Individuální přístup stomické sestry

Založení derivační stomie na trávicím nebo močovém traktu výrazně ovlivní kvalitu života nejen u pacienta, ale i u jeho blízkých - v negativním i pozitivním smyslu. Záleží na příčině, pro kterou se stomie vyúsťuje. Vhodně zvolená předhospitalizační edukace lékařem a stomickou sestrou a předoperační příprava Fast Track (pacient se nevyprazdňuje a nehladoví) minimalizují předoperační stres a motivují pacienta ke spolupráci. Plně informovaný pacient chápe souvislosti a má možnost se dostatečně psychicky i fyzicky připravit na plánovanou operaci a následnou pooperační rekonvalescenci.

 

Každý týden nastupuje na naši kliniku několik pacientů, u kterých je plánován operační výkon s dočasnou nebo trvalou stomií. Zvyšuje se procento těch, kteří mají dvě stomie současně (ileostomie a kolostomie). Příčinou pro vyústění stomie u mladších jedinců bývá nejčastěji Crohnova choroba nebo ulcerózní kolitida, u starších kolorektální karci­nom nebo karcinom anu.

Stomická sestra provází pacienta před hospitalizací (při ambulantních konzultacích), během hospitalizace (předoperační a pooperační edukace k sebepéči, edukační proces), při propuštění (je garantem, že pacient je soběstačný a má vhod­ný stomický systém) a po operaci při ambulantních kontrolách. Je s pacientem a jeho blízkými ve velmi úzkém kontaktu.

Kazuistika

Mladá žena, narozená v r. 1991, svobodná, studuje, žije s rodiči na severu Čech. Nepije alkohol, nekouří a neužívá žádné návy­kové látky. Váží 40 kg při výšce 149 cm. Rodinná anamnéza: otec - ID, pravidelně dialyzován, jaterní cirhóza, matka - pracuje, asthma bronchiale. Alergická anamnéza: pyl, prach, zvířecí srst a seno.

Pacientka je od 14 let sledována a léčena pro Crohnovu chorobu tlustého střeva. Současná léčba: Humira, Pentasa, Ortanol.

Poslední vyšetření na magnetické rezonanci (NMR) potvrdilo postižení celého tračníku a terminální ileum je prestenoticky dilatované. Ošet­řující lékařka prezentuje nález na mezioborovém indikačním semináři. Doporučeno operační řeše­ní - subtotální kolektomie s terminální ileostomií.

Pacientka je pozvána na chirurgickou ambu­lanci do IBD poradny. Přichází společně s mamin­kou. Lékařka je podrobně informuje o možnos­tech chirurgické léčby, vysvětluje předoperační a nutriční přípravu, operační výkon včetně nákre­su, vyústění ileostomie, pooperační rekonvalescenci a rehabilitaci na JIP i standardním oddělení, délku hospitalizace. Odpovídá na položené otázky. Pacientka s operací souhlasí, dostává seznam předoperačních vyšetření pro praktické­ho lékaře a informace k pobytu v nemocnici, vše písemně. Následuje předhospitalizační edukace u stomické sestry - ukázka stomických prostřed­ků, ošetřování stomie na modelu a zodpovězení položených otázek. Domů si pacientka odnáší edukační balíček se stomickými prostředky, písemné edukační materiály a vizitku s kon­taktem na stomickou sestru. V den příjmu se pacientka obrací na stomickou sestru a nechává si dovysvětlit některé podrobnosti (předoperační edukace). Ráno v den operace provede stomická sestra na břiše označení (zakreslení) pro budoucí ileostomii - pro vyústění zakresluje více možnos­tí (foto 1).

0. den: subtotální kolektomie s terminální ileo­stomií vpravo. Pro poruchu stapleru pahýl přešit ručně ve dvou vrstvách. Pacientka přeložena na chirurgickou JIP. Večer stoj u lůžka a sipping. Stomická sestra vybavuje pacientku stomickým košíčkem s vhodným pooperačním stomickým systémem.

1.  pooperační den (POD): stomie vitální, nad úrovní kůže, hojně odvádí. Peristomální kůže je klidná. Edukace stomickou sestrou - teoretické informace, názorná ukázka celého postupu vý­měny stomického systému vleže, výběr vhodné­ho typu stomického systému. Pacientka pouze sleduje sestru.

2.  POD: výměna stomického sáčku vleže. Pa­cientka sleduje sestru. Čte si informační brožury. Učí se manipulaci s výpustí sáčku.

3.  POD: překlad na standardní oddělení. Výměna jednodílného výpustného sáčku vsedě - na ileostomii i na drénu. Pacientka si chodí na WC sama vypouštět sáček.

