Ošetřovatelská dokumentace a její současné problémy

Právní předpis (1) stanovuje, že poskytovatel zdravotní péče je povinen vést a uchovávat zdravotnickou dokumentaci a nakládat s ní podle zákona a jiných právních předpisů.

Zákon stanovuje obsah dokumentace, způsob vedení dokumentace, kdo, kdy a jak je oprávněn provádět zápisy v dokumentaci i kdo je oprávněn do dokumentace nahlížet.

Zákon konkrétně (2) stanovuje, že zdravotnická dokumentace, včetně jejích samostatných částí, musí být vedena průkazně, pravdivě, čitelně a musí být průběžně doplňována. Zápisy se provádějí bez zbytečného odkladu.

Každý zápis v dokumentaci (3) musí být opatřen datem, časem jeho provedení a identifikací pracovníka, který zápis provedl, což se děje otiskem razítka jmenovky a podpisem. To se týká jak dokumentace vedené ošetřujícím lékařem, tak ošetřovatelské dokumentace vedené sestrou.

Za konkrétní zápis v ošetřovatelské dokumentaci odpovídá sestra, která záznam provedla. Za kvalitu ošetřovatelské péče na stanici odpovídá staniční sestra, za kvalitu ošetřovatelské dokumentace na celém oddělení odpovídá vrchní sestra. Je třeba zdůraznit, že vedoucí zaměstnanci mají nejen právo, ale i povinnost kontrolovat kvalitu zdravotnické dokumentace.

Zdravotnická dokumentace zajišťuje zachování kontinuity poskytované péče, je dokladem o péči, která byla pacientovi poskytnuta, slouží jako podklady pro výzkum a také, což je velmi důležité, zdravotnická dokumentace slouží při kolizích jako doklad, že péče byla poskytována správně, náležitě dle požadavků právních předpisů a že ošetřovatelská péče byla poskytována v souladu s ošetřovatelskými standardy.

Je třeba zdůraznit, že platné právní předpisy umožňují pacientům nebo jiným osobám, které pacient určí, stejně pozůstalým, nahlížet do dokumentace, činit si opisy nebo fotokopie zápisů v dokumentaci. Ti pak i podle kvality ošetřovatelské dokumentace posuzují poskytovanou péči. Kontrola a hodnocení zdravotnické dokumentace a zápisy sester v ní ukazují na pokles kultury dokumentace a opravňují upozornit na nedostatky v ošetřovatelské dokumentaci se snahou chybám předcházet.

Častým jevem je záznam, který je, ve snaze působit odborně, nesrozumitelný a má velmi malou vypovídací schopnost o situaci či problému, který popisuje.
Například:
→ Neuspokojivě zvládnutá stresová situace a projevy maladaptivního chování v souvislosti s velice rušným prostředím na pokoji v noci z důvodů zmateného pacienta na vedlejším lůžku. Nežádoucí situace vznikla z důvodu nedostatečné informovanosti pacienta o zmatečném jedinci na vedlejším lůžku Po terapeutickém pohovoru se zdá být situace částečně zvládnutá, ovšem nezaručuji pozitivní vývoj v následující spolupráci a komunikaci pacienta. Domnívám se, že částečně ztratil pocit důvěry a bezpečí, tzn. jeho potřeby nejsou momentálně uspokojeny, i když jsem se snažila asertivní komunikací o maximum.
→ Matka dívenky hospitalizované na našem odd. onemocněla – fibrilie, bolest v krku, cítí se zle, nerespektuje opakované prosby personálu, aby zůstala v rámci hygienických opatření s dívenkou na pokoji či si šla odpočinout mimo oddělení a neohrožovala tak zdraví až životy ostatních pacientů.
→ Došlo k otevření varixu v oblasti bércového vředu a k následnému masivnímu krvácení. Personál provedl akutní stavění krvácení přiložením tlakového obvazu.

Velmi obtížně se obhajuje dokumentace, v níž je nevhodně nebo nesprávně užita odborná terminologie. Například:
→ Po odběru krve zjištěna modřina na lokti.
→ Pacientka s ranou 2 cm na hlavě nalezena v tratolišti krve na WC.

Především laiky jsou pak velice negativně hodnoceny zápisy, které ukazují na jazykové nedostatky, hrubé pravopisné chyby či špatnou stavbu vět. Například:
→ Vzhledem k tomu, že se jedná o vážně nemocnou onkologyckou pacientku, měli by mít tito pacienti při transportu přednost.
→ Při vizitě pacientky lékařům sdělovali, že dostáli v poledne jídlo studené, ale to není pravda.
→ Agresivní matka pacienta k zdrav. personálu.

Sestry by si měly uvědomit, že kvalitní, věcná a čitelná ošetřovatelská dokumentace (konkrétní záznamy v konkrétním případě) svědčí o tom, že sestra, která ošetřovatelskou péči poskytovala, byla odborně zdatná, svojí práci rozumí a péči o pacienty poskytovala pečlivě. Dobrá ošetřovatelská dokumentace také dokládá, že ošetřovatelská péče na celé stanici nebo oddělení je poskytována kvalitně, náležitě v souladu s ošetřovatelskými standardy a svědčí i pro správně prováděnou kontrolní činnost staniční a vrchní sestry.

Špatná dokumentace, včetně dokumentace obsahující hrubé pravopisné chyby, naproti tomu svědčí o poskytování péče nekvalifikovaným pracovníkem, který ji prováděl bez zájmu o výsledek. Pro obhajobu sester při kolizi v konkrétním případě je špatná ošetřovatelská dokumentace bezcenná.

JUDr. MUDr. Lubomír Vondráček, Bc. Eva Kučková

---

Pozn.:
1. zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, § 53
2. zákon č. 372/2011 Sb., § 54 odst. 2
3. zákon č. 372/2011 Sb., § 54 odst. 3

 

• tisk
• předplatit si