Práce klinického perfuziologa a kritické situace během mimotělního oběhu

Souhrn: Klinický perfuziolog je součástí kardiochirurgického operačního týmu a jeho hlavní pracovní náplní je zajištění cirkulace okysličené krve v těle pomocí přístroje pro mimotělní oběh. Během výkonu sleduje vnitřní prostředí nemocného a podílí se na léčbě aktuálních problémů spojených s mimotělním oběhem. Sleduje monitorované fyziologické funkce a je schopen je správně interpretovat. Přístroj pro mimotělní oběh není jedinou zdravotnickou technikou, se kterou perfuziolog pracuje. Dle stavu nemocného se do léčby zařazují i krátkodobé a dlouhodobé mechanické podpory selhávajícího oběhu, intraoperační autologní transfuzní technika, která zajišťuje sběr a reinfundaci krve z operačního pole.

Klíčová slova: klinický perfuziolog – mimotělní oběh – operace.

Clinical perfusionists work and critical situations during extracorporeal circulation

Summary: Clinical perfusionist is a member of the cardiac surgical team and his main job is using the devices for extracorporeal circulation in the body circulation of oxygenated blood. The clinical perfusionist is monitoring the internal environment of the patient and participating in the treatment of current problems associated with extracorporeal circulation during operation. He tracks monitored physiological functions and is able to interpret them correctly. Extracorporeal circulation device is not the only medical technology with which perfusionist works. The short-term and long-term mechanical supports of the failing circulation are classified into the treatment according to the patient’s condition, intraoperative autologous transfusion technique that ensures collecting and reinfundation of blood from the surgical field.

Keywords: clinical perfusionist – extracorporeal circulation – operation.

Úvod

Obor klinický perfuziolog je od roku 2004 zařazen do současné profesní struktury zdravotnických pracovníků jako jedna ze specializací. Obsluhu mimotělního oběhu tak provádějí speciálně vyškolení pracovníci s vysokoškolským vzděláním zdravotnických nebo technických oborů.

1. Náplň práce klinického perfuziologa na našem pracovišti:

- řízení mimotělního oběhu při operacích na srdci;

- prověření funkce a bezpečnostních prvků přístroje před jeho použitím, kontrola nastavení optimální okluze čerpadla;

- volba vhodného oxygenátoru krve, velikosti a druhu kanyl pro vypočtený minutový průtok krve dle operačního výkonu a přání chirurga;

- plnění okruhu pro mimotělní oběh náhradními roztoky, krevními deriváty a léčivými přípravky a jeho odvzdušňování;

- kontrola dostatečné antikoagulace krve před mimotělním oběhem a v jeho průběhu;

- zabezpečování řízené hemodiluce, systémové perfuze a výměny krevních plynů;

- řízení tělesné teploty, včetně hluboké hypotermie;

- činnosti související s úpravou vnitřního prostředí pacienta a jeho krevního tlaku;

- obsluha autotransfuzních systémů (cell-saver);

- provádění hemofiltrace při mimotělním oběhu;

- aplikace léčivých přípravků a krevních derivátů do mimotělního oběhu;

- aplikace krevní hyperkalemické kardioplegie do kořene aorty, případně cíleně do koronárních arterií v součinnosti s lékařem operatérem během operačního výkonu;

- technické zabezpečování podpůrné cirkulace při srdečním selhání nebo podpůrného mimotělního oběhu s membránovou oxygenací (ECMO) při selhání srdce a plic;

- obsluha systémů podpory selhávajícího oběhu (například intraaortální balónková kontrapulzace, univentrikulární a biventrikulární mechanické srdeční podpory).

2. Kritické situace při řízení mimotělního oběhu (MO)

Kritická situace při vedení MO může nastat při poruše přístroje nebo selháním lidského faktoru, zejména pak nedostatečnou pozorností perfuziologa. Nastalá situace mívá velmi rychlý průběh – během několika vteřin může dojít k závažnému ohrožení života pacienta.

