Analogové studie a vliv smyslové a sociální deprivace na pacienty dlouhodobě upoutané na lůžko

Analogové studie bed-rest (upoutání na lůžko) a water immersion (ponoření) simulují účinky kosmického letu na lidský organismus a přinášejí mnoho informací, které můžeme využít i v léčbě a ošetřování dlouhodobě chronicky nemocných pacientů.

Průvodním jevem dlouhodobé imobilizace je smyslová a sociální deprivace, která má vliv na plasticitu mozku. To se projevuje v kognitivní výkonnosti i v emocionálních reakcích. Dlouhodobá imobilizace ovlivňuje také celou řadu chorobných stavů a má velký význam pro ošetřovatelskou praxi. Tyto poznatky mají vliv na ošetřovatelský proces, tj. způsob profesionálního uvažování sestry o nemocném a jeho individuálních potřebách.

Vliv upoutání na lůžko na lidský organismus

Naše schopnost pohybovat se a vnímat svět kolem sebe patří mezi základní předpoklady našeho přežití, aniž bychom si to uvědomovali. V životě se však každý z nás může velice snadno dostat do situace, kdy tyto schopnosti ztrácí nebo jsou výrazně zredukovány, a to ať už trvale, nebo jen na přechodnou dobu. Jednou z těchto situací může být upoutání na lůžko z důvodu úrazu nebo závažného onemocnění. Polytrauma, cévní mozková příhoda či polymorbidita ve stáří jsou jen některé z příčin, kvůli kterým se náš svět může na celé týdny či měsíce omezit na prostor nemocničního pokoje.

Je známou skutečností, že kromě základního onemocnění, kvůli kterému pacient na lůžko uléhá, se na jeho organismu začnou projevovat příznaky, které souhrnně nazýváme imobilizačnísyndrom.

Imobilizační syndrom v analogových studiích

Imobilizační syndrom je soubor příznaků, které se začnou u nemocného rozvíjet krátce po ulehnutí na lůžko (2-3 dny). Tyto příznaky jsou dobře zdokumentovány jednak léty klinických pozorování na pacientech, ale i díky kosmickému výzkumu. Ten k jejich prozkoumání přispěl významnou měrou studiemi zvanými bed-rest, water immersion a dalšími tzv. human isolation and confinement studiemi. Jedná se o analogové studie, v rámci kterých se na Zemi simulují účinky kosmického letu na člověka. Během bed-rest studií jsou zdravé testovací subjekty na několik dnů až týdnů uloženy na lůžko, a to se sklonem -6 stupňů hlavou dolů; během tzv. water immersion studií jsou testovací osoby „ponořeny" do speciálního vodního lůžka. Účelem těchto výzkumů je simulace účinků beztížného stavu na lidský organismus.

Všechny tyto experimenty v laboratorních podmínkách ověřily a v podstatě potvrdily klinická pozorování, tedy že při dlouhodobé imobilitě začne docházet k oslabování kardiovaskulárního a pohybového systému. Připomeňme si například sklon ke vzniku hypostatické pneumonie, který pozorujeme zejména u starších pacientů. Dochází ke snižování aerobní kapacity a náš výčet může pokračovat sklonem k zácpě, močovým infekcím, vzniku dekubitů atd. Co je však zajímavé, že výše popisovaný výzkum přinesl i celou řadu informací týkajících se vlivu dlouhodobé imobilizace na lidskou psychiku a kognitivní funkce.

Smyslová a motorická deprivace, hospitalismus

Pro zdravé fungování lidského mozku je nezbytně nutná jeho neustálá stimulace. Tato stimulace probíhá prostřednictvím smyslového vnímání podnětů přicházejících z okolního světa. Je-li tato stimulace nějakým způsobem omezena nebo znemožněna, například dlouhodobým pobytem v izolaci v podnětově chudém, monotónním prostředí, má to prokazatelné důsledky na funkce a výkonnost lidského mozku. Studie z oblasti neurověd, prováděné zejména pomocí moderních zobrazovacích metod, ukazují, že tzv. senzomotorická deprivace vede ke změnám v organizaci mozkové kůry. Dochází k oslabování paměťových drah a redukci nervových spojení, ve kterých jsou uloženy naše každodenní životní návyky.

Stereotypní prostředí nemocnice a dlouhodobý pobyt na lůžku vede u mnoha pacientů, především dětí a starých nemocných, k rozvoji souboru příznaků známých pod označením hospitalismus. Již několik dní po přijetí do nemocnice lze u pacientů pozorovat stav, kterému říkáme regrese. Malé děti tak například přestávají mluvit a začne se u nich objevovat pomočování. Inkontinenci můžeme pozorovat také u starých nemocných. Postupně dochází ke zhoršování sebepéče, oblastí hygieny počínaje a schopností se najíst a napít konče. Když k tomuto řetězci problémů přidáme oslabování svalového a kardiovaskulárního systému a další omezení vyplývající z primárního onemocnění a z případných smyslových deficitů, můžeme očekávat řadu komplikací. Mezi ty nejčastější patří např. pády, úbytek na váze, vznik opruzenin, dekubity, sklon k infekcím a další.

