Hernie v parastomální oblasti

Parastomální hernie je jednou z nejčastějších komplikací v pozdním pooperačním období, která stomiky sužuje. Důvodem je oslabení břišní stěny v místě jizev, včetně místa vyvedení stomatu. Peritoneum se vyklenuje jako kýlní vak skrze štěrbinu v břišní stěně, kterou nazýváme kýlní brankou. Obsahuje obvykle střevo nebo tukovou tkáň.

Vznik hernie může podnítit celá řada faktorů, např. zvýšení nitrobřišního tlaku či vrozené nebo získané oslabení pojivových tkání. Je třeba připomenout souvislos­ti s léčbou základního onemocnění i konstrukcí stomie, neboť kýlní branka se může vytvořit právě u vyústění střeva. Rovněž užívání kortikoidů či onkologická léčba organismus oslabují a vedou k méněcennosti vaziva. Před faktory, které se na vzniku kýly podílejí, je třeba stomiky v rámci edu­kačních pohovorů důkladně varovat a následně je i dispenzarizovat v poradně. Není třeba stomikům zakazovat pohybovou aktivitu, ale právě naopak je upozornit na vhodné činnosti. Kýla se může vy­skytovat i při oslabení svalstva, k němuž dochází při neaktivitě. Proto je doporučováno posilování tzv. svalového korzetu zahrnujícího svaly trupu, svaly podél páteře a břišní svaly. Vhodné cviky zahajují již fyzioterapeuti během hospitalizace a doporučují i aktivity vhodné v období rekonvalescence. První 2-3 měsíce po operačním výkonu se kromě specifických cviků doporučuje přirozený pohyb, chůze, dechová rehabilitace a uvolňování svalstva. Vždy ale zcela individuálně a s ohledem na souvislosti s léčebným programem základního onemocnění, pro které byla stomie konstruována.

Rizikové náhlé a nadměrné zvýšení nitro­břišního tlaku doprovází např. silný kašel nebo zvedání nadměrných břemen (štípání dříví, těžší domácí práce), pád osoby či chytání padajících předmětů. Při kašli je tedy vhodné břišní stěnu zatnout nebo použít břišní pás jako oporu. Kýlní pás by měl sloužit jako prevence vzniku kýly, jako opora při rizikových činnostech a nosit by se měl jen po nejnutnější dobu. Pás se sundává, aby svalstvo neochablo. Odlišná je situace, pokud již kýla vznikla a pás se nosí po většinu času jako opora při komplikacích.

Typy kýlních pásů

Stomikům jsou k dispozici pásy, které již mají vystřižený a zpevněný okraj otvoru pro stomii s pomůckou. Tyto pásy je třeba vybrat dle veli­kosti stomické pomůcky a šířky trupu a boků. Jiné druhy pásů mají plochu ze speciálního nepratelného materiálu, do něhož se obvykle s pomocí stomasestry vystřihne otvor do požadované veli­kosti na místě stomie. Pás by měl fixovat bezpro­střední parastomální okolí, proto otvor nesmí být příliš velký. Při vystřihování musíme pamatovat na pružnost materiálu, z něhož je pás vyroben, a napnutí, kterého docílíme upevněním pásu po­mocí suchých zipů. Břišní opora, jak také můžeme pás nazývat, sníží pohodlí stomika. Proto je třeba s rozmyslem vybrat vhodný pás. Pás také nesmí tlačit na stomickou pomůcku nebo ji odlepovat. Pro preskripci pásu je kompetentní lékař specialista (chirurg, internista, urolog, onkolog, hematolog), ale i praktický lékař. Schvá­lení poukazu podléhá rozhodnutí příslušného revizního lékaře. Pás je hrazen pojišťovnou v limitu 600 Kč, max. 2 ks za rok, stomik doplácí variabilní částku podle ceny konkrét­ního druhu pásu. Kromě pásů šitých přímo na míru můžeme jmenovat stomické pásy Ortika, Stomex, Panop, Eakin atp.

