Mukozitida dutiny ústní u onkologických pacientů

Mukozitida dutiny ústní (DÚ) je nejčastějším projevem orální toxicity onkologické léčby. Negativně ovlivňuje průběh léčby a zvyšuje riziko infekčních komplikací, které mohou mít negativní vliv na průběh protinádorové léčby. Je definována jako zánětlivé vředové onemocnění sliznic a podslizničního vaziva. Ćasto vede k úbytku váhy, dehydrataci a nutnosti hospitalizace spojené s výživou pacienta parenterální cestou.

Klinický obraz

V úvodu lze klinicky pozorovat prosáknutí sliznic v dutině ústní, které mívají vybledlý nádech, na bukální sliznici a po okraji jazyka se pak zřetelně objevuje jakési vroubkování, způsobené otisky zubů. Dále se mohou objevit oblasti erytému, atrofie (obzvláště dobře patrná na jazyku s vyhlazením papil) a pak také různě rozsáhlé a hluboké defekty kryté většinou bělavou či žlutavou pablánou, která se v průběhu dalších dní postupně od okrajů odhojuje. Defekty často zasahují i rty. V dutině ústní se obnažují nervová zakončení a ta jsou vystavena nadměrnému dráždění. Do poškozené sliznice, která se stává křehkou, vniká infekce. Vznikají bolestivé defekty a sliznice krvácí. V případě těžkých mukozitid se mohou objevovat slizniční krvácivé projevy. Poškozená slizniční bariéra usnadňuje průnik patogenů a zvyšuje tak incidenci bakteriémie viridujících (alfa-hemolytických) streptokoků, jako je např. Streptococcus mitis. Pronikat však mohou i jiné mikroorganismy, jako jsou např. Candida sp., Klebsiella pneumoniae.

Predisponující faktory vzniku mukozitidy dutiny ústní:

→ nevhodné stravovací návyky;

→ zanedbaná hygiena dutiny ústní;

→ zanedbaná péče o chrup;

→ chronický etilismus;

→ nikotinismus;

→ potenciace radioterapie chemoterapií, biologickou léčbou.

 

Příznaky

Mukozitida DÚ bývá nezřídka doprovázena dyskomfortem až bolestivostí. Dále poruchy vnímání chuti, xerostomie, obtížné kousání, snížení orálního příjmu potravy a tekutin, obtížné polykání i mluvení.

Hodnocení mukozitidy

I. zarudnutí, mírný otok, nebolestivé defekty, stravování beze změny;

II. bolestivé zarudnutí, otok, defekty, pacient přijímá tuhou stravu;

III. bolestivé zarudnutí, otok, v ústech jsou defekty, pacient přijímá jen tekutou stravu;

IV. bolesti, otok, defekty, pacient nepřijímá ústy žádnou potra- vu, tekutiny jen omezeně – vyžaduje parenterální výživu.

 

Pacienti mohou omezit příznaky mukozitidy:

→ pečlivé čistění chrupu, ale i jazyka měkkým dětským kartáčkem.

→ pravidelné čistění zubní protézy a odkládání na noc.

→ výplachy dutiny ústní roztoky dle zvyklosti oddělení – nedráždivé, netoxické a pacientovi příjemné roztoky.

→ sledování stavu sliznice, všímat si zarudnutí, defektů, třeba i pod zubní protézou.

→ sledování bolesti při polykání tekutin či tuhých soust.

→ změny stravovacích návyků, nedráždivá jídla.

→ nevhodnost kouření a pití alkoholu.

→ Možnosti úpravy stravy v případě potíží.

Péče o DÚ

Základní hygienická ošetřovatelská péče by měla spočívat v zajištění běžného čištění chrupu měkkým zubním kartáčkem. Čištění zubních protéz a jejich odkládání na noc, případně i během dne by při mukozitidě mělo být samozřejmostí. Pacient by měl provádět pravidelné výplachy DÚ vhodnými roztoky, které by měly být obecně nedráždivé, netoxické a pacientovi neodporné. Protože již samotný mechanický efekt výplachů může mít svůj význam v udržování čistoty sliznic, jeví se jako důležité, aby pacient vůbec vyplachoval. Doposud nebylo prokázáno, že by byl kterýkoliv konkrétní roztok nesporně lepší než ostatní. A nejedná-li se jasně o infekční postižení dutiny ústní, není nejspíše nutné přehnaně lpět na užívání antimikrobiálních roztoků.

Volba vhodných prostředků

Nutný je individuální přístup s ohledem na rozdílnou toleranci roztoků, sprejů nebo viskózních gelů. Teplotu a frekvenci výplachů nebo kloktání by si měl určit sám pacient, aby pro něj byly snesitelné a co nejpříjemnější. 

