Aplikace surfaktantu při léčbě aspirace mekonia

Kazuistika představuje donošenou holčičku z potermínové gravidity, u které došlo k rozvoji respirační insuficience po aspiraci zkalené plodové vody při spontánním porodu. Stav dítěte vyžadoval transport z regionální porodnice do perinatologického centra, kde byla děvčátku poskytnuta specializovaná péče včetně nekonvenční ventilace a laváže plic surfaktantem.

Aspirace mekonia je relativně vzácně se vyskytující komplikace při porodu, která může i přes maximální dostupnou léčbu skončit smrtí novorozence. Jelikož se jedná o stav se závažnou prognózou postihující zejména děti donošené a přenášené, je v současnosti upřednostňováno aktivní vedení porodu a ukončení těhotenství po 41. gestačním týdnu.

Přítomnost smolky v dolních dýchacích cestách spouští řadu patologických dějů: plicní tkáň reaguje zánětem, degradací surfaktantu a perzistencí plicní arteriální hypertenze. Rozvíjí se respirační selhání provázené hypoxémií. Stav pacienta často vyžaduje umělou plicní ventilaci, aplikaci surfaktantu, aplikaci oxidu dusnatého a v některých případech mohou být splněna indikační kritéria pro mimotělní membránovou oxygenaci. Včasná indikace dítěte k podání exogenního surfaktantu přispívá k prevenci rozvoje kaskády těchto nežádoucích dějů a pomáhá získat ztracenou rovnováhu surfaktantu v organismu.

Kazuistika

Holčička 3300 g, 51 cm, rozená ve 41. týdnu těhotenství v regionální porodnici spontánně záhlavím 11 hodin po odtoku vazké zkalené plodové vody. Dle dostupných údajů probíhala bezprostřední poporodní adaptace bez problémů, Apgar skóre 9-10-9. Ve stáří 15 minut došlo ke zhoršení prokrvení a byly naměřeny nízké hodnoty SpO₂ (77-80 %). Ve stáří 3,5 hodiny byl proveden RTG hrudníku, nález odpovídal obrazu pneumonie. Hodinu poté byly provedeny krevní odběry, v krevních plynech pH 7,28, pCO₂ 7,2. Byla kontaktována převozová služba pro novorozence.

Převozová služba přijela na pracoviště ve stáří dítěte 5,5 hodiny. Holčička byla uložena ve výhřevném lůžku, do kyslíkového stanu bylo aplikováno 15 l O₂/min (!). Byl přítomen grunting, tachypnoe 70/min, SpO₂ 87 %. Byla zajištěna periferní žíla, zjištěna glykémie 1,7 mmol/l (odebraná ve stáří 4,5 h), podán pomalý bolus 10 ml 10% glukózy. V analgosedaci Midazolamem a Calypsolem byla holčička intubována kanylou č. 3,5, byly odsáty dolní dýchací cesty a byla napojena na transportní ventilátor. Byla zahájena sedace Sufentanilem. Před odjezdem z pracoviště byla provedena kontrola glykémie (5,4 mmol/l), neinvazivně změřen krevní tlak (MAP 55 mm Hg) a byly podány tekutiny Plasmalyte 60 ml/45 min (po dobu převozu). Převoz dítěte proběhl bez komplikací, dítě na UPV, FiO₂ 85 % k udržení saturace 87-93 %. Během převozu oběhově stabilní, MAP 49-55 mm Hg.

Ve stáří 7,5 hodiny byla holčička přijata na JIRP pro novorozence, kde bylo pokračováno v umělé plicní ventilaci a byly zajištěny vstupy: CŽK cestou pupeční žíly k podávání parenterální výživy a léků, periferní arteriální katetr pro přesné kontinuální měření krevního tlaku, zároveň umožňující časté krevní odběry. Na vstupním RTG snímku byl obraz těžké pneumopatie charakteru aspirace mekonia. Byla zahájena ATB léčba (Unasyn). Iniciálně byla holčička oběhově stabilní, postupně vyžadovala podporu oběhu katecholaminy (Dopamin). Na UZ srdce nebyly známky významnější plicní hypertenze. Bylo pokračováno v analgosedaci Sufentanilem, pro tendenci k nepravidelným neefektivním nádechům byla holčička ještě relaxována Arduanem.

