Využití imunoadsorpce při AB0 inkompatibilních transplantacích ledvin od žijících dárců

Souhrn / AB0 inkompatibilní transplantace ledviny znamená, že dárce a příjemce orgánu mají odlišné krevní skupiny. V České republice se až do roku 2011 prováděly transplantace ledvin od žijících dárců příjemcům pouze se stejnými krevními skupi­nami. AB0 inkompatibilní transplantace byly dosud provedeny u čtyř pacientů. V za­hraničí jsou v současné době AB0 inkompatibilní transplantace ledvin od žijících dárců téměř rutinním výkonem s výsledky srovnatelnými s transplantacemi jedin­ců se shodnou krevní skupinou. U AB0 inkompatibilní transplantace ledviny je vždy nutné přihlédnout k vyššímu imunologickému riziku a vyšší ceně transplantace, ale na druhé straně je tato transplantace pro řadu nemocných životní šancí.

Klíčová slova / AB0 inkompatibilní transplantace ledviny - protilátky.

Úvod

Imunoadsorpce, původně nazývaná léčebná afinitní chromatografie, byla vyvinuta němec­kým biochemikem Wilhelmem Stoffelem v roce 1981 a téhož roku zavedena do klinické praxe prof. Helmutem Borbergem.

Zatímco plazmaferéza, představující alterna­tivní řešení léčby, je již zavedenou léčebnou meto­dou, imunoadsorpce nám nabízí poměrně novou léčebnou možnost. Jedná se o mikrometodu, při které neodstraňujeme ani nenahrazujeme plazmu (na rozdíl od výměnné plazmaferézy), ale pouze z plazmy vychytáváme protilátky s minimem ved­lejších účinků. Dosud zjištěné výsledky jsou po­psány v řadě prací. Imunoadsorpce je tedy léčebná eliminační metoda, při níž se naváže (adsorbuje) zvolený substrát na specifickou náplň imunoad-sorpční kolony (filtru). Využívá se specifických protilátek ovčího původu, které jsou kovalentně vázány na Sepharose. Jestliže je filtr naplněn ovčí protilátkou proti lidskému apoproteinu B, je to skvělý absorbér LDL cholesterolu v případech těžké hypercholesterolémie. Náplní může být také protilátka proti lidskému imunoglobulinu, takže váže imunoglobuliny, jejich fragmenty a cirkulující imunokomplexy. Výhodou imunoadsorpčních filtrů některých firem je možnost filtry po použití promýt speciálními roztoky a připravit je k opětovnému použití, takže jejich kapacita je omezena pouze dobou exspirace, která je většinou 12 měsíců.

Imunoadsorpce při AB0 inkompatibilitě

Využití imunoadsorpce při transplantaci ledviny od žijícího dárce s AB0 inkompatibilitou (AB0i) spočívá ve vyvázání hladiny imunoglobulinů z plazmy u příjemce ledviny a tím snížení hladiny protilátek anti-A nebo anti-B proti aglutinogenům AB0 systému dárce. Žádoucí imunoadsorpční kolona je proto vybírána v závislosti na krevních skupinách dárce a příjemce. Nevýhodou je, že tato kolona je pouze na jedno použití. Celkový počet procedur a jejich frekvence jsou podmíně­ny aktuální hladinou protilátek. Před transplan­tací a v prvních dvou týdnech po transplantaci ledviny jsou imunoadsorpce prováděny při překročení titru protilátek 1:8. K provedení výkonu jsme převzali tzv. Švédský protokol.

První výkon imunoadsorpce při transplantaci ledviny od žijícího dárce s AB0i byl proveden v České republice na hemodialyzačním oddělení kliniky nefrologie IKEM 5. ledna 2011. Další výkony následovaly v říjnu 2011, v březnu a květnu 2012. Metoda byla použita u čtyř pacientů, celkem bylo provedeno 24 výkonů. Všichni transplantovaní pacienti se v současné době těší dobrému zdraví a žijí plnohodnotný život. Výkony jsou hrazeny pojišťovnou, k úhradě kolon je však nutný souhlas revizního lékaře pojišťovny pacienta ještě před započetím léčby.