2.1 Zalomení hadicového systému

Mezi nejzávažnější situace patří například zalomení hadicového systému. Hlavní čerpadlo je s operačním polem spojeno hadicovým systémem v délce 2–3 metrů. K zalomení PVC hadice může dojít kdekoli v celé její délce. Následkem je pokles hladiny krve v rezervoáru venózní (odběrové) linky pod bezpečnou hranici a zavzdušnění systému. Oběh se musí zastavit, perfuziolog systém recirkuluje, dokud se nezbaví vzduchových bublin, aby nedošlo k riziku vzduchové embolie. Při zalomení hadice na arteriální lince dochází k neustálému vzestupu tlaku v systému (čerpadlo stále pumpuje) a může dojít k jejímu roztržení, nejčastěji v místě spoje. Tato situace je velmi dramatická, protože při roztržení hadice tlak v systému několikanásobně převyšuje tlak krevní. Výdej čerpadla je během operace 5–6 l/min. Perfuziolog musí na tuto kritickou situaci velmi rychle zareagovat, aby nedošlo k další masivní krevní ztrátě, systém znovu napojit tak, aby v něm nebyly vzduchové bubliny, a pokračovat ve vedení mimotělního oběhu.

2.2 Trombóza oxygenátoru

Další nežádoucí příhodou může být trombóza oxygenátoru. Příčinou je nejčastěji nedostatečná antikoagulace během vedení MO. Projevuje se nárůstem tlakového gradientu před vstupem linky do oxygenátoru. Oxid uhličitý není optimálně eliminován a v důsledku toho je krev nedostatečně okysličena. Vývoj trombózy trvá několik minut; perfuziolog o této situaci informuje celý operační tým. Řešením je pouze výměna oxygenátoru, při které je na nezbytně dlouhou dobu zastaven oběh. Trombóza oxygenátoru představuje jednu z nejzávažnějších situací, v současné době však patří mezi méně časté až ojedinělé. Moderní oxygenátory, předoperační laboratorní screening koagulačních parametrů (+ krevní obraz) a dostatečná antikoagulace v průběhu mimotělního oběhu nám zaručují nejvyšší míru bezpečnosti.

2.3 Přerušení dodávky elektrického proudu

Ve zdravotnickém zařízení je tento problém řešen záložním zdrojem, dieselovým agregátem nebo UPS (Uninterruptible Power Source) zdrojem nepřerušitelného napájení, který zásobuje elektrickou energií zdravotnickou izolovanou soustavu (velmi důležité obvody), zásuvky označené červenou nebo oranžovou barvou. Do těchto zásuvek patří pouze zdravotnické přístroje, které podporují nebo nahrazují základní životní funkce. Samotný přístroj pro mimotělní oběh je vybaven akumulátorovou baterií a pro případ nouze je při ruce klika na ruční pohon. Ruční klika je první, po čem sáhneme při poruše čerpadla. Přístroj mimotělního oběhu je modulární a při poruše samotného čerpadla tak perfuziolog zajišťuje alternativní chod přístroje a zároveň zajišťuje výměnu čerpadla.

Závěr

Na závěr si dovolím opět připomenout, že za většinu nehod je zodpovědný lidský faktor, nikoli prostředky zdravotní techniky. Bezpečnostním prvkem je standardizace postupů a dokonalá komunikace celého týmu. Vedoucím operačního týmu je operatér – chirurg, který nese plnou zodpovědnost za průběh a výsledek operace. Operatér i perfuziolog musejí být ihned informováni o jakémkoliv problému v průběhu operace, musejí dokonale ovládat operační postupy, předvídat možné komplikace a znát jejich řešení. Nastínila jsem zde pouze pár případů, se kterými se může perfuziolog na sále setkat. Mnoha situacím lze předejít pečlivou kontrolou techniky a znalostí možných komplikací. A tak bychom měli mít na paměti, že:

„1) Může-li se něco pokazit, pokazí se to.

2) Nemůže-li se něco pokazit, pokazí se to také.

3) Když se něco pokazí, tak vždy v ten nejnevhodnější okamžik.

4) Když jde do tuhého, každý se vypaří.“

(Artur Bloch, Murphyho zákony)

Bc. Vladislava Jarošová, jednotka klinické perfuze, Kardiocentrum Nemocnice Na Homolce, Praha

Literatura:

1.Národní soustava povolání www.nsp.cz http://katalog.nsp.cz/karta_p.aspx?id_jp=101507&kod_sm1=12

2. Lonský V. Mimotělní oběh v klinické praxi. Avicenum Grada, ISBN 80-247-0653-9.

Recenzovali:

MUDr. Oldřich Růžička – ZZS SČK, lékař

Bc. Pavel Šíma – Odd. arytmologie, Klinika kardiologie IKEM, Praha, biomedicínský technik

 

• tisk
• předplatit si