Využití léčebné hypotermie v přednemocniční neodkladné péči v ČR

Léčebná hypotermie je v současné době považována za jedinou efektivní metodu, která prokazatelně zlepšuje neurologický stav pacienta po srdeční zástavě a tvoří nedílnou součást poresuscitační péče. Cílem této práce bylo shromáždit dostupné informace o poskytování léčebné hypotermie v přednemocniční neodkladné péči na území ČR. Výzkumná část zjišťuje, zda zdravotnické záchranné služby v ČR využívají metodu léčebné hypotermie u pacientů po resuscitaci.

Úvod

Resuscitace prochází určitým vývojem, který je každých pět let prezentován v nejnovějších doporučeních - tzv. guidelines, vydávaných European Resuscitation Council (ERC). Cílem neodkladné resuscitace je obnovení základních životních funkcí. Avšak pacient po obnovení základních životních funkcí je často z důvodu posthypoxického poškození mozku postižen nějakým stupněm neurologického deficitu. Poskytnutí laické resuscitace výrazně ovlivňuje nejenom přežití pacienta, ale i jeho výsledný neurologický stav. Na laickou a profesionální resuscitaci navazuje po obnově spontánního oběhu kvalitní a adekvátní poresuscitační péče s navozením léčebné hypotermie, jejímž cílem je neurologické deficity minimalizovat a umožnit tak pacientovi vést normální a kvalitní život.

Poresuscitační péče je poskytována na anesteziologicko-resuscitačních klinikách a jednotkách intenzivní péče. Jde o vysoce specifickou péči, která se stejně jako resuscitace, ale i celá medicína postupně vyvíjí. Dosud proběhlo několik výzkumů, které se neúspěšně snažily farmakologickým způsobem zvrátit posthypoxické poškození mozku, ale užití léčebné hypotermie je v současné době jediný účinný způsob, který výrazně omezuje posthypoxické poškození mozku. [1, 3, 8]

Léčebná hypotermie

Hypotermie nastává, pokud teplota tělesného jádra klesne pod 35 °C. Zpočátku se organismus snaží klesající teplotu jádra zastavit svalovým třesem, tachykardií a vazokonstrikcí. Pokud teplota jádra klesne pod 32 °C, začínají se objevovat poruchy srdečního rytmu, nejčastěji fibrilace síní a komorové extrasystoly. Při teplotě jádra pod 30 °C dochází ke změně vědomí až bezvědomí. Jak dochází ke snižování teploty, snižují se i nároky metabolismu na přísun kyslíku a živin. Tohoto jevu se využívá v poresuscitační péči nebo při operacích srdce a mozku. V prvních 48 hodinách po srdeční zástavě hrozí rozvinutí hypertermie, teplota nad 37 °C zvyšuje riziko špatného neurologického výsledku. Proto jakákoliv hypertermie nad 37 °C v prvních 72 hodinách po srdeční zástavě musí být léčena aktivním chlazením nebo podáním antipyretik. V současné době je u pacienta po resuscitaci považováno za postup lege artis okamžité navození léčebné hypotermie ihned po obnově spontánního oběhu. Podle doporučení ERC z roku 2010 se pacient po neodkladné resuscitaci uvádí do hypotermie na dobu 12-24 hodin, a to při teplotě 32-34 °C.

V roce 2005 byla ERC zpracována nová doporučení pro kardiopulmonální resuscitaci a hypotermie tak byla zařazena do ERG guidelines 2005. [3, 5, 7]

Obr. 1 – Přístroj Coolgard
Obr. 2 – Přístroj WarmTouch
Obr. 3 – Přístroj Rhinochill
Obr. 4 – Uskladnění chlazených infuzních roztoků
fota: autoři a www.trendhunter.com

 

 

Metody chlazení

Metody chlazení můžeme rozdělit na zevní a vnitřní. Při zevním ochlazování se jedná o neinvazivní metodu, jejíž použití je jednoduché, levné a nenáročné na materiální vybavení. Ovšem při použití této metody dochází k prodloužení časového intervalu od začátku ochlazování k dosažení cílové teploty. Do těchto metod patří přikládání chladných gelových obkladů, chlazení pomocí přístroje Warmtouch či Rhinochill nebo jen přikládání obyčejných studených zábalů.