Cirkadiánní režim

Čtyřiadvacetihodinový pobyt na lůžku v jednotvárném nemocničním pokoji, bez možnosti vykonávat pravidelné každodenní aktivity, vede velice záhy k narušení pravidelného intervalu bdění a spánku. Během bed-rest studií na zdravých dobrovolnících, u kterých vědci sledovali změny srdečního rytmu a výkyvy hladin různých hormonů během dne, se navíc ukázalo, že k těmto změnám dochází již v období kratším než deset dnů. Tato deregulace může být ještě umocněna například celodenním pobytem v zatemněné místnosti, nepravidelným podáváním jídla, nepravidelným polohováním, bolestí či užíváním některých léků.

Studie, v rámci kterých byl zkoumán vliv dlouhodobé sociální izolace na člověka, ukázaly, že jedním z největších stresorů je nuda. Leží-li nemocný týdny v jednom pokoji a většinu dne se kolem něho nic neděje, má to za důsledek únavu a spavost během dne. To má samozřejmě negativní důsledky pro pravidelnost cirkadiánního cyklu. Zvlášť markantní důsledky denní inaktivity a spavosti můžeme vidět u pacientů trpících demencí. U nich je více než u jiných patrná úměra mezi mírou denní aktivity a následného nočního neklidu a zmatenosti. V krajním případě může u starých pacientů dojít ke spuštění tzv. amentně delirantního stavu.

U dlouhodobě ležících pacientů se obecně doporučuje posilování jejich orientace v čase. Nejde jen o dodržování pravidelnosti v denních aktivitách, jako je hygiena, pravidelné podávání léků nebo jídla. Dobře mohou posloužit i pomůcky, jako je například kalendář, čtení denního tisku, rádio či televize. Co se však rádia a televize týče, má to svá ale. Ukázalo se, že celodenně zapnuté rádio nebo televize na pokoji může, zvláště u neklidných a zmatených pacientů, jejich stav zhoršovat, protože mají tendenci považovat slova vycházející např. z rádia za skutečnost.

Čtyřiadvacetihodinový pobyt na lůžku v jednotvárném nemocničním pokoji, bez možnosti vykonávat pravidelné každodenní aktivity, vede brzy k narušení pravidelného intervalu bdění a spánku
foto: Profimedia

Zajímavé poznatky do dané problematiky přinesly také testy psychomotorického tempa. Reakční časy se u dlouhodobě ležících prodlužují. To má spolu s deficitem v oblasti smyslového vnímání a zhoršenou pohyblivostí ve stáří negativní důsledek ve zvýšeném riziku pádu. Problém nabývá na důležitosti, přidáme-li si k výčtu ovlivňujících faktorů i rozvoj ortostatické hypotenze a celkové oslabení, spojené nejen s dlouhou inaktivitou, ale i se základním onemocněním. Staří nemocní, kteří jsou po probdělých nocích během dne spaví a unavení, jsou také pasivní v oblasti základních denních aktivit. Je u nich nutná asistence, zejména v oblasti osobní hygieny, a kromě toho se setkáváme s problémem adekvátního příjmu stravy a tekutin.

Emocionální problémy

Rozsáhlé studie lékařů z Institutu biomedikálních problémů Ruské akademie věd, kteří testovali vliv nízké pohybové aktivity a sociální a smyslové deprivace na dobrovolníky dlouhodobě upoutané na lůžko a na kosmonauty pobývající na orbitální stanici Mir a na Mezinárodní kosmické stanici, prokázaly, že nedostatek pohybu a pobyt v jednotvárném izolovaném prostředí vede k rozvoji syndromu, který označujeme astenie. Jde o nervovou nebo mentální slabost, která se projevuje únavou, rychlým ubýváním sil, nízkým prahem citlivosti, extrémní emocionální nestabilitou, střídáním nálad a poruchami spánku. Objektivně se takový pacient jeví bledý, zesláblý, studeně opocený. Při posazování či stavění vedle lůžka má sklon k ortostatickým kolapsům, trpí vertigem.

U dlouhodobě nemocných upoutaných na lůžko se často setkáváme se sníženým prahem bolesti. Kromě bolestí majících původ v základním onemocnění se u dlouhodobě ležících často setkáváme s bolestmi zad. Takoví pacienti vyžadují analgetika kontinuálně a metody monitorování bolesti, např. dle škály VAS, v těchto případech selhávají. Pacienti z důvodu bolesti omezují svou pohybovou aktivitu, jsou více ohroženi např. vznikem dekubitů. Další problém vzniká u nemocných neklidných a zmatených. V takových případech bývá personál nucen omezovat fyzickou aktivitu nemocného na minimum, a to uplatňováním ochranných prvků zabraňujících pádu pacienta. Použití těchto ochranných prostředků je však provázeno dalším stupňováním stresové zátěže nemocného, což vede ke zhoršování projevů existující (psycho)neuropatologie, projevující se například rozvojem agitovanosti. Ta je poté tlumena farmakologicky a vše se dostává do fáze útlumu, kdy je pacient spavý, netečný a samozřejmě i naprosto pasivní, a to během celého dne.