Princip eliminace

Imunoadsorpci provádíme na separátoru krevní plazmy s centrifugou (přístroj Fresenius Com.Tec.) za použití jednorázového odběrového setu (P1R), který po založení do přístroje proplách­neme fyziologickým roztokem. Přístroj má tři peristaltické pumpy - krevní (vede plnou krev), plazmatickou (vede odseparovanou plazmu) a citrátovou (přivádí antikoagulaci). K separaci plazmy od červené krevní řady dochází v centri­fuze při 2000 otáčkách/min. Oddělená plazma následně protéká rychlostí 40 ml/min. nejdůležitější částí mimotělního oběhu - adsorpční kolonou, zde dochází k odstranění požadovaných imunoglobulinů, tj. k navázání protilátek na specifický adsorbent, který je v tomto případě tvořen nízkomolekulárními uhlovodíky v agaróze. Kolona je vřazena do mimotělního oběhu a před použitím je nutné ji propláchnout stabilizačním roztokem (Buffer FR 1000 ml - zajistí neutrální pH 7,0) a fyziologickým roztokem. Obsah kolony je 60 ml a během procedury jí pro­teče 6-12 l plazmy. Takto očištěná plazma proudí do venózní komůrky, kde se opět spojuje s červenými krevními elementy a je vrácena mimotělním oběhem s krevním průtokem 70 ml/min. zpět pacientovi. Během výkonu je nutná antikoagulace, používáme natrium citricum (ACD-A 1000 ml) a účin­nost zjišťujeme sledováním hodnot ionizovaného kalcia v krvi (0,25-0,45 mmol/l). Kalcium vyvázané antikoagulací je nutné substituovat kontinuálním podáváním Calcia gluconica do návratové linky.

Cévními přístupy používanými při eliminaci jsou arteriovenózní fistule (AVF) nebo hemodialyzační centrální žilní katetry. Doba trvání procedury závisí na požadovaném objemu vyčištěné plazmy a BSA (tělesný povrch) pacienta. Výkon může trvat 3-5 hodin.

Imunoadsorpce je pacienty dobře snášena, vedlejší účinky jsou minimální. Výjimečně může nastat hypokalcémie při účin­ku citrátu nebo přechodné snížení TK, projevující se slabostí či kolapsovým stavem, které většinou rychle spontánně odezní. Po dobu výkonu jsou u pacienta sledovány fyziologické funkce a odebírány specifické náběry.

Ošetřovatelský management

• Příprava pacienta před výkonem

- podpis informovaného souhlasu a seznámení s výkonem; 

- aktuální výška a váha; 

- odběry - KO, hladiny Ca (ionizované + sérové);

• vedení dokumentace k výkonu;
• monitorace vitálních funkcí (TK, P, TT, EKG křivka);
• aktuální stav pacienta;
• odběry 1/2 hod. po začátku výkonu, dále á 1 hod - Astrup, Ca++ (periferní kanyla nebo nutriční CŽK, modrá návratová linka);
• sledování a zaznamenávání parametrů přístroje - krevní průtok, průtok plazmy, vstupní (arteriální) tlak, výstupní (venózní) tlak, TMP - transmembránový tlak (tlak v koloně), poměr a rychlost citrátu, otáčky centrifugy,
• množství ošet­řené plazmy, čas separace; 
• po ukončení výkonu odběr krve ke zjištění titru protilátek. 

Závěr

V západní Evropě, Americe a Japonsku se používají imunoadsorpce při transplantacích ledvin od žijících dárců s AB0 inkompatibilitou více než deset let s velmi dobrými výsledky. O postupech u těchto metod existuje řada vědeckých dokladů. Budoucnost transplantologie patří selektivním metodám, které budou moci zachytit z plazmy nebo přímo z krve pouze určitý faktor s minimem vedlejších účinků, ovšem za ekonomicky přijatelných podmínek. V současné době je brzdícím činitelem rozvoje vysoká cenová nákladnost metody. 

Mgr. Zuzana Eretová, Klinika nefrologie - hemodialyzační oddělení, IKEM, Praha

Literatura:

1. Braun N. Fundamentals and Applications of Immunoadsorption. Bremen: Unimed, 2009, 95 s. ISBN 978-3-8374-1163-8.

2. Bláha M a kol. Plazmaferéza a specifičtější léčebné modifikace, Imunoadsorpce. [Online] Dostupné z: http://www.fnhk.cz/kliniky/okh/konference1.html.

3. Viklický O. Transplantace ledviny od žijících dárců. 2010. [Online] Dostupné z: http://zdravi. e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/transplantace-ledviny-od-zijicich-darcu-451632.

 

• tisk
• předplatit si