4.  POD: výměna jednodílného výpustného sáčku vstoje u zrcadla v koupelně po sprše. Pa­cientka provedla přípravu pomůcek a po osprcho­vání si s dopomocí stomické sestry nalepila nový sáček. Je šikovná a manuálně zručná.

5.  POD: po zakašlání dehiscence laparotomie. Těžká fasciitida. Převaz na operačním sále - derivace abscesu, nekrektomie spodiny rány a aplikace VAC systému. Pacientka zpět na oddělení, leží. Sáček nalepený stomickou sestrou po příjezdu ze sálu.

6.  POD: VAC systém je blízko ileostomie, proto je aplikován jednodílný výpustný stomický sáček s vhodným tvarem podložky. Sáček musíme dobře fixovat, aby nedocházelo k nasávání sto­lice pod fólii VAC systému. K fixaci jsme použili flexibilní alginátové pásky. Výměny stomického systému provádíme vždy s převazem VAC sys­tému. Další výměny stomického sáčku provádí stomická sestra individuálně. Pacientka je velmi unavená, praktickou edukaci po domluvě odkládáme do doby uzavření laparotomie.

Váha pacientky je 38 kg. Konzultace nutričního specialisty - nutná je maximální nutriční podpora.

7. POD: odstranění použitého VAC systému, nekrektomie a resutura fascie, VAC systém. Přešití okraje ileostomie pro defekt.

10. POD: odstranění použitého VAC systému, spodina rány klidná s granulacemi. Derivace parastomálního abscesu a su-tura dehiscence okraje ileostomie. Aplikace VAC systému.

12. POD: odstranění použitého VAC. Kolem ileostomie defekt, přes který derivován absces z epigastria. Nový VAC systém a resutura stomie.

14. POD: odstranění použitého VAC systému. Derivace abscesu. Opět resutura ileostomie a VAC do rány. Váha pacientky 34 kg (foto 2).

7.-14. POD: fyzické a psychické možnosti pacientky jsou omezené. Je unavená, stýská se jí po rodičích, cítí se osamělá a je psychicky vyčerpaná. Praktická edukace sebepéče není možná. Přesto stomická sestra pacientku denně navštěvuje, hodně si povídají. Pacientka chápe svůj stav i komplikace a prodlužování hospitalizace, ale neumí se s tímto stavem smí­řit. Dominuje fixace na rodiče, kterým ekonomické a zdravotní podmínky nedovolují návštěvy. Pacientka je hodně dětská, vizáž (12-14 let) neodpovídá jejímu skutečnému věku (21 let). Pomoc psychologa uvítala, dochází denně. Pacientka si ráda kreslí a vybarvuje omalovánky, to zde nemá, proto jí stomická sestra zajistila blok, omalovánky, tužky i pastelky.

16. POD: odstranění použitého a aplikace nového VAC systému. 

18. POD: odstranění použitého a aplikace nového VAC systému.

21. POD: odstranění použitého a aplikace nového VAC systému.

23. POD: odstranění použitého VAC systému, sutura podkoží a kůže.

24. POD: začínáme znovu s praktickou edukací sebepéče. Provádíme celý postup výměny jednodílného stomického sys­tému vsedě proti zrcadlu. Pacientka sleduje stomickou sestru a zkouší si manipulaci se sáčkem. Učí se skládat si balíčky pro ošetření, vystřihovat podložku a manipulovat s výpustí sáčku. Motivuje ji brzký odchod domů, hodně se snaží.

25. POD: pacientka si připravila pomůcky na ošetření ileostomie, osprchovala se a nalepila si nový sáček sama. Stomická sestra ji jen sledovala a pomáhala radou. Společně provedly výběr vhodného typu sáčku.

26. POD: pacientka si vyměnila stomický systém sama, je schopna sebepéče v plném rozsahu. Stomická sestra ji jen sledovala. Další den je v plánu dimise.

27. POD: pacientka je propuštěna. Stomická sestra zajistila vybavení poukazy na stomické prostředky na jeden měsíc, vydala stomickou taštičku, kontakt na stomickou sestru a IBD poradnu včetně termínu kontroly.

Pacientka žije s ileostomií přibližně půl roku, váží 45 kg a je plně soběstačná. Studuje, chodí do společnosti a za ileostomii se nestydí. Ileostomie zvýšila kvalitu jejího života a podpořila její samostatnost, je s ní velmi spokojená. Se stomickou sestrou je v kontaktu a přibližně každý měsíc jí posílá informační e-mail o svých aktivitách. Na kontroly dojíždí sama pravidelně.

Mgr. Iva Otradovcová, Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVNPraha

 

• tisk
• předplatit si