Léčba nezvladatelných bolestí v domácím prostředí

Pacientka V. Š., 60 let, polymorbidní, tumor colon transversum 1/11 s následnou pravostrannou hemikolektomií, generalizovanou lymfadenopatií dle PET/CT, st. p. opakovaných chemoterapiích a paliativních biochemoterapiích.

První kontakt s naší ambulancí paliativní péče byl 8. 8. 2012, kdy nám ráno volala její dcera, že maminka má velké bolesti a nic jí nezabírá. Do ambulance byla pacientka přivezena na vozíku a již z prvního pohledu bylo zřejmé, že trpí velkými bolestmi. Nemohla ani dýchat, nebylo možné s ní komunikovat. Po odebrání anamnézy a vyšetření jí byl zaveden epidurální katetr (EK) k léčbě bolesti v domácím prostředí. S aplikací katetru byla seznámena dcera a byla poučena, jak o něj pečovat. Pacientce byla nabídnuta hospitalizace v lůžkovém hospici, protože bydlela sama v rodinném domku. Pacientka však odmítá. Proto byla jí i její dceři vysvětlena péče našeho mobilního hospice a dcera slibuje, že si zařídí, aby byla v domě s maminkou. Z ambulance byla pacientka propuštěna s analgetickou směsí (f1/1 70 ml + Marcaine 0,5% 30 ml + morfin 40 mg), kterou jí bude dcera aplikovat v množství 12 ml po 6 hodinách. Oxycontin 40 mg, který pacientka dosud užívala, byl vysazen.

9. 8. 2012 byla zahájena péče našeho mobilního hospice v domácím prostředí. Při přijetí do péče byla pacientka orientovaná všemi směry, plně informovaná o dg. i prognóze, pro bolesti omezeně mobilní po bytě (týden před tím byla ještě schopna jezdit autem, vařit, dojít do obchodu a být plně samostatná). Výživa je přiměřená, i když pacientka zhubla, příjem stravy i tekutin je dostatečný, pacientka je dobře hydratovaná. Na DK oboustranně otoky až do třísel, nyní ji trápí bolesti v břiše s propagací přes třísla do vnitřních stran stehen. Pacientka je s nemocí smířená a kvůli dceři veškeré potíže bagatelizuje.

Dcera dle rozpisu aplikovala analgetickou směs, po níž bolesti odezněly asi na 3 hodiny, jinak byly ve stejné intenzitě. Během první návštěvy byla po telefonické domluvě s ošetřující lékařkou podána infuze do portu – f1/1 100 ml + Novalgin 5 ml. do EK byl aplikován bolusově Dexamed 1 amp. a následně byl proveden převaz EK. Byla doředěna stávající směs do EK – morfin navýšen na 80 mg a dceři bylo doporučeno aplikovat směs po 4 hod. Během návštěvy byla také provedena úprava medikace per os.

10. 8.–13. 8. stav pacientky bez výrazných výkyvů. bolesti jsou mírnější, pociťuje je spíš při pohybu. Terapie bolesti beze změn.

14. 8. pacientka má kruté bolesti – vas 9–10, progrese stavu – pacientka v úlevové poloze na gauči v klubíčku s bolestivou grimasou v obličeji, hypotenzní, nárůst rezistence v pravé polovině epigastria, nárůst otoků. Ordinace ošetřující lékařky – Dexamed 8 mg do EK, poté aplikováno – Mesocain 7 ml+ f1/1 3 ml. byla naředěna nová směs – f1/1 80 ml + Marcaine 20 ml + morfin 100 mg – aplikace zůstává stejná. Po aplikaci Mesocainu dochází k přechodné úlevě od bolestí – pacientka pociťuje píchání v zádech. Dle ordinace byla aplikována transdermální náplast Durogesic 50 μg/hod. Od aplikace Mesocainu je možno po 3 hod. aplikovat analgetickou směs. Veškerá medikace per os byla vysazena. Jako koanalgetikum byl naordinován Amitriptilin 1 tbl. nocte. pacientka je vyčerpaná, psychicky na dně, Začíná si připouštět, že se nevyléčí, a pociťuje blízkost smrti. V dalších dnech dochází k postupné progresi stavu – naše návštěvy jsou nutné 2krát denně, nutná je komplexní paliativní a ošetřovatelská péče. Pacientka i přes veškerou péči stále zaujímá úlevovou polohu na levém boku, kde postupně vznikají dekubity. Pacientku prakticky nelze pro velké bolesti udržet na zádech a na druhém boku nelze jinak polohovat.

