Specifika péče o pacienta po transplantaci jater

Souhrn: Transplantace jater je komplex­ní léčebná metoda, při níž jsou z těla pří­jemce odstraněna nemocná játra a na je­jich místo jsou přenesena játra dárcovská. Článek se zabývá pooperační péčí o transplantované pacienty, která probí­há v prvních pooperačních dnech výhrad­ně na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče pražského Institutu kli­nické a experimentální medicíny (IKEM). Transplantace jater patří v současné době k plně akceptované léčebné metodě ireverzibilního selhání jater.

Klíčová slova: transplantace - sestra -pacient - játra - jaterní selhání.

Summary: Liver transplantation is a complex curative method, when dysfunctional liver is removed from a recipient's body and donor's liver is transferred on its place. The article deals with both the preoperative and the postoperative care of transplanted patients. The preoperative and postoperative care are under way mainly at the Clinic of anesthesiology, resuscitation and intensive care in Prague IKEM during the first postoperative days. At present the liver transplantation belongs to the fully accepted curative method of the irreversible failure of liver.

Keywords: transplantation - nurse - patient - liver - failure of liver.

Úvod

Transplantace jater je v současné době zavedená, klinicky úspěšná metoda léč­by ireverzibilního akutního a chronické­ho selhání jater. První transplantace ja­ter u člověka byla provedena v roce 1963. Po prvních méně úspěšných pokusech v polovině 60. let došlo k zásadnímu zlo­mu v období zavedení cyklosporinu do imunosupresivních schémat okolo roku 1979. Od 80. let 20. století se stala transplantace jater běžnou léčebnou metodou jaterního selhání. (5, 6)

V ČR se transplantacemi jater za­bývají dvě transplantační centra, a to Centrum kardiovaskulární a transplan-tační chirurgie v Brně a Institut klinic­ké a experimentální medicíny v Praze (IKEM). (6) V roce 2010 bylo v ČR prove­deno 102 transplantací jater. Od začát­ku roku 2011 do konce října bylo transplantováno 72 jater, a to jak v pražském IKEM, tak v brněnském transplantačním centru. (2)

Cílem léčby transplantací jater je záchrana a prodloužení života a v ne­poslední řadě též zlepšení jeho kvali­ty. V současnosti se provádí výlučně ortotopická transplantace, kdy jsou já­tra nemocného vyňata z břišní duti­ny a na jejich místo jsou vložena játra dárce. Celá operace musí být provede­na rychle, protože játra dárce nesmě­jí být ponechána mimo tělo bez oběhu déle než 12 hodin. Vlastní transplanta­ce je velice složitý chirurgický zákrok. Na operaci navazuje specializovaná pooperační péče, postupná rehabilita­ce a návrat do běžného života. K zacho­vání dobré funkce transplantovaných jater je nezbytná celoživotní léčba, je­jímž základem je podávání léků brání­cích odhojení přenesených jater - tzv. imunosupresiv. (3, 5) 

Historie

První transplantaci jater uskutečnil v roce 1963 v americkém Denveru Thomas Starzl. Příjemcem byl tříletý chlapec s biliární atrézií, který však zákrok nepřežil pro nezvladatelnou poruchu hemokoagulace. Tomuto zákroku předcházela dlou­holetá experimentální práce na zvířa­tech. První úspěšnou transplantaci jater provedl Starzl až v roce 1967. Pacientka po zákroku přežívala 400 dní, poté pod­lehla diseminovanému tumoru. (5)

Druhý program transplantace jater na světě byl zahájen již o rok později na cambridgeské univerzitě. Přesto v té době bylo jednoleté přežívání pacientů po transplantaci jater okolo 30 %. Postupně docházelo ke zlepšování techniky odbě­ru jaterního štěpu, zvyšovala se též kva­lita předoperační i pooperační péče, což vedlo ke zvýšení přežívání transplanto­vaných. K zásadnímu zlomu však došlo až v období zavedení cyklosporinu A do imunosupresivních schémat okolo roku 1979. Od 80. let 20. století se stala trans­plantace jater běžnou léčebnou metodou jaterního selhání. (5, 6)