Obr. 1 – Tlakové poškození a dlouhodobé užívání antikoagulancií a chemoterapie způsobilo krvácení kůže kolem stomie. Vidět je i rozsáhlá parastomální kýla

Obr. 2 – Na tomto obrázku je patrná parastomální kýla, která působí prolaps a nestabilní velikost transverzostomie.
fota: archiv autorky

Velikost parastomální kýly ovlivňuje kli­nické obtíže pacienta. Parastomální hernie se může manifestovat jako drobné vyklenutí břiš­ní stěny, kdy se nevyskytují subjektivní stesky a ani péče o stomii, včetně bezpečné fixace stomických pomůcek, není ovlivněna. U stomiků, kdy je stomie retrahována, může dokonce dojít k částečné žádoucí úpravě stavu okolí stomie, která tím pádem dosahuje niveau břiš­ní stěny a ošetřování vývodu je tak paradoxně usnadn ěno. Stomik pak obvykle nepotřebuje konvexní pomůcky, vkládací kroužky nebo pasty pro utěsnění pomůcky kolem vývodu. Naopak setrvání u tohoto sortimentu pomůcek může způsobit tlak na kůži v okolí stomie a tím další potíže pacienta (foto 1). Na fotografii je zobrazena stomie a rozsáhlá parastomální kýla. Krvácení z kůže kolem stomie bylo způsobeno jejím tlakovým poškozením současně s dalším faktorem, kterým bylo dlouhodobé užívání antikoagulancií a chemoterapie. Cílem je v tomto případě zhojení peristomální kůže pomocí hydrokoloidního zásypu (případně dalšího příslušenství) a vhodné stomické pomůcky. Proto byl použit velkoobjemový jednodílný sáček, jehož hydrokoloidní plocha je větších rozměrů. Hydrokoloidy jsou totiž suverénně nejlepším materiálem pro hojení peristomálních defektů a velká plocha se dobře přizpůsobuje i nerovnému terénu. Po zhojení akutního stavu se můžeme se stomikem rozhodovat o dalších možnostech ošetřování vývodu vzhledem k jeho soběstač­nosti a charakteru vyprazdňování.

Na druhém obrázku (foto 2) je patrná para­stomální kýla, která působí prolaps nestabilní velikosti transverzostomie. V blízkosti stomie se nachází i operační a pupeční jizva, v jejichž důsledku dochází k podtékání stomických po­můcek. V tomto případě se vzhledem k poža­davkům a možnostem pacienta zvolil dvoudíl­ný systém dostatečné velikosti přírubového kroužku. Péče o stomii s touto komplikací byla zajištěna sestrou agentury domácí péče.

Chirurgická léčba vzniklé parastomální kýly s sebou může nést jisté komplikace. Často bývá operační léčba posunuta až do období po ukončení např. onkologické léčby. Stomik si často na způsob života a specifika péče o stomii s parastomální kýlou zvykne. Operace se také může odložit s cílem zano­ření stomie a zpevnění oslabené břišní stěny pomocí síťky. Chirurg rovněž operaci parasto­mální kýly ve vybraných případech neiniciuje z důvodu rizika recidivy stavu a zaměřujeme se na prevenci komplikací (uskřinutí kýly).

Na rozdíl od parastomální kýly je prolaps stomatu, kdy může dojít rovněž k uskřinutí střeva, situací vyžadující okamžitou návštěvu lékaře. Prolaps můžeme považovat za jistou formu zevní herniace. Včasnou intervencí se předejde uskřinutí střeva, které se reponuje zpět do dutiny břišní manuálně, operační úpravu lze naplánovat podle vývoje stavu. Prolaps se může vyskytnout přechodně, např. při těhotenství stomičky, objevení ascitu, kašli atp. I v tomto případě jsou stomici poučeni, jak se s novou situací vyrovnat nejen z hlediska prevence, ale i například samostat­né repozice stomatu. Samostatnost stomika závisí na jeho schopnostech, dovednostech (kognitivních i manuálních), případně na těchto předpokladech u blízkých osob, které o stomika pečují a pochopitelně jsou do edu­kačního procesu aktivně zařazeny.

Závěr

Jak vyplývá z etiologických faktorů, parastomální hernii nemůžeme vždy dostatečně předcházet, ale pro prevenci je třeba udělat maximum. Opakovaná edukace, která se může zdát nadbytečná, je ale vzhledem k ná­ročnosti zdravotního stavu stomiků po ope­raci a množství informací naprosto nezbytná. Stomici by měli navštěvovat osobně dispenzář stomické poradny alespoň jednou ročně a vždy při potížích. Důvodem je příležitost pro kladení otázek, které souvisejí s jejich životním stylem a životosprávou. Kromě toho se vyskytuje i celá řada nových a pro stomiky často vhodnějších pomůcek než ty, které po­užívali v časném období po operaci. 

Mgr. Veronika Zachová, I. chirurgická klinika 1. LF UK, VFN Praha

• tisk
• předplatit si