Ošetřovatelská péče u pacienta s diagnózou uštknutí jedovatým hadem, chřestýšem skvrnitým

Souhrn: Jedovatí hadi žijí v přírodě na převážné většině povrchu Země. Tvoří asi 10–20 % ze všech druhů hadů. Zaujímají neobyčejné postavení v lidské psychice, s čímž částečně souvisí i možná obliba jejich odchytu a chovu. Jsou i lidé, kteří si opatří hada s jedinou informací, že je velmi až smrtelně nebezpečný. Cílem tohoto článku je přiblížit problematiku hadího uštknutí, seznámit s hadími jedy, jejich rozdělením dle účinku a projevů intoxikace, hadími antiséry, prevencí, první pomocí a léčbou hadího uštknutí. V závěru prezentuji případ a ošetřovatelskou péči o pacienta intoxikovaného jedem chřestýše skvrnitého (Crotalus mitchellii).
Klíčová slova: hadí jedy – antiséra – první pomoc.

Nursing care of a patient with diagnosis of poisonous snakebite by speckled rattlesnake

Summary: Poisonous snakes live in the wild in the vast majority of the Earth. Constitute about 10–20 % of species of snakes. Occupy a unique position in the human psyche, to which perhaps partly relates the popularity of their capture and breed. There are also those, who get the snake with the only information, that the snake is very dangerous to deadly. The aim of this article is to bring the issue of snakebite. Become familiar with snake venoms, their distribution by the effect and symptoms of intoxication, snake antisera, prevention, first aid and treatment of snakebites. In conclusion, I would like to present the case and nursing care of the patient intoxicated by speckled rattlesnake venom (Crotalus mitchellii).
Keywords: snake venoms – antisera – first aid.

Rozšíření jedovatých hadů

Jedovatí hadi žijí v přírodě na převážné většině povrchu Země, a to jak na souši, tak v moři. Přesto jsou místa, kde se nevyskytují. Obecně jsou to buď klimaticky nevhodné chladné oblasti, nebo ostrovy, na které nemohli ve svém vývoji migrovat ani tam nebyli zaneseni člověkem. Mořští hadi nežijí v Atlantském oceánu ani ve Středozemním moři, vyskytují se však v Indickém a Tichém oceánu. Dále se můžeme setkat s chovanými, pro danou oblast tzv. exotickými hady, jimiž uštknuté pacienty vídáme i v České republice.

Hadí jedy

Hadí jed, tvořený a uchovávaný v jedových žlázách, je viskózní tekutina bělavé, žlutavé až temně oranžové barvy podle druhu hada, jeho stáří nebo kondice. Funkcí jedu je usmrcení nebo omámení kořisti, ale i pomoc při jejím trávení. Uštknutí oběti znamená dříve či později její ochromení, znehybnění a smrt. Jedový aparát a toxiny jedu jsou uzpůsobeny typu lovu a kořisti.

Účinnost hadích jedů

Jedovatí hadi tvoří asi 10–20 % ze všech druhů hadů. Neznamená to však, že jsou všichni za všech okolností pro člověka nebezpeční. Někteří nemohou svým obranným kousnutím člověku aplikovat jed, protože jejich čelisti jsou malé nebo mají jedové zuby nevhodně umístěné. Jiní mohou, vzhledem k množství a vlastnostem jedu, způsobit pouze nevolnost nebo mírné příznaky intoxikace. Jen část z nich způsobuje závažnou intoxikaci, jež může mít za následek i smrt. Závažnost hadího uštknutí závisí na toxicitě jedu, typu systémového postižení, množství jedu a rychlosti jeho uvolňování do tkání a systémů, tedy vstupu do podkoží, svaloviny či cévním a lymfatickým systémem k orgánům.

Rozdělení hadích jedů podle systémového účinku a projevů intoxikace

1. Složky jedu s lokálním účinkem

Lokálně působící látky jsou převážně enzymatického charakteru. Způsobují poškození tkání, prokrvácení a nekrózy nebo kompartmentový syndrom v oblasti uštknutí.