Postupně došlo k progresi nároků na kyslík, ve stáří 10 hodin byla holčička napojena na vysokofrekvenční oscilační ventilaci. Postupně byla potřeba ventilace 100 % O₂ a ve stáří 12 hodin byla provedena laváž ředěným surfaktantem. Cílem bylo nahradit chybějící surfaktant v plíci, odstranit zbytky mekonia z dýchacích cest a zmírnit probíhající zánět. Byly použity 4 ampule Curosurfu naředěné ve 100 ml fyziologického roztoku zahřátého na tělesnou teplotu. Výkon samotný proběhl po pečlivé přípravě a seznámení personálu s předpokládaným průběhem. Roztok surfaktantu byl rozdělen do 2 dávek - 60ml stříkaček, na každé byla napojena žaludeční sonda, čímž byla umožněna aplikace léku do trachey. Byla přerušena vysokofrekvenční ventilace, lékař zasunul sondu do endotracheální kanyly a přiměřenou rychlostí aplikoval první dávku surfaktantu. Dvě sestry polohovaly dítě během podávání na strany a na závěr provedly krátkou vibrační masáž. Další sestra pak provedla šetrné, ale důkladné odsátí dolních cest dýchacích pomocí uzavřeného odsávacího systému. Už během první fáze laváže došlo u holčičky k hlubokému poklesu SpO₂ (55 %), stav se však po obnovení HFOV velmi rychle upravil a bylo přistoupeno k aplikaci zbývající části roztoku. Druhá fáze laváže proběhla obdobně, pokles SpO₂ byl tentokrát hlubší a delší, ale opět došlo k rychlé úpravě stavu, výkon holčička zvládla bez bradykardie a významnějšího kolísání krevního tlaku.

Obr. 1 – příprava před výkonem
Obr. 2 – stříkačky s naředěným surfaktantem
Obr. 3 – holčička před výkonem
Obr. 4 – monitor během výkonu
Obr. 5 – holčička po výkonu
Obr. 6 – holčička 5. den života - po extubaci
fota: archiv autorky

Během následujících 24 hodin došlo ke zlepšení stavu dítěte, významně se snížily nároky na kyslík. Postupně bylo možno snižovat a následně vysadit oběhovou podporu.

3. den života bylo zahájeno krmení ženským mlékem do orogastrické sondy, které holčička dobře tolerovala. 4. den byla převedena z HFOV na konvenční ventilační režim (SIPPV + VG).

5. den proběhla úspěšná extubace, holčička dýchala volně, bez potřeby kyslíku. Byl proveden UZ mozku s normálním nálezem. 6. den života byla po odstranění invazivních vstupů přeložena na oddělení intermediární péče. 8. den přiložena k prsu a proběhlo kojení. 13. den byla propuštěna do domácího ošetřování.

Ve stáří 3 měsíců při kontrole v poradně pro rizikové novorozence: holčička prospívá, je bez klinických obtíží a dlouhodobé medikace a její psychomotorický vývoj je v normě.

Závěr

Laváž plic surfaktantem pomohla zvrátit respirační selhání progredující přes nekonvenční ventilaci ve fázi splněných kritérií k transportu pacienta k ECMO. Štěstím v prezentovaném případě bylo, že přes závažnou pneumopatii nedošlo k rozvoji významnější plicní hypertenze.

Ráda bych poděkovala MUDr. Janu Malému, Ph.D., vedoucímu lékaři našeho oddělení, který mi poskytl cenné rady při tvorbě prezentace tohoto případu a jehož zásluhou má holčička naději na normální vývoj.

Bc. Lucie Uhlířová, DiS., JIRP pro novorozence,Fakultní nemocnice Hradec Králové

Literatura:

1. Dort J. Neonatologie: Vybrané kapitoly pro studenty LF. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2005. ISBN 80246-0790-5.

2. Fendrychová J, Borek I. Intenzivní péče o novorozence. 2. vyd. Brno: NCO NZO, 2012. ISBN 978-80-7013-547-1.

3. Navrátilová M. MAS - Novorozenecký sedánek DK FN HK, 05.2013.

• tisk
• předplatit si