Kazuistika mladého muže po autonehodě

Muž Z. M., rok narození 1980, se stal dne 2. 11. 2010 jako řidič automobilu účastníkem autonehody. Pacient byl z místa nehody letecky transportován do Nemocnice Chomutov, kde byla provedena diagnostika a léčba.

Dne 3. 11. 2010 byl letecky transportován do ÚVN, kde byl přijat s diagnózou: polytrauma s těžkým kraniocerebrálním poraněním, s difuzním poraněním mozku, s kontuzí mozku frontálně a temporálně, dále s mnohočetnými zlomeninami LHK včetně lopatky a klíčku, frakturou humeru na LDK a frakturou fibuly a kolenního kloubu.

Pacient byl na místě nehody intubován a napojen na umělou plicní ventilaci. Po celou dobu byl v bezvědomí, Ramsay skóre 6 b. Od příjmu byl analgosedován opiáty. Pacient ležel na oddělení ARO celých 21 dní, cílem bylo odpojit pacienta od ventilátoru, vysadit analgosedaci a zjistit stav vědomí a následné poškození mozku.

Dne 24. 11. 2010 byl pacient přeložen na oddělení DIOP – dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče v ÚVN. Při příjmu na DIOP dýchá spontánně na AYRET nebulizátoru a je nutné ho odsávat, není schopen sám odkašlat. Pacient se nachází v perzistujícím vegetativním stavu, kdy s ním není možné navázat kontakt, komunikace s ním není žádná, po psychické stránce je klidný. Pacient s personálem nespolupracuje a na výzvy nevyhoví. Fyziologické funkce jsou v normě, pacient je mírně tachykardický, nejspíše z nového prostředí.

Bolest neudává a nemá žádné nonverbální projevy bolesti. Výživa je zajištěna pomocí PEG, do kterého dostává pacient kontinuálně stravu Nutrison Energy Multi fiber 60 ml/hod s proplachy vody. Příjem per os je prozatím velmi malý, pouze tekutiny, jogurt nebo přesnídávku. V oblasti soběstačnosti vyžaduje kompletní péči ošetřovatelského personálu.

Pacient má ránu po odběru kožního štěpu na pravé straně stehna a na levém předloktí, kde byl štěp přikládán. Jinak je kůže čistá, bez opruzenin, dekubitů či jiných defektů. Již na oddělení ARO byla s rodinou vypracována biografická anamnéza dle konceptu bazální stimulace (dále „BS"). V té jsme pokračovali i nadále na oddělení DIOP.

Plán péče BS při příjmu:

• Vnímání: pacient rozumí, vyhoví výzvě, motorická odpověď s ohledem na postižení.
• Komunikace: verbální.
• Pohyb: rozcvičit již vzniklé spasmy na horních i dolních končetinách.
• Sociální interakce: pravidelná komunikace a styk s rodinou a přáteli.
• Tělesné funkce: dobrá svalová síla, funkce v normě.
• Shrnutí: snaha o vývoj v oblasti funkční a kognitivní.
• Cíl péče: nácvik chůze a soběstačnosti.

 

Pacient byl uložen na dvoulůžkový pokoj s pacientem podobného postižení, zvolili jsme lůžko u okna a snažili jsme se o eliminaci hluku. Možná i proto vedla návaznost a stereotypnost všech pečujících k uzdravení a navrácení pacienta do života.

První změny a zlepšení stavu vědomí byly zaznamenány 29. 11. 2010, kdy pacient otevřel oči. Fixuje pohledem a občas mrkne na souhlas. Jiná další komunikace prozatím nebyla možná. Dne 12. 12. 2010 stisknul pacient poprvé ruku na oslovení a poté ji i povolil. Usmívá se, dělá první pohyby úst, náznak komunikace. Dne 14. 12. 2010 došlo ke zlepšení komunikace - jako odpověď „ANO" kývnul hlavou, snaží se zvedat trup a hlavu. V obličeji se objevují první grimasy nelibosti, ale také úsměv.

Od 16. 12. 2010 dýchá pacient zcela sám, pouze přes umělý nos nasazený na TKS. Dne 4. 1. 2011 byl dekanylován a snažil se verbálně komunikovat. U pacienta se začínají střídat dny, kdy s personálem spolupracuje a snaží se pomoci při hygieně, se dny agrese, nelibosti a nevhodného chování. Pečující personál již velmi dobře zná, pamatuje si obličeje, hlasy a vyžaduje neustálou pozornost a kontakt.