20. 8.–27. 8. pacientka je prakticky jen ležící, při vědomí s občasnou dezorientací, stav vědomí postupně přechází do somnolence až soporu. Pro nízký příjem tekutin je postupně nutná infuzní terapie, levá polovina těla je oteklá. Je nutné zavedení PMK. Pacientka si stále přeje spát, je si vědoma blížící se smrti, z velkých bolestí je unavená. Kvůli nemožnosti polohovat vznikají postupně nové dekubity na levé polovině těla včetně ušního boltce. Pacientku je možné přetočit pouze na chvíli po bolusové aplikaci Dormica a morfinu – jinak nelze. Terapie: Furosemid i. v., Dexamed 8 mg i. v., Syntostigmin i. v. – podávány dle aktuálního stavu. Infuzní terapie: infuze G 5% nebo F1/1 100–500 ml s Ranitalem, Deganem, Torecanem, Dormicem. Jako analgosedace před manipulací a hygienou byl pacientce bolusově aplikován Dormicum 5 mg + morfin 10 mg i. v. – v počátku 2krát denně, postupně navyšováno jak Dormicum (na 15 mg), tak morfin (na 30 mg). Rodina v těchto dnech dále aplikuje analgetickou směs F1/1 70 ml + Mesocain 1% 2 amp. + morfin 100 mg (12 ml à 4 hod.), nadále trvá infuzní terapie dle stavu pac. Poslední den před úmrtím pacientky byl nasazen lineární dávkovač s Dormicem 20 mg/24 hod + morfin 40 mg/24 hod i. v. byla snížena hydratace na 500 ml/24 hod, ponechán Dexamed, Ranital, Torecan.

27. 8. ve 23.30 pacientka za přítomnosti dcer v klidu umírá. přijíždí naše sestřička, která po předešlém ohledání lékařem RZP odstraňuje všechny vstupy a pomáhá pacientku ustrojit.

Závěr

V průběhu ošetřování byly samozřejmě nutné veškeré převazy, výměny antibakteriálních filtrů, výměny jehel v portu, péče o dutinu ústní, pokožku aj. Návštěvy u pacientky byly velmi časově náročné vzhledem k množství ošetřovatelské péče, ale také vzhledem k nutnosti mnoha konzultací s lékařkou. Rodinu také navštívil náš psycholog. Péče byla náročná nejen pro rodinu, ale i pro sestry a lékaře, protože u pacientky postupně docházelo k rozvoji dekubitů, kterým nebylo možné předejít, a kvůli bolestem pacientky nebylo možné situaci lépe řešit. Pro dcery tak bylo velmi těžké o maminku v takto zuboženém stavu pečovat. Časté byly i rozhovory o eutanazii, protože jedna z dcer žije trvale ve Śvýcarsku, kde je eutanazie legalizovaná. Po 14 dnech od úmrtí pacientky za námi jedna z dcer přijela s velkým poděkováním. Přiznala, že to bylo velice těžké, ale na druhou stranu velmi pěkné, že mohly mamince posloužit doma, být jí nablízku a být s ní až do konce života. Svojí vzornou péčí daly příklad svým dětem – vnukům pacientky, kteří k ní také přicházeli, a ti si tak do života ponesou zjištění, že smrt je součástí života a že umírající nepatří za nemocniční plentu, ale že je lidské a normální být se svým blízkým a ošetřovat jej až do konce života. Takováto smutná událost navíc dokáže rodinu stmelit a utužit. Její členové také často dokážou přehodnotit své životní postoje a hodnoty. Takový byl konec jednoho života. Kéž by bylo takových přání zemřít doma v okruhu svých blízkých vyslyšeno více.

Iva Valerová, Mobilní Hospic Anežky České, Červený Kostelec, vrchní sestra

 

• tisk
• předplatit si