Interakce pacient-personál

Nelze nezmínit ještě jeden důležitý faktor, který má významný vliv na samotnou úspěšnost léčebného procesu. Tímto faktorem je interakce pacient-personál. Změny v chování, jako je rozvoj apatie, zvýšená podrážděnost či sklon k sebeizolaci, často vedou k potížím v komunikaci mezi pacientem a personálem. Ale nejde zde jen o problém ze strany pacienta, který je stresován svým často závažným onemocněním. Jde také o problém vznikající na straně personálu. Dlouhodobá péče o těžce chronicky nemocné upoutané na lůžko je specifickým druhem zátěže. S tím je také třeba počítat nejen ve výcviku personálu, ale také v samotném managementu péče o dlouhodobě nemocné. Komplexní péče o dlouhodobě nemocného je týmovou prací. Velmi záleží na spolupráci všech zdravotníků na oddělení, na jejich vzájemné podpoře, na důsledném dodržování nastaveného žebříčku hodnot a na stylu práce.

Závěr

V roce 2008 byla v ÚVN Praha otevřena Léčebna pro dlouhodobě nemocné. Hlavním cílem bylo ve spolupráci s ostatními klinickými obory poskytovat špičkovou následnou a dlouhodobou péči, zejména péči o válečné veterány. Ukázalo se, že velkým přínosem k naplňování tohoto záměru jsou i poznatky ze širokého spektra zdánlivě odlišných oblastí. Výzkum, kosmická medicína a zejména analogové studie doplňují náš pohled na problematiku ošetřovatelské, ale i léčebné péče o chronicky a dlouhodobě nemocné. Již dávno jsme si uvědomili, že kromě samotné záchrany života se musíme zaměřovat také na snahu o zajištění jeho kvality. Součástí léčby by proto mělo být nejen léčení nemocí, ale také ovlivňování a řešení disability. Důležitá je úzká spolupráce s rodinou, kterou se snažíme zapojit do procesu péče. Věříme, že komplexními přístupy a novými poznatky zásadně přispějeme ke zkvalitnění péče o dlouhodobě nemocné. 

Pavel Boháček, Léčebna dlouhodobě nemocnýcha oddělení následné péče, ÚVN, Praha
Mgr. Ivana Koudelková, Léčebna dlouhodobě nemocných a oddělení následné péče, ÚVN, Praha

Literatura a poznámky:

1. Pavy-Le Traon A, Heer M, Narici MV, Rittveger J, Vernikos J. From space to Earth: advances in human physiology from 20 years of bed rest studies (1986-2006). European Journal of Applied Physiology 2007, roč. 101, s. 143-194.

2. Roberts DE, Ramsey D, Johnson K, Kola J, Ricci R, Hicks C, Bordcardt JJ, Bloomberg JJ, Epstein C, George MS. Cerebral Cortex Plasticity After 90 Days Of Bed-Rest: Data from TMS and fMRI. Aviation, Space, Environmental Medicine 2010 January, roč. 81, č. 1, s. 30-40.

3. Seaton KA, Bowie KE, Sipes WA. Behavioral and Psychological Issues In Long Duration Head-Down Bed Rest. Aviation, Space, Environmental Medicine 2009 May, roč. 80, s. A55-A61.

4. Styf JR, Hutchinson K, Carlsson SG, Hargens AR. Depression, Mood State, and Back Pain During Microgravity Simulated by Bed Rest. Psychosomatic medicine 2001, roč. 63, s. 862-864.

5. Lipnicki D, Gunga HC. Physical inactivity and cognitive functioning: results from bed rest studies. European Journal of Applied Physiology 2009, roč. 105, s. 27-35.

6. Arias D, Otto C. Scope of Sensory Deprivation in Long Duration Space Missions; Technical report. NASA - Johnson Space Center.

7. Vernikos J, Schneider VS. Space, Gravity and the Physiology of Aging: Paralel or Corvengent Disciplines? A Mini-Review. Gerontology 2010, roč. 56, s. 157-166.

8. NAVY water immersion. Defense Documentation Center for Scientific and Technical Information; Cameron Station, Alexandria, Virginia. Doc. No. AD 429523 (unclassified).

9. Campbell CS. Deconditioning: The Consequence of bed rest. online: http://aging.ufl.edu/files/2011/01/deconditioning_campbell.pdf.

10. Deconditioning and Reconditioning: Humans in Stresful Environments. Edited by John E. Greenleaf. online: http://archive.org/details/nasa_techdoc_20010096246.

• tisk
• předplatit si