V tehdejší Československé socialistické republice byla první klinická transplanta­ce jater provedena v roce 1983 v Brně pro­fesorem Kořístkem. Příjemcem byl pacient s tumorem jater, který je dosud naživu a je tak nejdéle přežívajícím pacientem s transplantovanými játry v České repub­lice. V tehdejším IKEM dostaly přednost transplantace srdce a pankreatu, a tak se zde játra transplantují až od roku 1995. (5)

Indikace a kontraindikace transplantace jater

Mezi nejčastější indikace k transplantaci jater patří:

a) akutní jaterní selhání, a to např. na podkladě intoxikace (např. paracetamolem) či metabolické poruchy (např. morbus Wilson). Pacient je v tomto případě zařazen do urgentního pořadí na čekací listině a tím pádem má přednost před ostatními čekateli.

b) chronická jaterní nedostatečnost, což bývají obvykle pacienti s pokročilou jaterní cirhózou. Nejčastějšími příčina­mi cirhózy jater je alkoholické poškození jater, virová onemocnění (HCV, HBV) či cholestatická onemocnění jater (primár­ní sklerotizující cholangoitida).

c) jiné indikace, jako je např. primární tumor jater. (1, 4)

Kontraindikací transplantace jater je nekontrolovatelná sepse, nekontrolova­telná nitrolební hypertenze a další těž­ké komorbidity. Vždy je třeba zohlednit psychickou i sociální stránku daného pa­cienta (předchozí alkoholismus či sebe­vražedné sklony, sociální zázemí). (1)

Chirurgické techniky transplantace jater

V současné době se provádí několik tech­nik transplantace jater, ale stále převažu­je transplantace jater z mrtvého dárce - tzv. kadavera, od kterého se odebírají játra po stanovení mozkové smrti. Někte­rá transplantační centra provádějí odběr jater od dárců s nebijícím srdcem - vý­sledky transplantací jater od těchto dár­ců jsou ovšem horší.

Rozlišujeme více typů chirurgických technik, a to transplantaci celých jater (full-size liver transplantation), trans­plantaci části jater od mrtvého dárce (reduced-size liver transplantation), trans­plantaci jednoho dárcovského orgánu, který je rozdělen pro dva příjemce (split-liver transplantation) či transplantaci části jater od živého dárce (living-related liver transplantation). (5)

Pro urgentní transplantaci je možné použít jinoskupinový kompatibilní jaterní štěp, není-li žádný stejnoskupinový dárce (0 jako univerzální dárce, AB jako univerzální příjemce). Podmínkou této transplantace je podávání erytrocytové masy krevní skupiny shodné s krevní skupinou transplantátu. Rizikem u těch­to transplantací je možná hemolýza u příjemce. Jinou možností u urgentní transplan­tace jater je použití jinoskupinového ne­kompatibilního jaterního štěpu, kdy musí být pacientovi před samotnou transplan­tací provedena plazmaferéza, aby bylo dosaženo nejnižšího titru protilátek - hemaglutininu, tím se předejde hemolýze a poškození štěpu. (3, 6)

Vlastní transplantace jater

Transplantace jater má tři fáze - od­běr orgánu od dárce, odstranění ne­mocných jater příjemce (hepatektomie) a transplantace dárcovských jater. Vlast­ní operaci předchází podrobné vyšetře­ní potenciálního dárce. Jaterní štěp se většinou získává z mrtvého dárce, kadavera. Dárcovský orgán se musí před implantací příjemci upravit, to se nazý­vá „back table" a zahrnuje např. revizi žlučovodu či očištění žilních přítoků od zbytků bránice. Tato důležitá fáze trans­plantace probíhá před přenesením jater do těla příjemce. (5)

Před samotným výkonem je pacient - příjemce přijímán na Kliniku hepatologie pražského IKEM, kde probíhá poslední předtransplantační vyšetření a samotná příprava nemocného na vý­kon. Transplantace jater je přibližně 6 až 12 hodin trvající chirurgický výkon. Pa­cient je uložen na operační stůl v polo­ze na zádech. Jsou mu zajištěny dýchací cesty (obvykle endotracheální intubací), centrální žíla, zaveden periferní žilní a arteriální katetr. Dále se zavede nazogastrická sonda, permanentní močový katetr a rektální teplotní čidlo. Obecně se dá říci, že transplantace jater zahr­nuje tři fáze - hepatektomii příjemce, revaskularizaci dárcovského štěpu a re­konstrukci žlučových cest. (1)