2. Složky jedu s neurotoxickou aktivitou

Neurotoxiny způsobují většinou reverzibilní postižení nervosvalového přenosu, což se projevuje progresivní svalovou paralýzou. Příznaky jsou ptóza, oftalmoplegie, rozmazané nebo dvojité vidění, dysartrie, dysfagie, slabost v končetinách. V nejtěžších případech končí paralýzou dýchacích svalů.

3. Složky jedu ovlivňující kardiovaskulární systém

Toxiny snižují nebo naopak zvyšují cévní rezistenci, a tím mění systémový tlak. Negativně působí na srdeční činnost, kontraktilitu a rytmicitu myokardu.

4. Složky jedu ovlivňující cévní stěnu

Toxiny a enzymy porušující funkci a integritu cévní stěny souhrnně označujeme jako hemoraginy. Způsobují poškození endotelu. Výsledkem je porucha cévní integrity projevující se převážně v kapilární oblasti únikem tekutin, iontů a posléze i bílkovin plazmy a krevních elementů mimo krevní řečiště. Klinicky dochází ke vzniku otoků viditelných v podkoží zasažené části. Při vyšší aktivitě nebo množství toxinů dochází i k otoku plicního intersticia a projevům akutního respiračního selhání. Lokálně způsobují hemoragie, petechie až krvácení s projevy na sliznicích, dásních, v okolí vpichů, ale i krvácení do trávicího ústrojí či mozku.

5. Složky jedu ovlivňující hemokoagulaci

Zasahují do většiny dějů v plazmatickém koagulačním systému ve smyslu antikoagulačním i prokoagulačním s nejčastějšími klinickými projevy krvácení a případnými trombotickými následky. Mají vliv na funkci trombocytů i endotelu.

6. Složky jedu s myotoxickou aktivitou

Látky destruující svalové buňky se nazývají myotoxiny. Způsobují poškození svalové tkáně až myonekrózy. Uvolněný myoglobin může způsobit nebo potencovat vznik ledvinného selhání.

7. Složky jedů alergizující

Alergická reakce po uštknutí hadem se projevuje vznikem kožních změn, zarudnutím a kopřivkou, angioneurotickým otokem v oblasti hlavy, bronchospasmem až anafylaktickým šokem.

Antiséra proti hadím jedům

Hadí jedy či jejich komponenty vykazují vyšší či nižší stupeň imunogenity při indukci tvorby protilátek. Těchto vlastností se využívá při produkci antisér proti účinkům hadích jedů.

Principem produkce antiséra je imunizace zvoleného zvířete opakovanými vzestupnými dávkami jedu s následným odběrem a úpravou hyperimunního séra. Komerční produkce se omezuje pouze na séra koňská a ovčí. Imunizace zvířat se provádí surovým jedem, po čase odebrané hyperimunní sérum je dále upravováno a čištěno. Je-li k imunizaci zvířete použit jed jednoho druhu hada, označuje se výsledné sérum jako monovalentní. Polyvalentní antisérum pak vzniká imunizací jedem více hadů, kteří se vyskytují v oblasti, pro kterou je antisérum určeno. K imunizaci se používá zásadně zvířat zdravých. Případná přítomnost infektu přenosného na člověka je eliminována chemickou úpravou séra. Antiséra jsou distribuována ve formě roztoku nebo lyofilizovaná.

Vedlejší účinky antisér

Vedlejší anafylaktické účinky antisér jsou způsobovány přítomností pro člověka cizorodých bílkovin a jiných antigenů v preparátech. Koňská séra vykazují vyšší výskyt anafylaktických reakcí než ovčí. Incidence a závažnost průběhu se značně liší podle druhu antiséra a jeho producenta.

Prevence

Dvě zásadní činnosti, při kterých se člověk setkává s jedovatým hadem a vystavuje se tak možnosti uštknutí, jsou chov hadů a pobyt v terénu s jejich výskytem. Při chovu by si měl člověk uvědomit, že had není nebezpečný pouze jemu, ale i dalším lidem, například pokud had uteče nebo pokud s ním jeho majitel špatně manipuluje. Nedostatečně zajištěný had může být nebezpečný návštěvám, členům rodiny, partnerovi a hlavně dětem. Manipulace s jedovatým hadem je proto vhodné provádět pouze v měřítku nutném pro zdárný chov. Naprosto nepřijatelné jsou pak manipulace za přítomnosti dalších osob a pod vlivem alkoholu, který zvyšuje „odvahu“ a snižuje reaktivitu. V takových situacích dochází poměrně často k uštknutí a intoxikaci.

