Cizí tělesa v zažívacím traktu u dětí

Náhodné požití cizího tělesa (CT) je v dětském věku poměrně častou příhodou. Většina CT (až 80 %) projde zažívacím traktem (gastrointestinální trakt - GIT) spontánně a bez potíží. Vzácněji dochází k vážným komplikacím v podobě obstrukce nebo perforace GIT.

 

CT uvízlé v jícnu je třeba endoskopicky odstranit v co nejkratší možné době. Pokud CT projde jícnem, je pro další postup rozhodující jeho velikost, tvar a lokalizace. Velká nebo ostrá CT v dosahu endoskopu by měla být odstraněna. Malé oblé předměty mohou být ponechány a je­jich průchod sledován kontrolováním stolic, popřípadě rentge­novým snímkem břicha. Endoskopická či chirurgická intervence je indikována u symptomatických pacientů, případně pokud nedojde k odchodu CT do určité doby spontánně.

K náhodnému spolknutí CT dochází nejčastěji u dětí ve věku 6 měsíců až 5 let. Jedná se o mince (50 % CT), hračky či části hraček, magnety, šperky, knoflíky, plastová kolečka, korálky, rybí a kuřecí kosti, střepy, špendlíky, napínáčky, bezoáry (velká tělesa tvořená shluky spolykaného materiálu, který se hromadí v žaludku, např. vlasů, chlupů, tkanin, papíru). V posledních letech přibývá požití diskových baterií, které jsou přítomny v dětských hračkách, hodinkách, kalkulačkách, kamerách. Ty mohou způsobit vážné zdravotní problémy. V období dospí­vání pak převažuje uvíznutí větších soust. Mentálně postižené děti mohou spolknout cokoliv v kterémkoliv věku.

Přibližně 54 % pacientů má při požití CT přechodné potíže v podobě zakašlání, promodrání, bolesti v krku nebo za hrudní kostí (3). 40 % požití je beze svědků a zpravidla bezpříznakových (1). Příznaky při uvíznutí CT v jícnu zahrnují obtížné polykání (dysfagii), bolestivé polykání (odynofagii), slinění, nauzeu, zvracení. Nejzávažnější komplikací je perforace jícnu, která se projevuje otokem krku, krepitací a obrazem pneumomediastina na rtg snímku hrudníku. Proděravění stěny jícnu může také vést ke vzniku komunikace mezi jícnem a průdušnicí (tracheoezofageální píštěl) či vzácněji aortou (aortoezofageální píštěl). CT v jícnu mohou způsobit postižení stěny, které se hojí strikturou. Při perforaci střeva dochází k rozvoji peritonitidy s horečkou, bolestmi břicha, zvracením, schváceností a pneumoperitoneem na rtg snímku břicha. Pro obstrukci zažívacího traktu je pak typické bolestivé a vzedmuté břicho, zvracení, zástava odchodu stolice, plynů. K obstrukci může dojít v těchto místech: krikofaryngeální přechod (horní jícnový svěrač), horní třetina jícnu, gastroezofageální junkce (dol­ní jícnový svěrač), pylorus (přechod žaludku do duodena), duodenální okno a ileocekální chlopeň. Rizikoví jsou pacienti s anamnézou organického onemocnění (M. Crohn) nebo opera­ce zažívacího traktu (postoperační striktury).

Při podezření na CT v zažívacím traktu je třeba zhotovit rent­genový snímek krku, hrudníku (v projekci předozadní a bočné) a břicha k ozřejmění uložení, velikosti, tvaru a počtu CT (obr. 1). Ale pouze 65 % CT bývá rtg kontrastních. Dřevěná, skleněná, plastová CT, kosti z ryb nebo kuřete nejsou na nativním rtg snímku vidět. Zde je možné zhotovit rtg snímek jícnu a žaludku s vodnou kontrastní látkou k vyloučení defektů v náplni nebo u symptomatických pacientů rovnou provést endoskopické vyšetření horního zažívacího traktu (ezofagogastroduodenoskopii - EGD). Většina požitých CT projde zažívacím traktem spontánně, bez potíží. Pouze u 10-20 % dětí je třeba provést EGD či vzácně chirurgickou intervenci (méně než 1 %). Postup závisí na uložení, velikosti a charakteru CT.

CT v jícnu by mělo být odstraněno vždy co nejdříve. Baterie nebo ostré předměty mají být extrahovány, malé oblé před­měty mohou být zatlačeny do žaludku. V minulosti užívaná aplikace glukagonu k relaxaci dolního jícnového svěrače se ukázala neefektivní.