Při tomto zákroku jsou nejprve z těla příjemce odstraněna játra - hepatektomie, což je považováno za chirurgicky nejnáročnější část transplantace. Při sa­motné transplantaci se užívá techniky piggy-back, kdy se žíly jater našívají jako „batůžek" na dolní dutou žílu, poté je provedena anastomóza arteria hepatica a naposledy anastomóza žlučovodů, vět­šinou koncem ke konci (tzv. end-to-end). Po celou dobu výkonu a především v jeho preanhepatické fázi je nemocný ohrožen velkou krevní ztrátou v důsledku koagulopatie doprovázející většinu jaterních onemocnění. (1, 6) Výkon je prováděn v celkové dopl­ňované anestezii. Standardně se k ope­raci objednává z transfuzní stanice 7-10 TU resuspendovaných erytrocytů, 25 TU mražené plazmy (což není počet maximální, ale ani minimální) a v ně­kterých případech též trombocytový koncentrát. (1)

Vzhledem k tomu, že v České republice jsou dvě pracoviště, která provádějí trans­plantace jater (IKEM, Praha a CKTCH, Brno), existují dvě čekací listiny a dva odběrové regiony, pro které platí násle­dující alokační kritéria: pokud je čekatel v urgentním pořadí a dárce je z téhož re­gionu, je štěp poskytnut tomuto čekateli. Pokud není v regionu dárce urgentní če­katel, ale je urgentní čekatel ve druhém regionu, je štěp určen tomuto urgentní­mu čekateli. Dále není-li v obou listinách čekatelů urgentní čekatel, dostává štěp čekatel téhož regionu, ve kterém je dárce orgánu, a konečně pokud není v regionu dárce čekatel, je štěp nabídnut pro pří­jemce z druhého regionu. (6)

Specifika pooperační péče na ARO

Časná pooperační péče o pacienty po transplantaci jater je v hlavních směrech podobná péči o pacienty po velkých břiš­ních výkonech. Úspěch samotné trans­plantace je ovlivněn průběhem operace, přidruženými onemocněními a v nepo­slední řadě také specializovanou pooperační péčí probíhající první dny na Klini­ce anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče. (1)

Po převzetí z operačního sálu se u pa­cienta kontinuálně monitoruje především EKG křivka, tepová frekvence, arteriální krevní tlak, centrální žilní tlak, nitrobřišní tlak, tělesná teplota, parametry ventilace a oxygenace, výdej moče, krev­ní ztráty z operační rány i ze zavedených drénů. V komplikovaných případech je často nutné monitorovat hemodynamické parametry (u nás pomocí přístroje LiDCO).

V pravidelných intervalech se kont­rolují arteriální krevní plyny (ASTRUP) včetně koncentrace elektrolytů, glykémie a laktátu; dále jaterní testy (AST, ALT, ALP, GMT, bilirubin atd.), krevní ob­raz, koagulační parametry (Quick, aPTT, AT III), renální funkce (kreatinin clearence, kreatinin, urea), hladina podávaných imunosupresiv. Zpravidla třikrát týdně se provádí kultivační vyšetření moče, spu­ta, odpadů z drénu. Standardně je ihned po příjezdu z ope­račního sálu prováděno rentgenové vy­šetření srdce a plic, do 6 hodin po výko­nu ultrazvukové dopplerovské vyšetření jaterního štěpu.