Nejčastější příčinou uštknutí při chovu jedovatých hadů jsou činnosti v teráriu – jeho čištění, doplňování vody apod. Dalším důvodem bývá krmení mláďat při odmítání potravy. Manipulace s hady za účelem odběru jedu není častým důvodem intoxikace, patrně pro vysoký stupeň profesionality chovatelů.

Během pobytu v přírodě hrozí uštknutí při aktivním styku s hady (např. při jejich odchytu) nebo pasivně, stykem nechtěným.

Preventivní pravidla chování (podle US Department of the Navy):

• Nestrkej ruce a nohy do míst, kam dobře nevidíš.
• Nezdvihej a neotáčej kameny a spadlé dřevo rukama, použij klacku nebo dobře obuté nohy s chráněným kotníkem.
• Neruš hady.
• Nedávej spací pytel poblíž skal, kamenů, odpadků a blízko vchodu do jeskyně.
• Nesedej si, aniž bys předem dobře zkontroloval místo.
• Nesbírej dřevo na oheň po setmění.
• Nepřekračuj padlý kmen, pokud není vidět na druhou stranu. Vystup nejdříve nahoru.
• Nenavštěvuj místa se zvýšeným výskytem hadů bez odpovídajícího oblečení a obutí.
• Neber do rukou čerstvě zabité hady.
• Nescházej z cesty, abys zabil hada. Tisíce lidí jsou kousnuty jedovatými hady, protože se snaží zabít je bez znalosti jejich zvyků a chování.
• A nakonec, nepanikař.

Hadi v našem slova smyslu neslyší, ale citlivě vnímají otřesy. Co může donutit hady k opuštění teritoria, je chůze „těžší nohou“ s přidupáváním, které způsobuje hadem registrované otřesy půdy.

První pomoc laická

Základním pravidlem první pomoci je zachování klidu a racionální chování. Je třeba identifikovat hada nebo alespoň přispět k jeho pozdější identifikaci popisem, zaznamenat čas uštknutí a znehybnit postiženého a zasaženou končetinu. V žádném případě se nedoporučuje rozřezávání, vysávání ústy, vypalování, výplachy oxidačními prostředky, hypermanganem, peroxidem vodíku a jinými, jsou neúčinné a potenciálně nebezpečné. Transport do zdravotnického zařízení se zajistí přivolanou záchrannou službou.

První pomoc zdravotnická

Postiženého je třeba zklidnit. Při bolestech, které mohou být lokálně značné, se aplikují analgetika. Jako prevence alergické reakce na složky hadího jedu a vzniku angioneurotického edému je možné podat parenterálně kortikosteroidy. Místo vkusu se lokálně dezinfikuje. Je-li přítomno postižení základních životních funkcí, jejich zajištění nebo podpora jsou samozřejmou prioritou.

Léčba nemocniční a specifická

Specifickou terapií je míněno podání antiséra proti hadím jedům. Pro možnost vzniku vážných vedlejších účinků musí být jeho podání pečlivě zváženo. Obecně lze říci, že specifická imunoterapie je indikována pouze v případě výskytu známek systémové intoxikace nebo při rozsáhlém a progredujícím nálezu lokálním. Opakované podání antiséra je indikováno při přetrvávání celkových příznaků intoxikace nebo při rekurenci symptomů. Kontraindikací podání je alergie na použité zvířecí sérum, tedy v převážné většině na sérum koňské. Za absolutní kontraindikaci podání koňského séra lze považovat těžkou alergii v anamnéze, a to po podání séra antitetanického nebo antirabiesního. Při alergii na koňské sérum lze, je-li dostupné, podat antisérum ovčí. Alternativou imunoterapie je plazmaferéza.