CT za jícnem. Ostrá CT za jícnem by měla být odstraněna endoskopicky, neboť mohou způsobit komplikace ve smyslu perforace zažívacího traktu s nutností následné chirurgické intervence. Pokud již tato CT nejsou v dosahu endoskopu, pak by měl být jejich pohyb denně sledován prováděním rtg snímku břicha. Pokud setrvávají 3 dny za sebou na tomtéž místě, je tře­ba odstranit je chirurgicky. Velká CT, která neprojdou pylorem nebo duodenální kličkou, by měla být rovněž endoskopicky odstraněna, neboť mohou vést k neprůchodnosti zažívacího traktu. U kojenců se jedná o CT velikosti 1,5 x 3 cm, u dětí nad jeden rok věku pak 2 x 5 cm. Malé a oblé předměty mohou být sledovány. Většina projde zažívacím traktem v rozmezí 6 dnů až 4 týdnů. Rodiče je třeba poučit, aby sledovali přítomnost CT ve stolici. 66 % rodičů však CT přehlédne. U rtg kontrastních CT sledujeme jejich pohyb opakováním rtg snímku v týdenních intervalech. Pokud CT setrvává v žaludku i po 4 týd­nech, má být odstraněno endoskopicky. Oblé předměty, které setrvávají za žaludkem týden na tomtéž místě, mají být odstraněny chirurgicky. Pokud se jedná o rtg nekontrastní CT, doporuču­je se po 2-3 týdnech od požití provést rtg kontrastní vyšetření žaludku a popř. EGD s výjimkou malých CT, jako např. korálků. Jednotný postup ale v těchto případech není stanoven.

Diskové baterie z jícnu by měly být odstraněny co nejdříve. Již za 4 hodiny od požití byly popsány perforace v důsledku popálení či poleptání stěny (součástí baterií je hydroxid sodný nebo draselný). V žaludku by neměly setrvat déle než 36 hodin. Pohyb ba­terie za žaludkem je třeba sledovat rtg snímky v intervalu co dva dny, pokud setrvává na tomtéž místě, je třeba ji chirurgicky odstranit. V případě požití dvou a více magnetů je třeba myslet na možnost perforace a tvorby píštělí mezi střevními kličkami při jejich pohybu zažívacím traktem a pokusit se o jejich časné odstranění nebo je denně sledovat rtg snímky.

Endoskopické vyšetření horního za­žívacího traktu u dětí je třeba provést v celkové anestezii, v případě CT se za­jištěním dýchacích cest endotracheální intubací, abychom zabránili vdechnutí (aspiraci). Výkon by měl být prováděn na dobře vybaveném endoskopickém pracovišti. Vedle zkušeného endoskopisty a anesteziologa tu hraje velkou roli i asistence zkušené endoskopické sestry. K extrakci CT se používají různá akcesoria - kličky, kleště, košíky, tripody (obr. 2-4). V případě extrakce ostrých předmětů je vhodné použít overtube (kryt, do kterého je ostré CT vzato, aby nedošlo k poranění stěn zažívacího traktu) (obr. 5).

Zjednodušený přehled, jak postu­povat u dítěte s CT v zažívacím traktu, schematicky znázorňuje tab. 1. CT v GIT je třeba na jedné straně nepodcenit, neboť mohou být asymptomatická a následně vést k vážným kompli­kacím. Na druhé straně je ale třeba pečlivě zvážit indikovaná vyšetření a způsob extrakce, protože unáhlené endoskopické výkony v případech, kdy lze zvolit konzervativní postup a vyčkat, vystavují dětského pacienta zbytečnému riziku komplikací ať již z anestezie (laryngospasmus), nebo z vlastního endoskopického výkonu.

MUDr. Jarmila Vospělová, dětská gastroenterologická ambulance, Dětské oddělení Nemocnice Vítkovice

Literatura:

1. Arana A et al. Management of ingested foreign bodies in childhood and review of the literature. Eur J Pe­diatr. 2001, roč. 160, s. 468-472.

2. Kay M, Wyllie R. Pediatric foreign bodies and their management. Curr Gastroenterol Rep. 2005, roč. 7, č. 3, s. 212-218.

3. Uyemura MC et al. Foreign body ingestion in children. Am Fam Physician. 2005, roč. 72, č. 2, s. 287-291.

4. What to do if your child swallows something? Information from your family doktor. Am Fam Physician. 2005, roč. 72, č. 2, s. 292.

 

 

• tisk
• předplatit si