Číslo 7 - 8 / 2013
Ztráta objednaných léků
Při jakékoliv lidské činnosti, tedy i při poskytování ošetřovatelské péče, dochází ke vzniku škody. A to jednak ke škodě hmotné, na věcech pacientů, spolupracovníků, ale i na věcech zaměstnavatele, jednak ke škodě nehmotné, k újmě, škodě na zdraví, k zásahu do osobnostních práv pacienta.
Při úvaze a řešení vzniklé škody se vychází z platných obecně závazných i interních přepisů, které problém upravují a které mimo jiné stanovují povinnost předcházet vzniku škody a odpovědnost škůdce.
Obecně závazný předpis stanoví, že „každý je povinen počínat si tak, aby nedocházelo ke škodám na zdraví, na majetku. Každý odpovídá za škodu, kterou způsobil porušením právní povinnosti. Zaměstnanec odpovídá zaměstnavateli za škodu, kterou způsobil porušením povinností, při plnění pracovního úkolu nebo v přímé souvislosti s ním."
Skutkový stav - záznam o nežádoucí události
Dnes 18. 3. 2013 byla objednána lékárna přes PS, v dopoledních hodinách ji sanitář vyzvedl a rozvezl po oddělení, ale na stanici dva léky dodány nebyly. Staniční sestra (já) měla dovolenou, tudíž byl problém s lékárnou řešen až následující den. Ač sanitář podepsal převzetí léků, již si nepamatoval, kam co přesně dovezl. Léky nebyly nalezeny nikde na oddělení. Občas se stává, že jsou léky odeslány jinam, např. na chirurgii. To ale většinou staniční sestra zavolá, že naše léky jsou u nich. Tentokrát se tak nestalo, lékárna léky vydala a na stanici nebyly dodány. Nevím, kde je chyba a jak léky dohledat.
Diskuze
Je nepochybné, že žádanka na léky byla řádně vyplněna a měla všechny potřebné náležitosti, jinak by lékárna léky nepřipravila a nevydala. Na žádance je uvedeno oddělení, které o léky žádá a kam se mají odevzdat. Lékárna postupovala bezchybně. Je běžné, že léky vyzvedne sanitář. Sanitář převzal úkol bez námitek a léky v lékárně řádně převzal, převzetí podepsal. Z toho je zřejmé, že tuto činnost již dělal a postup zná. Přesto však na určené místo převzaté léky nepředal. Je obtížné akceptovat, že druhý den si nepamatoval, kam léky odevzdával.
Staniční sestra uvedla, že občas k záměnám místa předání objednaných léků dochází. To ovšem znamená, že jde více o chybu systémovou než o pochybení jedince. Což je jistě zjištění závažné. Léky se nenašly a vznikla škoda.
Nedostatkem záznamu o vzniklé škodě je fakt, že v záznamu není uvedeno, kterých léků se ztráta týká, není uveden počet balení ani vyčíslena vzniklá škoda.
Více než nadbytečný je závěr záznamu, kde staniční sestra uvádí, že neví, kde je chyba a jak léky dohledat.
Závěr
Ztrátou objednaných léků nepochybně vznikla nemocnici škoda, která jde k tíži stanice, která léky sice řádně objednala, ale nezajistila jejich řádné dodání na určené místo.
K odpovědnosti je volán sanitář, který úkol převzal, nesplnil a vznikla tak škoda. K podání vysvětlení však byla oprávněně volána staniční sestra, aby doložila, že sanitář byl poučen, jak má léky převzít a kam je doručit.
Škoda je předložena komisi pro náhradu škod, která posoudí míru zavinění a výši úhrady.
Poučení
Je vhodné, aby opakované činnosti při poskytování ošetřovatelské péče, a to i běžné, byly namátkově kontrolovány a o provedené kontrole staniční sestra učinila záznam.
JUDr. MUDr. Lubomír Vondráček, Bc. Eva Kučková
Další články v tomto čísle
- Příteli chvátej, SOS…
- Jakou mám šanci na novou práci?
- Jeden den na záchrance: Banální případy střídají akce
- ECMO (extrakorporální membránová oxygenace) v dětském věku
- Aplikace surfaktantu při léčbě aspirace mekonia
- Kazuistika mladého muže po autonehodě
- Využití léčebné hypotermie v přednemocniční neodkladné péči v ČR
- Vplyv sociálneho skóre rodiny na psychomotorický vývin batoliat
- Využití Theory of Caring v porodní asistenci v ČR
- Analogové studie a vliv smyslové a sociální deprivace na pacienty dlouhodobě upoutané na lůžko