Metoda vnitřního ochlazování patří mezi invazivní postupy. Tato metoda vyžaduje kanylaci periferního nebo centrálního žilního řečiště. Určitou nevýhodou vnitřního chlazení je obrácený postup, než je přirozené ochlazování, to znamená, že se nejdříve ochlazuje jádro a až poté periferie. Mezi tyto metody patří především aplikace chladných infuzních roztoků intravenózní cestou, výplachy tělesných dutin, jako je močový měchýř či žaludek, chladnými roztoky nebo využití mimotělního oběhu. V nemocniční neodkladné péči se čím dál častěji využívá systém Coolgard 3000, což je spolehlivá a rychlá metoda endovaskulárního ochlazování, ohřívání a udržování pacienta v léčebné hypotermii. Od zapojení systému lze pacienta zchladit do jedné hodiny. Katetr se zavádí maximálně na 4 dny. Mezi výhody patří jednoduché ovládání přístroje, rychlé snížení tělesné teploty, přístup do centrálního žilního řečiště, přesné vedení a vyvedení pacienta z hypotermie. Nevýhodou systému Coolgard 3000 je vysoká cena sterilní soupravy a nutnost monitorace tělesné teploty dvěma metodami. [2, 4, 5, 6, 7]

Komplikace hypotermie

Jako obranná reakce těla na podchlazení se často objevuje třesavka. Svalový třes je přirozenou reakcí těla na chlad, proto je nutné udržet pacienta v hluboké analgosedaci a předejít tak nežádoucím svalovým kontrakcím a tím zvyšování tělesné teploty.

Působením chladu na tělo vzniká periferní vazokonstrikce. Ta má za následek snížené prokrvení periferie. Mnohem větší problém však nastává, když hypotermie ovlivní funkci srdce a vzniknou arytmie. Nejčastěji vzniká fibrilace síní a při teplotě nižší než 32 °C komorové extrasystoly.

V neposlední řadě léčebná hypotermie snižuje produkci inzulinu a zvyšuje produkci katecholaminů, čímž se zvyšuje glykogenolýza a glukoneogeneze. Jelikož je hypotermií snížen účinek inzulinu, je velice obtížné redukovat hyperglykémii jeho podáním.

Mezi další komplikace patří zpomalené odbourávání některých léků, například Propofolu, či zpomalení peristaltiky. [1, 4]

Hypotermie v přednemocniční neodkladné péči

V současné době probíhá několik studií týkajících se poskytování léčebné hypotermie u pacienta po resuscitaci v přednemocniční neodkladné péči a mnohé zdravotnické záchranné služby tuto péči poskytují. Nevhodnější metodou navození hypotermie v podmínkách přednemocniční neodkladné péče je intravenózní aplikace chladných roztoků a obložení pacienta chladnými gelovými obklady. Tyto prostředky jsou skladovány v malých ledničkách ve vozech zdravotnické záchranné služby. [6, 9]

Cíle práce:

Cíl 1: Shromáždit informace o časné poresuscitační péči a použití léčebné hypotermie u pacientů po resuscitaci do jednoho celku.

Cíl 2: Provést šetření a analýzu používání léčebné hypotermie v přednemocniční neodkladné péči.

Hypotézy:

Hypotéza 1: Předpokládáme, že se metoda léčebné hypotermie u pacientů po resuscitaci v přednemocniční neodkladné péči nepoužívá pouze v Plzeňském kraji.

Hypotéza 2: Předpokládáme, že zdravotnické záchranné služby ochlazují pacienta metodou zevního chlazení, použitím ledových obkladů.

Soubor:

Výzkum byl proveden na všech zdravotnických záchranných službách v České republice. Celkem bylo rozesláno 14 dotazníků na zdravotnické záchranné služby po celé České republice se 100% návratností.

Do výzkumu byly zařazeny tyto zdravotnické záchranné služby: ZZS hlavního města Prahy, ZZS Královéhradeckého kraje, ZZS Kraje Vysočina, ZZS Jihočeského kraje, ZZS Středočeského kraje, ZZS Plzeňského kraje, ZZS Libereckého kraje, ZZS Jihomoravského kraje, ZZS Olomouckého kraje, ZZS Zlínského kraje, ZZS Moravskoslezského kraje, ZZS Ústeckého kraje, ZZS Pardubického kraje a ZZS Karlovarského kraje.

Metodika:

Kvantitativní výzkum byl proveden pomocí dotazníku, který obsahoval jedenáct otázek, z toho šest uzavřených a pět polouzavřených. Výzkumné šetření probíhalo v období prosinec 2011 až únor 2012.

Výsledky:

Všechna data z dotazníků byla vyhodnocena a zpracována do grafů a tabulek. Získaná data z výzkumu potvrdila nebo vyvrátila stanovené hypotézy. První hypotéza, týkající se využití léčebné hypotermie v přednemocniční neodkladné péči, se nepotvrdila. Z výsledků vyplývá, že léčebnou hypotermii v přednemocniční neodkladné péči využívá devět ze čtrnácti dotazovaných krajských zdravotnických záchranných služeb a dvě krajské zdravotnické záchranné služby plánovaly zavést tuto metodu do praxe během roku 2012 nebo roku následujícího (2013). Druhá hypotéza, týkající se ochlazování pacienta v přednemocniční neodkladné péči, se také nepotvrdila. Předpokládali jsme, že nejčastěji se pacienti po kardiopulmonální resuscitaci v přednemocniční neodkladné péči ochlazují pomocí chladných gelových obkladů. Z výsledků šetření ale vyplynulo, že nejčastější metodou ochlazení pacienta v přednemocniční neodkladné péči je aplikace chladných infuzních roztoků.

