K prevenci nozokomiálních nákaz z pohledu klinického farmaceuta

Infekce krevního řečiště patří do velké skupiny nemocničních nákaz. Nemocniční nákaza, odborně nozokomiální nákaza (zkr. NN; řecky nosokomeion = nemocnice, nosos = choroba, komeo = starat se), je přenosné infekční onemocnění vnějšího nebo vnitřního původu, které vzniklo v souvislosti s pobytem osob ve zdravotnickém zařízení.

Za nemocniční nákazu je považována i nákaza, která se s ohledem na svoji inkubační dobu projeví až po propuštění pacienta ze zdravotnického zařízení nebo po jeho přeložení do jiného zdravotnického zařízení. Infekce, jež je přítomna v době přijetí pacienta, může být považována za nozokomiální jen tehdy, když je epidemiologicky spojena s předcházející hospitalizací. Nozokomiální nákazy a hlavně jejich prevence jsou jednou z nejdůležitějších částí úspěšného splnění akreditačních podmínek zdravotnického zařízení (ZZ). Hodnocení zdravotnických zařízení v opakovaných intervalech souborem akreditačních opatření vede ke zvyšování kvality zdravotní péče, k redukci nákladů, k růstu efektivity i ke zvýšení důvěry veřejnosti (1). Je základním kamenem v ochraně pacienta před nežádoucími vlivy nemocničního prostředí (2). Prostředím jsou jednotlivé komplementy ZZ, kde infekce vzniká a kde se hledají a definují konkrétní rizika spojená s infekcí a vypracovávají se strategie určené k redukci NN.

Jako klinický farmaceut, který se v nemocnici spolu s ostatními odborníky spolupodílí na zvyšování kvality péče o pacienty v oblasti léčiv, si dovolím pozastavit se u infekcí krevního řečiště (IKŘ) a léčiv, protože právě léčiva, i když přinášejí užitek nemocnému, mohou za jistých okolností spoluvytvářet rizikové faktory NN či IKŘ. Americká akreditační komise The Joint Comission z roku 2012 uvádí, že 14 % z nozokomiálních infekcí jsou infekce krevního řečiště s incidencí 2,1–12,2 infekcí na 1000 katetrodnů (3). 14 pacientům ze sta se jejich základní onemocnění zkomplikovalo IKŘ. Sama medikamentózně léčená nemoc je pro organismus pacienta zátěží a tato zátěž zvyšuje riziko infekce. Nemoci jako multiorgánové selhání a šokové stavy, polytraumata, dlouhé chirurgické výkony a anestezie, infiltrující maligní procesy, jaterní či kardiovaskulární onemocnění, diabetes mellitus, renální selhání s nutností hemodialýz, pacienti se zhmožděnými a ischemickými tkáněmi patří do skupiny nadlimitně zatěžujících nemocí zvyšujících vnímavost k NN. Lékař, než zvolí vhodné léčivo pro pacienta, vyhodnocuje mnoho skutečností, které ovlivní výsledek léčby. Nikdo však nemůže znát vše, a tak si pojďme připomenout v této souvislosti některá fakta o léčivech.

Ke každému věku přísluší jiná funkčnost jednotlivých orgánů, žláz atd., což má zásadní vliv na vlastní metabolismus léčiva. Genetická výbava jedince též sehrává svou specifickou roli v očekávaném účinku léčiva. Sama funkčnost orgánů daného věku může být pozměněna předcházejícími nemocemi, úrazy, léčbou minulou či současnou. Podávané medikamenty mohou mít řadu nežádoucích účinků a za určitých nepříznivých podmínek poškodit játra, ledviny a další orgány. Nemalou roli ve vyšším oslabení organismu a vyšší vnímavosti k infekci může sehrát i ne­vhodná vzájemná kombinace léčiv. v krajním případě spolu mohou léčiva reagovat tak, že účinek, pro který byla podána, se dramaticky sníží a vzniku infekce se tak umete cestička. Některá léčiva (jako kortikoidy, cytostatika, imunosupresiva, širokospektrá ATB) opět nad­ měrně zatěžují organismus pacienta a je potřeba u jejich volby zvažovat riziko a přínosy léčby. Jiná skupina léčiv (opioidy, inzulin, koncentrovaný roztok kalia, intravenózní antikoagulancia /heparin/, chlorid sodný v koncentraci vyšší než 0,9 procenta a další) klade vysoké nároky na přípravu ze strany zdravotnického personálu. Absolutní soustředěnost při manipulaci s touto skupinou léčiv by měla být samozřejmostí a možnost využití RTU (Ready To Use) neboli premixů, ve kterých je koncentrovaný roztok již rozpuštěn v nosném roztoku v koncentraci umožňující přímé i. v. podání, je jistě správným řešením pro ta oddělení a provozy, kde nelze provozně zajistit klid pro práci. Používání RTU snižuje přístup personálu k vysoce koncentrovaným roztokům elektrolytů, přináší odstranění vysoce rizikových léčiv ze skladů na většině oddělení a jde také o prvek rychlé a bezpečné manipulace vůči pacientům. Ti, kdo se osudové chyby při manipulaci nechtěně dopustili, by RTU jistě uvítali jako účinnou prevenci.