Z invazivních vstupů má nemocný zaveden centrální žilní katetr, arteriální katetr, nazogastrickou, popř. i nazojejunální sondu, permanentní močový katetr a periferní žilní katetr. Dýchací cesty jsou zpravidla zajištěny endotracheální kanylou, která slouží k provádění umělé plicní ventilace. Z ošetřovatelského hlediska je důleži­tá intenzivní dechová rehabilitace zahr­nující podávání nebulizace v pravidel­ných intervalech k usnadnění uvolnění sekretu z dýchacích cest, vibrační masá­že, polohování a dokonalé odsávání jak z dolních, tak i horních dýchacích cest. Cílem je vždy časná extubace. Na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče zůstává nemocný něko­lik dnů. Pokud se pooperační průběh vy­víjí bez komplikací, je pacient přemístěn na jednotku intermediální péče. Poté je přeložen na standardní lůžko na Klinice hepatologie, kde stráví 3-4 týdny, než je propuštěn do domácí péče. (1, 5)

Komplikace transplantace jater

Tato komplexní léčebná metoda je za­tížena řadou více či méně závažných komplikací. Nejvíce komplikací se objevuje v prvních dnech a týdnech po transplantaci. Obecně se soudí, že až 75 % nemocných, kteří zemřou v sou­vislosti s transplantací jater, podlehne některé z komplikací v průběhu prvních dvou měsíců. Některé komplikace vy­plývají z technicky složitého operační­ho zákroku prováděného u nemocných v těžkém stavu, jiné vycházejí z dlouho­dobé a často intenzivní imunosupresivní terapie.

Komplikace jaterní transplantace se dají rozdělit do několika skupin, a to na chirurgické (např. krvácení, trombóza a. hepatica, biliární stenóza nebo leak žlučovodu) a infekční (infekce rány, virové infekce - cytomegalovirová infekce). Další komplikací je rejekce transplantovaného orgánu. Z jiného hle­diska je možné komplikace dělit na rané a pozdní.

Akutní rejekce (odmítnutí) trans­plantovaného orgánu je proces, při kte­rém imunitní systém příjemce poškozuje transplantovaný orgán. Tato komplikace se vyskytuje u 30-60 % transplantova­ných a nejčastěji se odehraje v prvních 3 měsících od operace, může k ní však dojít i kdykoliv později. K potvrzení dia­gnózy akutní rejekce slouží jaterní biopsie, která se provádí pod sonografickou kontrolou. (2, 3, 5, 6)

Závěr

Transplantace jater je úspěšná zavede­ná metoda zachraňující život pacienta s akutním nebo chronickým selháním jater. Jednoroční přežívání pacientů po transplantaci jater provedené v IKEM přesahuje 90 %, pětileté přežívání se blí­ží 85 %. (2) Přesto transplantace jater zůstává náročnou nitrobřišní operací, vedenou u závažně nemocného člověka a kladou­cí mimořádně velké nároky na celý transplantační tým, jehož nedílnou součástí jsou i sestry. (6)

Mgr. Eva Pfefferová, Katedra záchranářství a technických oborů, Fakulta zdravotnických studií, ZČU v Plzni + Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče, IKEM, Praha

Mgr. Monika Potěšilová, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče, IKEM, Praha

Literatura:

1.Kieslichová E, Wohl P. Fulminantní selhání jater - patofyziologie, konzervativní a transplantační terapie. In: Zazula R. Ročenka intenzivní medicíny. Praha: Galén, 2005, 303 s. ISBN 8072623443.

2.Koordinační středisko transplantací - statistiky. [on line] aktualizace 8. 11. 2011 [cit 2011-28-11]. Dostupné z: http://www.kst.cz/web/?cat=4.

3. Lata J, Vaňásek T et al. Kritické stavy v hepatologii. 1. vyd. Praha: Grada, 2005, 168 s. ISBN 80-247-0404-8.

4. Trunečka P. Indikace k transplantaci jater. Postgra­duální medicína. 2002, roč. 3, č. 2, s. 79-84. ISSN 1212-4184.

5. Trunečka P, Adamec M et al. Transplantace jater. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2009, 290 s. ISBN 978-80-246-1671-1.

6. Třeška V et al. Transplantologie pro mediky. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2002, 125 s. ISBN 80-246-0331-4.

Recenzovali

Mgr. Lenka Drahošová, Katedra zdravotnických studií, Vysoká škola polytechnická Jihlava

MUDr. Vladimír Mejzlík, vedoucí transplantačního odd. 14, Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno

 

• tisk
• předplatit si