Antiseptické roztoky:

Pro své dráždivé účinky nejsou obecně doporučovány roztoky s obsahem alkoholu. Zklidňující pocit mohou navozovat prosté výplachy s fyziologickým roztokem, přípravky s výtažky šalvěje nebo řada komerčních přípravků, které sám pacient považuje za jemu pomáhající.

Octenidol:

Antiseptická farmaceutická substance, rychlý nástup účinku (do 30 sekund a až 24 hodin), neobsahuje alkohol. Účinné i u MRSA kolonizace. Nepříjemná chuť, mnoha pacientům nevyhovuje.

Antiseptické roztoky tlumící bolest:

Roztoky s obsahem benzydaminu (Tantum, Orophar) či benzokainu (Septolete) přinášejí do určité míry úlevu od bolesti. pozor však na velký podíl etanolu!

Lokální analgetika:

Další možností lokálního ovlivnění bolesti v DÚ jsou magistraliter připravované roztoky nebo viskózní přípravky s obsahem lokálních anestetik, např. lidokainu nebo trimekainu. Není však vhodné doporučovat jejich kloktání, zvlášť u roztoků s vyšší koncentrací anestetika, protože mohou vést k útlumu polykacího reflexu s nebezpečím aspirace. Dále zvyšují riziko traumatu při žvýkání. Vhodná je spíše aplikace viskóznějších přípravků cíleně do míst bolestivých defektů.

Výplach DÚ morfinem

Opakované výplachy s roztokem 1% či 2% morfinu mohou u pacientů po chemoterapii pro karcinom hlavy a krku rovněž vést ke snížení intenzity a trvání lokální bolesti, a to bez nežádoucích účinků tohoto opiátu. Nedochází ani ke zvyšování hladiny morfinu v systémovém oběhu.

Gelclair

Koncentrovaný gel, který vytváří v DÚ adhezivní ochranný film překrývající odhalená nervová zakončení. Zklidňuje bolest sliznic až na několik hodin. Ochranný film tvoří bariéru mezi sliznicemi a potravou, slinami. Neobsahuje anestetika ani alkohol.

Doplňující léčba:

Vodný roztok Caphosol je přípravek složený ze dvou samostatně balených vodných roztoků, roztoku fosfátu (Caphosol A) a roztoku kalcia (Caphosol B). Roztok elektrolytů je určen ke zvlhčení, lubrikaci a čištění dutiny ústní včetně sliznice úst, jazyka a orofaryngu. Caphosol se doporučuje při suchosti úst a orofaryngu. Podpůrná terapie ke standardní péči o dutinu ústní v prevenci a léčbě mukozitidy.

Cytoprotekce:

Ochrana buněk (cytoprotekce) před vlivem cytostatik. Nejjednodušší mechanismus cytoprotekce sliznic DÚ před vlivem cytostatik představuje v praxi kryoterapie. Principem kryoterapie je podchlazení tkání ledovou vodou, tříští nebo lízátky, které vede k místní vazokonstrikci, snížení průtoku krve a tím i menšímu vystavení sliznice vlivu aplikovaného cytostatika. Efekt kryoterapie je plně ověřen a doporučen v případě aplikace fluorouracilu nebo edatrexátu. Působení chladu má začínat 5 minut před aplikací cytostatika a pokračovat do celkové doby 30 minut. Delší aplikace nemá již další prospěch.

Závěr

Mukozitida DÚ skrývá rozsáhlý potenciál neznámých a nedořešených problémů. Śpatné intervence a edukace pacienta s mukozitidou mohou mít fatální následky pro nemocného. Mohou způsobit pozastavení léčby, zhoršení nutričního stavu a celkově zhoršit kvalitu života pacienta.

Irena Buláková, DiS., Klinika onkologická, Fakultní nemocnice Ostrava

Mgr. Erika Hajnová Fukasová, Klinika onkologická, Fakultní nemocnice Ostravaura

Literatura:

1. Mukozitida dutiny ústní při radioterapii v oblasti hlavy a krku [onkologiecs.cz online]. 2009 [cit. 2012-04-17].

2. Vokurka S. Mukozitida dutiny ústní a gastrointestinálního traktu u pacientů po chemoterapii [linkos. cz online]. 2007 [cit. 2012-04-17].

3. Vokurka S. Mukozitida dutiny ústní a faryngu: možnosti ovlivnění bolesti [linkos.cz online]. 2011 [cit. 2012-04-17].

 

• tisk
• předplatit si