Otevřené infuzní systémy vs. uzavřené

V případě intravenózního podání léků je zapotřebí dodržovat protiepidemický režim vedoucí k předcházení nn s dodržováním aseptických postupů a pomůcek na jedno použití či sterilních pomůcek a se správně zvolenou ošetřovací technikou včetně mytí rukou. Víme, že sterilní příprava léků a infuzí je vysoce rizikový proces jak v lékárnách, tak v samotných výrobnách a závodech. Svědčí o tom i událost z jedné průmyslové výrobny ze Spojených států Amerických z roku 1971. Při výrobě tzv. otevřeného infuzního systému, což je pevný obal (kontejner, skleněná láhev, plastová láhev nebo byreta), do kterého musí vniknout vzduch, aby roztok mohl vytékat, došlo ke kontaminaci šroubovacích uzávěrů Enterobacterem cloacae (3). následně propuknuvší IKŘ vedly k hledání nových bezpečnostních prvků. Začal se zkoušet nápad tzv. uzavřeného infuzního systému, též je znám pod pojmem safe set – což je zpravidla plastový flexibilní, splaskávací vak, který nevyžaduje žádný šroubový uzávěr a ani žádné externí zavzdušnění pro zajištění odtoku infuzního roztoku z vaku (3). Bezpečnostní studie prováděné ve čtyřech zemích, které přešly z otevřeného infuzního systému na uzavřený, prokázaly snížení celkové míry infekcí z 10,1 na 1000 katetrodnů (otevřené infuzní systémy) na 3,3 infekcí na 1000 katetrodnů (uzavřené infuzní systémy). Celkový výskyt infekcí krevního řečiště poklesl o 67 % (4).

Graves a kol. analyzovali dopady zavedení uzavřeného infuzního systému na JIP ve dvou jihoamerických městech a zjistili, že uzavřený systém vede ke snížení infekcí krevního řečiště, ke snížení mortality, morbidity a snížení ekonomických nákladů (5). Prokázat úsporu za neléčení následků podání léků bezpečnějším uzavřeným infuzním systémem by mohla být jistě zajímavá pozitivní položka v hospodaření ZZ. Mezi další výhody popisované v souvislosti s používáním uzavřených infuzních systémů patří větší odolnost obalů s výrazně menší mírou mechanického poškození, snížení váhy obalů, snazší manipulace a i snazší likvidace odpadů. Výrobci obalů safe setů, tak jak jim zákon ukládá, upozorňují, že používají bezpečné materiály bez vymývatelných složek PVC a měkčidel, které s některými léčivy skutečně nepříznivě reagují. Příkladem může být absorpce karmustinu na povrch PVC či reakce paclitaxelu s měkčidlem plastů DHEP (6). Velkou pozornost si zaslouží i výběr správných rozpouš­tědel se správnými pufry, konzervanty a stabilizátory. Léčiva jsou zpravidla rozpustné soli slabých kyselin a zásad, to znamená, že jakýkoliv posun pH se může projevit zákalem, změnou barvy, vysrážením či absorpcí na povrchy setů a části infuzních linek. Tyto procesy se nazývají fyzikální inkompatibilita. Chemická látka tvořící léčivo může též oxidovat, redukovat, hydrolyzovat vlivem další chemické látky v dalším léčivu a jeho pomocných látkách nebo vlivem vymývaných chemických látek z infuzních setů či obalů infuzních roztoků – tento typ reakce se nazývá chemická inkompatibilita. To, že v připravovaném infuzním roztoku léčiva došlo k chemické inkompatibilitě, bohužel nemusí být okem spatřitelné. Výsledkem obou typů reakcí bude nižší koncentrace léčiva – léčiv. Nižší dávky léčiv např. u skupiny ATB mohou činit patogenní původce více odolnými vůči antibiotické léčbě. Tyto skutečnosti zapříčiňují rozvoj rezistence jak k ATB, tak k dezinfi­ciencím. Vidíme tedy, že léčivo a manipulace s ním může být za jistých okolností skutečně rizikovým faktorem NN či IKŘ a záleží jen na nás, do jaké míry se nám podaří naplňovat pojem kvalitní péče oním pověstným a požadovaným „dělat správně správné“, tak aby naši léčení, děti, rodiče a známí, jež tak často a anonymně označujeme pojmem pacienti, úspěšně odolávali nástrahám patogenů NN.

PharmDr. Veronika Prokešová, ústavní klinická farmaceutka FN Motol, Praha

Literatura:

1. Český senát, 15. května 2012, John F. Helfrick, viceprezident americké akreditační komise (Joint Commission International).

2. Rozovky FA, Woods JR. The handbook of patient safety compliance. San Francisco: Jossey-Bass, 2005.

3. The Joint Commission. Preventing Central Line-Associated Bloodstream Infections: A Global Challenge, a Global Perspective. Oak Brook, IL: Joint Commis- sion Resources, May 2012.

4. Maki DG, Rosenthal VD, Salomao R, Franzetti F, Rangel-Frausto MS. Impact of switching from an open to a closed infusion system on rates of central line-associated bloodstream infection: A metanalysis of time-sequence cohort studies in 4 countries. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011, č. 1, roč. 32, s. 50–58. Epub 2010 Dec 1.

5. Graves N, Barnett AG, Rosenthal VD. Open versus closed IV infusion systems: A state based model to predict risk of catheter associated blood stream infections. BMJ Open. 2011 Jan 1;1(2):e000188.

6. Agentura na ochranu životního prostředí (EPA) označila DEPH jako pravděpodobný lidský karcinogen, výrobci mají povinnost používání DEPH viditelně uvádět. Rok 1988.

 

• tisk
• předplatit si