Dne 11. 2. 2011 jsme zaznamenali další zlepšení stavu pacienta, byl mu vyrušen PEG, začal plně přijímat stravu per os. Stravu toleruje dobře, dostává racionální dietu, pouze potřebuje dopomoc při krmení z důvodu již vzniklých kontraktur na obou horních končetinách.

V důsledku těžkého poranění mozku docházelo postupně k rozvoji kontraktur a spasticit na obou horních končetinách, ale i na PDK. S řešením tohoto problému nám pomohl lékař

z neurochirurgie, který se rozhodl pro aplikaci botulotoxinu. Tento moment byl pro pacienta ve fázi léčení velmi zásadní, aby se o několik týdnů později mohl postavit na nohy a znovu zapojit i pohyb horních končetin.

Aplikace botulotoxinu:

Dne 23. 3. 2011 byla provedena první aplikace botulotoxinu pro velké kontraktury gastrosolů, flexorů prstů a zápěstí, flexorů loktu a abduktorů paže. Lék byl aplikován intramuskulárně. Ten den byl pacientovi doporučen klid na lůžku a odpočinek vzhledem k velmi bolestivé aplikaci. Následující dny bylo zapotřebí, aby pacient začal intenzivně aktivně rehabilitovat. Postupně dochází ke zlepšení pohybů dolních končetin, pacient začíná zapojovat v oblasti soběstačnosti ruku pravé i levé horní končetiny.

Další aplikace proběhla ještě jednou v červnu. Fyzioterapeut dochází za pacientem každý den. Na ARO probíhalo cvičení pouze pasivně na lůžku, zpočátku jako prevence dekubitů a kontraktur. Když došlo ke zlepšení vědomí a pacient začínal postupně spolupracovat, začalo se cvičit i aktivně. Ve druhé polovině dubna, přibližně pět a půl měsíce po nehodě, se začíná pacient vertikalizovat. Poprvé si pacient sedl na lůžko se svěšenými dolními končetinami a rozhlížel se kolem sebe po svém okolí. Druhý den se pokusil postavit vedle lůžka, zkoušel se stoj, stabilita a držení těla. Postupem času docházelo ke zlepšování chůze, tento moment pacienta velmi motivoval. Zlepšení hybnosti horních končetin vedlo k tomu, že si pan Z. M. sám ovládal vozík, vždy chtěl pomoci přendat z lůžka do vozíku a poté se odrážel a jezdil po chodbě. Následně se učil chodit v chodítku, při propuštění zvládl několik kroků s držením u madla.

Po celou dobu pobytu na oddělení DIOP za pacientem docházel psycholog. Poprvé byl volán v době prvních příznaků agrese, pouze k promluvení si s pacientem a jeho uklidnění. Později k němu docházel, aby provedl testy kognitivních funkcí. V prvním testu pacient dosáhl pouhých 5 bodů z 30 možných, což odpovídalo těžkému kognitivnímu deficitu. Psycholog s pacientem pravidelně 1-2krát týdně procvičoval pomocí testů kognitivní funkce a docházelo k postupnému zlepšování. Po několika sezeních pacient poznával předměty a uměl je pojmenovat, např. tužka, mobilní telefon. Později začal opakovat jednoduché věty a rozvíjel si dále svoji slovní zásobu a poznávací schopnost.

Dne 13. 6. 2011 pacienta překládáme do rehabilitačního zařízení Kladruby. Pacient oddělení DIOP opouští při vědomí, komunikující, spolupracující, bez významných spasticit či kontraktur, které by ho omezovaly. Potřebuje dopomoc při základních denních činnostech, jako je hygiena, vyprazdňování, příjem stravy a tekutin, při oblékání.

Dnes žije pan Z. M. v bytě s matkou, která nechala byt částečně bezbariérově upravit, aby se v něm mohl lépe pohybovat. Muž dochází do denního stacionáře pro lidi s poraněním mozku a snaží se zařadit do běžného života. Uvědomuje si, že jeho život už nikdy nebude takový jako před autonehodou, ale jeho vůle a úsilí ho dovedlo až sem, kdy může s doprovodem svých blízkých žít v hezkém prostředí a chodit ven se svými přáteli. Tento pacient zvládl neuvěřitelných 222 dní v nemocnici, kdy byl většinu času upoután na lůžko.

Michaela Štolcová, Ústřední vojenská nemocnice v Praze

 

• tisk
• předplatit si