Ošetřovatelská péče o pacienta intoxikovaného jedem chřestýše skvrnitého (Crotalus mitchellii)

Rod Crotalus, chřestýš, obsahuje přibližně na 30 druhů a řadu poddruhů pravých chřestýšů Crotalus. Praví chřestýši jsou hadi o velikosti od 50 cm do 200 cm i více. Tělo mají robustní, s širokou hlavou a kratším ocasem. Na jeho konci je „chřestidlo“, výstražný orgán utvořený z několika volně spojených článků tvrdé přeměněné kůže. Jeho rozkmitáním vzniká poměrně silný charakteristický zvuk, kterým na sebe had upozorňuje a varuje případné rušitele. Chřestýši bývají zabarveni šedavě, hnědavě, někdy s červeným nádechem, olivově, pískově až žlutavě s různou lineární, kroužkovou či skvrnitou kresbou.

Epidemiologicky jsou nejzávažnějšími hady v Severní Americe. Crotalus mitchellii obývá skalnaté a písečné polopouštní oblasti. Areál jeho výskytu sahá od západu a jihozápadu až po jih USA. Chřestýši jsou jedním z poměrně oblíbených rodů i v domácích chovech.

Jed chřestýšů vykazuje převahu enzymových složek. Jeho účinky lze obecně charakterizovat jako převážně hypotonizující z důvodu vazodilatace a extravazace, hemoragické, s hemokoagulačním ovlivněním, nefrotoxickým účinkem a cytotoxickým působením.

Lokální projevy intoxikace

Po uštknutí bývá prakticky vždy, vzhledem k velikosti zubů, zřetelný vkus či alespoň škrábnutí. U převážné většiny postižených vzniká časně střední až silná bolestivost palčivého charakteru nebo alespoň pocit napětí. Vkus může krvácet. Vzniká bolestivý otok, který se postupně šíří ke spádovým lymfatickým uzlinám nebo i za ně, na trup. Regionální lymfatické uzliny jsou zduřelé. Kůže postižené oblasti je začervenalá, vytvářejí se zde ekchymózy, petechie, postupně i serózní nebo hemoragické puchýře. Poškození kůže a podkoží často končí vznikem nekróz v místě vkusu, ale i v bližším okolí. Při zasažení prstu může dojít k nutnosti amputace jeho části. Závažným lokálním postižením je vznik kompartmentového syndromu s elevací kompartmentového tlaku na hodnoty omezující perfuzi tkáně (30–50 mm Hg).

Celkové projevy intoxikace

Asi čtvrtina kousnutí chřestýši není spojena s vypuštěním jedu a obejde se bez intoxikace. Pokud k intoxikaci došlo, symptomy nebo alespoň laboratorní nález by se měly projevit nejpozději do osmi hodin od uštknutí.

Průběh systémového postižení začíná většinou nevolností a zvracením, pokračovat může vznikem průjmu. Časté jsou parestezie. Dále je intoxikace provázena svalovými záškuby a fascikulacemi, které mohou přejít z lokálních až do generalizovaných, myalgiemi, pocity horka nebo naopak chladu a mrazení s tvorbou studeného potu, žízně, letargie, celkové slabosti a závratěmi. Většina zasažených mívá tachykardii, zrychlené dýchání a lehké zvýšení teploty. V rámci lehčích intoxikací bývá krevní tlak normální. Závažnější intoxikace pokračují hypotenzí.

Kazuistika

55letý pacient byl v odpoledních hodinách kousnut dospělou samicí chřestýše skvrnitého (Crotalus mitchellii) do palce LHK, kde se rozvinul silný edém a bolest. Poranění způsobila neopatrnost při čištění terária. Postupně se přidala nauzea, výrazné opocení. Nemocný byl hospitalizován na JIP chirurgické kliniky nemocnice Sokolov, kde se nález na LHK zhoršil. Byl aplikován tetanický anatoxin, kortikoidy a analgetika. Místo uštknutí bylo sterilně kryto. Po domluvě s ošetřujícím lékařem byl pacient ještě týž den přeložen na pracoviště VFN v Praze k další, specializované terapii.

Fyzikální vyšetření levé horní končetiny

V oblasti thenaru jsou dvě rány velikosti 2 × 2 mm po kousnutí, pronikající do podkoží. Mohutný otok celé končetiny. Periferní prokrvení přítomné, pulzace na arteria radialis hmatná, prokrvení prstů příznivé, čití zachováno, hybnost omezená. Silná bolestivost lokálně i palpačně v místě uštknutí.

