Fotografování chorobopisu pacientem

Poskytovatel zdravotních služeb je povinen vést a uchovávat zdravotnickou dokumentaci. Ta může být vedena v listinné nebo elektronické formě nebo kombinací obou. Zdravotnická dokumentace, včetně jejích samostatných součástí, musí být vedena průkazně, pravdivě, čitelně a musí být průběžně doplňována bez zbytečného odkladu. Každý zápis musí být opatřen datem zápisu, podpisem toho, kdo zápis provedl, a otiskem razítka s jmenovkou nebo čitelným přepisem jeho jména. Opravy zápisů ve zdravotnické dokumentaci se provádějí novým zápisem, který je opatřen datem opravy a autorizací toho, kdo opravu provedl.

Zdravotnická dokumentace je soubor informací, které se vztahují k ošetřovanému pacientovi. Obsahuje tedy velmi citlivé údaje. Proto je ochraně těchto informací věnována odpovídající pozornost a neoprávněné nakládání se zdravotnickou dokumentací je oprávněně postihováno.

Do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi mohou v přítomnosti zaměstnance pověřeného poskytovatelem nahlížet, pořizovat si její výpisy nebo kopie pacient nebo jeho zákonný zástupce, osoby uvedené pacientem nebo jeho zákonným zástupcem a osoby blízké zemřelému pacientovi. Právní předpis stanovuje, že pokud si osoba, která je oprávněná k pořizování výpisu nebo kopie zdravotnické dokumentace, nepořídí výpis nebo kopii vlastními prostředky na místě, pořídí kopii zdravotnické dokumentace poskytovatel. Právní předpis také stanovuje, kdo je oprávněn nahlížet do dokumentace bez souhlasu pacienta, ale v uváděném problému se to těchto osob netýká.

Skutkový stav – záznam o nežádoucí události

Rodina si při dnešní návštěvě vyžádala naší dokumentaci po domluvě s vedoucím lékařem JIP, který svolil jen k nahlédnutí, zda v dokumentaci nebude zápis z ošetření na OUPD, aby rodina zjistila jména lékařů, kteří pacienta vyšetřovali. Při prohlížení si syn vyfotil část dokumentace. Byl upozorněn na to, že v žádném případě nesmí fotit, že si o výpis z dokumentace může zažádat oficiální cestou přes ošetřujícího lékaře, a rodina byla poslána na OUPD pro bližší informace.

Diskuze

Právní předpis stanovuje, že oprávněná osoba si může v přítomnosti zaměstnance poskytovatele zdravotních služeb činit výpisy nebo kopie. Tedy i fotokopie, a to i vlastními prostředky na místě. Problém tedy není v tom, zda si oprávněná osoba může sama udělat fotokopii nebo ne. Problém je, zda ten, kdo tak činí, je osoba oprávněná.

V pořádku bylo, že sestra zpřístupnila zdravotnickou dokumentaci po svolení vedoucího lékaře a že byla stále přítomna, když si rodina prohlížela a fotografovala záznamy v dokumentaci.

Zavádějící je záznam sestry, že lékař „svolil jen k nahlédnutí“. Poskytnout zdravotnickou dokumentaci oprávněné osobě a stanovit omezení, že smí pouze nahlížet, by byl zásah do práv oprávněné osoby, protože ta má právo činit si výpisy a kopie. Poučení, „že si v žádném případě nesmí dokumentaci fotit a že si o výpis z dokumentace musí zažádat oficiálně cestou přes ošetřujícího lékaře“, také nebylo pořádku. Pokud má rodina o dokumentaci požádat „oficiální cestou“, pak je poskytnutí zdravotnické dokumentace, kde jsou citlivé údaje, cestou neoficiální jistě chybné. Souhlas s poskytnutím dokumentace rodině dal vedoucí lékař, který je nepochybně ošetřujícímu lékaři nadřízený. Pokud rodina, jak je v zápisu uvedeno, „chtěla pouze vědět jména ošetřujících na OUPD“, pak bylo správné, že rodina byla na OUPD odeslána. Pak ale bylo zbytečné poskytnout zdravotnickou dokumentaci.

Oprávněná osoba, která může nahlížet do zdravotnické dokumentace, činit si výpisy a kopie, je především sám pacient nebo jeho zákonný zástupce, pak osoba, kterou pacient určil, a u úmrtí to jsou osoby blízké. Právní předpis také stanovuje, které osoby mohou do dokumentace nahlížet bez souhlasu pacienta.

V tomto konkrétním případě mohla do zdravotnické dokumentace nahlížet, ale také si udělat fotokopii osoba, která byla při příjmu pacientem uvedena jako osoba kontaktní, které lze sdělovat skutečnosti týkající se zdravotního stavu. V záznamu není uvedeno, že by syn, který fotokopii udělal, byl kontaktní osoba uvedená v chorobopise, které mohly být sdělovány skutečnosti týkající se zdravotního stavu. Obvykle to bývá manžel nebo manželka.

Identifikace, zda je osoba vydávající se za syna opravdu synem pacienta a je uvedena jako kontaktní osoba, nebyla provedena.

Běžnější postup je ten, že oprávněná osoba požádá poskytovatele zdravotních služeb o fotokopii zdravotnické dokumentace, ve které označí rozhodné části dokumentace, ze kterých kopii požaduje. Poskytovatel zhotoví fotokopie označených částí a předá je žadateli po úhradě nákladů spojených s provedením fotokopií. Žadatel o fotokopii zdravotnické dokumentace musí být předem upozorněn, že bude muset uhradit náklady spojené s fotokopií.

Závěr

Pokud oprávněný rodinný příslušník – syn požádal o zdravotnickou dokumentaci, ta mu byla v přítomnosti sestry – zaměstnance poskytovatele zdravotní péče – podle pokynu vedoucího lékaře poskytnuta a on sám si pořizoval fotokopie, nelze proti jeho postupu vznášet kvalifikované námitky.

Poučení

Při podávání informací je třeba znát a dodržovat předpisy vztahující se k práci, kterou zaměstnanec vykonává, a při poučení pacienta volit správná slova a přesnou terminologii.

JUDr. MUDr. Lubomír Vondráček
Bc. Eva Kučková

 

• tisk
• předplatit si