrejmé, že zástavou obehu sú častejšie ohrozené detí v nemocničnom prostredí. Srdcová zástava u pediatrických pacientov vzniká v dôsledku rôznych patofyziologických procesov. Príčiny zástavy obehu u detí môžeme rozdeliť na asfyktické, ischemické a arytmogénne. Asfyktické príčiny vznikajú v dôsledku akútnej hypoxie alebo hyperkapnie. Ischemické príčiny vedúce k nedostatočnému prekrveniu myokardu vznikajú v dôsledku šoku z hypovolémie, sepsy alebo myokardálnej dysfunkcie. Prednemocnične je najčastejšou príčinou zástavy obehu u detí asfyxia, ischémia, pričom sa vyskytuje aj malígna porucha rytmu v 5–20 % prípadov.

V rámci resuscitačných postupov Európska resuscitačná rada vydáva v 5-ročných cykloch aktualizáciu doporučení pre resuscitáciu detí. V prípade neodkladnej resuscitácie detí sú tieto odporúčania založené na dvoch princípoch:

• Incidencia zástavy obehu u detí je oveľa nižšia ako u dospelých.
• Väčšina detí s náhlou zástavou obehu je ošetrovaná zdravotníckymi pracovníkmi, ktorí nie sú špecialistami v pediatrii a pediatrickom ošetrovateľstve a ich skúsenosti v tejto oblasti sú obmedzené.

Všetky tieto odporúčania musia byť vedecky podložené, ale zároveň musia byť jednoduché a relatívne ľahko realizovateľné. Neodkladnú resuscitáciu pediatrických pacientov je možné rozdeliť na základnú neodkladnú resuscitáciu (Basic Life Support – BLS) a rozšírenú neodkladnú resuscitáciu (Advanced Life Support – ALS). V rámci Basic life support detí sa rada snaží o zjednodušenie postupov a minimalizáciu rozdielov v rámci resuscitácie medzi deťmi a dospelými. Pre ľahšiu orientáciu sme pre vás pripravili poster „Paediatric Basic and Advanced Life Support“. Poster obsahuje všetky kroky v logickej nadväznosti, ktoré treba realizovať u pediatrického pacienta s náhlou zástavou obehu, a kľúčové zásady, ktoré ovplyvňujú celkový outcame pacienta.

Záver

Pri náhlej zástave obehu dieťaťa môže sestra prekročiť svoje kompetencie pri vykonávaní Paediatric Advanced Life Support za podmienky, že sú splnené všetky atribúty inštitútu krajnej núdze podľa výkladu Trestného zákona. Tieto intervencie sestra musí teoreticky i prakticky ovládať, len tak je možné považovať prekročenie kompetencií pri náhlej zástave obehu za postup lege artis. Vzhľadom k daným skúsenostiam je potrebné, aby sestry už počas svojej prípravy na budúce povolanie boli pripravované aj na možnosť samostatne reagovať pri riešení akútnych stavov v krajnej núdzi. Len tak budú sestry pripravené adekvátne reagovať v takýchto krízových situáciách.

PhDr. et Bc. Marek Šichman, Fakulta zdravotníctva, Katolícka univerzita v Ružomberku

Literatúra:

1. Biarent D, Bingham E, Eich C et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 6. Paediatric life support. Resuscitation. 2010;81(4):1364–1388

2. Paediatric Advanced Life Support. Resuscitation Council (UK) [online]. 2014 [cit. 2014-07-04]. Dostupné na: https://www.resus.org.uk/pages/pals.pdf

3. Rozšířená neodkladná resuscitace dítěte. Česká resuscitační rada [online]. 2014 [cit. 2014-07-04]. Dostupné na: http://www.resuscitace.cz/wp-content/uploads/2011/01/Poster_10_PALS_01_01_CZE_V20110112.pdf

4. Pokorný J a kol. Lékařská první pomoc. 2. vyd. Praha: Galén, 2010. 474 s. ISBN 9788072623228

5. Zákon č. 300/2005 Z. z., Trestný zákon Slovenskej republiky

6. Základní neodkladná resuscitace dítěte. Česká resuscitační rada [online]. 2014 [cit. 2014-07-04]. Dostupné na: http://www.resuscitace.cz/wp-content/uploads/2011/01/Poster_10_PaedBLS_01_01_CZE_V20110112.pdf

Recenzovaly:

Mgr. Eva Klára Novotná – Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského, Praha
Mgr. Helena Michálková, Ph.D. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích

Více o autorovi:

PhDr. Bc. Marek Šichman, Katolícka univerzita v Ružomberku, Fakulta zdravotníctva
2002: ukonč. SZŠ Milana Rastislava Štefánika v Martine – Všeobecná sestra; 2005–2006: Fakultná nemocnica Martin, Klinika anesteziológie a intenzívnej medicíny, úsek resuscitácie – sestra; 2005: ukonč. Bc. štúdium, Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine – odbor Ošetrovateľstvo; 2007–2010: Poskytovateľ záchrannej zdravotnej služby – Rescue Systém s. r. o. Žilina, stanice RZP a RLP – výjazdová sestra; 2007: Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave, špecializačné štúdium – Urgentná zdravotná starostlivosť; 2007–2010: Poskytovateľ záchrannej zdravotnej služby – Rescue Systém s. r. o. Žilina – hlavná sestra/výjazdová sestra; 2008: NCO NZO v Brne, certifikačný kurz Zaistenie dýchacích ciest; od 2010: Poskytovateľ záchrannej zdravotnej služby – Falck Záchranná a. s. Košice, stanice RZP a RLP – záchranár; 2011: ukonč. Bc. štúdium, Univerzita Konštantína filozofa v Nitre, Fakulta sociálnej práce a zdravotníctva – odbor Urgentná zdravotná starostlivosť; 2012: ukonč. Mgr. štúdium, Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, vysokoškolské vzdelanie II. stupňa v odbore Ošetrovateľstvo; 2013: Trnavská univerzita v Trnave, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, rigorózne konanie v odbore Ošetrovateľstvo; od 2013: Katolícka univerzita v Ružomberku, Fakulta zdravotníctva, doktorandské štúdium v odbore Ošetrovateľstvo

 

• tisk
• předplatit si