Ihned po přijetí nemocného byla z důvodu rozsáhlého progredujícího nálezu aplikována první dávka antiséra Antivenin (Crotalidae) Polyvalenth, Wyeth, USA, v pomalé intravenózní infuzi. Pro riziko vzniku alergické reakce byla před aplikací podána premedikace kortikoidy a antihistaminiky i. v. V důsledku progrese edému a zvýšení kompartmentového tlaku v postižené končetině byla 4. den hospitalizace podána druhá dávka antiséra.

Ošetřovatelské diagnózy

Ošetřovatelská péče byla směřována k uspokojení potřeb pacienta. Pořadí diagnóz bylo stanoveno dle naléhavosti ošetřovatelské péče. I přes stabilizovaný stav byl nemocný ohrožen vznikem mnoha komplikací, proto byla péče zaměřena i na minimalizaci těchto rizik.

- Akutní bolest v důsledku základního onemocnění projevující se bolestivými grimasami.

- Porucha bezpečí a jistoty v důsledku náhlé změny zdravotního stavu projevující se verbalizací nejistoty.

- Riziko nestability vitálních funkcí z důvodu základního onemocnění.

- Porucha kožní integrity v důsledku poranění na LHK v oblasti thenaru.

- Riziko krvácení z důvodu toxického účinku hadího jedu na hemokoagulaci.

- Riziko renálního selhání z důvodu nefrotoxického účinku hadího jedu.

- Riziko vzniku anafylaktického šoku z důvodu podání hadího antiséra.

- Riziko vzniku komplikací z důvodu zavedení invazivních vstupů.

- Porucha spánku v důsledku změny prostředí projevující se nedostatečným spánkem.

- Snížená soběstačnost v oblasti výživy v důsledku postižení LHK a omezené hybnosti projevující se neschopností samostatně se najíst.

- Porucha sebepéče v oblasti hygieny v důsledku upoutání na lůžko a zhoršené hybnosti LHK projevující se sníženou schopností samostatně se umýt.

- Riziko zácpy z důvodu změny prostředí, omezené hybnosti a vedlejšího účinku opioidů.

Závěr a prognóza

Po stabilizaci akutních příznaků intoxikace byl pacient 12. den hospitalizace přeložen na chirurgické oddělení Nemocnice Sokolov. Kožní poškození, buly a povrchní kožní nekrózy potřebují k dostatečné epitelizaci a zhojení delší čas. Nemocný byl upozorněn lékařem, že po delší dobu (i v řádu měsíců) bude v postižené končetině zaznamenávat pocitové nebo lehce bolestivé příznaky. Predispozicí u hemokoagulačních poruch je riziko vzniku tromboembolických komplikací. Na minimalizaci rizika preventivně působí podávání nízkomolekulárního heparinu až do úplné minimalizace hemokoagulačních poruch.

Bc. Monika Todorová, DiS., IV. interní klinika – JIP 1. LF UK a VFN

Seznam použité literatury:

1. Valenta J. Jedovatí hadi. Praha: Galén, 2008. ISBN 978-80-7262-473-7
2. Todorová M. Bakalářská závěrečná práce. Praha: 1. LF UK, 2009
3. Trachtová E. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: IDVPZ, 1999. ISBN 55-863-99

 

Recenzovali:

MUDr. Jiří Valenta, KARIM 1. LF UK a VFN Praha
MUDr. Miroslav Urbánek, IV. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha

Více o autorce:

Bc. Monika Todorová, DiS., IV. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha
1998: ukonč. SZŠ Praha – obor Všeobecná sestra; 2000: ukonč. PSS – obor Diplomovaná sestra pro intenzivní péči; 2009: ukonč. Bc. studium – Ošetřovatelství, 1. LF UK, Praha; od 2013: Mgr. studium – Intenzivní péče, 1. LF UK, Praha; 2000–2010: KARIM, sestra specialistka na resuscitačním oddělení – VFN, Praha; od 2010: IV. interní klinika, sestra specialistka na JIP – VFN, Praha

 

• tisk
• předplatit si