Z výsledků vyplynulo, že metoda léčebné hypotermie u pacientů po resuscitaci je v přednemocniční neodkladné péči poměrně rozšířená. Z oslovených čtrnácti krajských zdravotnických záchranných služeb využívá metodu léčebné hypotermie u pacientů po resuscitaci devět z nich. Metoda léčebné hypotermie u pacientů po resuscitaci se začala v přednemocniční neodkladné péči využívat od roku 2009. Z výsledků vyplynulo, že nejvyužívanějším způsobem ochlazení pacienta v přednemocniční neodkladné péči je aplikace chladných infuzních roztoků o teplotě 4 °C v dávce 30 ml/kg rychlostí 100 ml/min. Teplota se v přednemocniční neodkladné péči nejčastěji monitoruje pomocí tympanálního teploměru. Jde o velice rychlou metodu, která se blíží centrální tělesné teplotě. Zdravotnické záchranné služby metodu léčebné hypotermie využívají pouze u pacientů po resuscitaci. Podle oslovených zdravotnických záchranných služeb jiné stavy v podmínkách přednemocniční neodkladné péče nemají indikaci pro navození léčebné hypotermie.

Stanovené hypotézy byly vyvráceny z dat zpracovaných do grafů. První hypotéza se nepotvrdila, léčebná hypotermie u pacientů po resuscitaci v přednemocniční neodkladné péči se nepoužívá v pěti krajích České republiky. Druhá hypotéza se také nepotvrdila. Z výsledků vyplynulo, že nejčastějším způsobem ochlazování pacienta po resuscitaci v přednemocniční neodkladné péči je aplikace chladných infuzních roztoků.

Závěr:

Lze říci, že léčebná hypotermie je hojně využívaná metoda u pacientů po kardiopulmonální resuscitaci v přednemocniční neodkladné péči. Avšak indikací k navození léčebné hypotermie není pouze pacient po resuscitaci s obnovou spontánního oběhu, ale tato metoda má indikace také v neurochirurgii nebo kardiochirurgii. Vzhledem ke kladnému a aktivnímu postoji odborníků, kteří se věnují této problematice, věříme, že se metoda léčebné hypotermie rozšíří i do dalších oborů. Problémem však zůstává nedostatek literatury, která by shrnovala informace o používání léčebné hypotermie v přednemocniční neodkladné péči.

Jan Kordík, Zdravotnická záchranná služba Plzeňského kraje, oblast Plzeň-sever
Eva Pfefferová, Katedra záchranářství a technických oborů, Fakulta zdravotnických studií, ZČU v Plzni

Literatura:

1. Adamus M a kol. Základy anesteziologie, intenzivní medicíny a léčby bolesti. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2010, 343 s. ISBN 978-80-244-2425-5

2. COOLGARD 3000, Krátký návod k použití, 2004. Alsius Corporation.

3. Černý V. Léčebná hypotermie v intenzivní péči up to date 2008. [online] In: Česká společnost anesteziologie resuscitace a intenzivní medicíny. Dostupné na: http://www.csarim.cz/Public/csarim/doc/Hypotermie_IP-VZ_2008.pdf [cit. 2012-02-01].

4. Dostál P. Řízená hypotermie v intenzivní péči - praktické provedení. [online]. Dostupné na: http://www.polymed.cz/ cms/pdfs/MEDVision_MUDr _Dostal.pdf [cit. 2012-01-01].

5. Gál R. Hypotermie u Traumatic Brain Injury - up to date 2011. Brno, 2011. Klinika anesteziologie resuscitace a intenzivní medicíny Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno.

6. Klementa B, Klementová O, Adamus M, Uvízl R, Folwarczny P. Mírná terapeutická hypotermie jako významný faktor zlepšení výsledku kardiopulmonální resuscitace. Intervenční a akutní kardiologie, 2010, roč. 9, č. 4. ISSN 1213-807X.

7. Minářová R, Roháčková S. Terapeutická hypotermie po srdeční zástavě - úkoly sestry, s. 124. In: I. česko-slovenský kongres intenzivní medicíny dospělých a dětí. XIV. národní kongres ČSARIM. 1. vyd. Praha:

Galén, 2007. 199 s. ISBN 978-807262-510-9.

8. Nolan JP, Soar J. Poresuscitační péče - počátek nové éry. Current opinion in critical care, české vydání, 2010, roč. 4, č. 2.

ISSN 1802-3819.

9. Škulec R, Truhlář A, Šeblová J, Černý V. Indukce terapeutické mírné hypotermie u nemocných po mimonemocniční náhlé zástavě oběhu v přednemocniční neodkladné péči - výsledky klinické studie PRE-COOL, s. 77. In: Urgentní medicína 2009, XVI. Dostálovy dny, Clarion Congress Hotel Ostrava 6.-7. 10. 2009. 1. vyd. Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, 2009, 128 s. ISBN 97880-7368-668-0.

• tisk
• předplatit si