Sledování, vzdělávání a ošetřovatelský výzkum bolesti v ÚVN Praha

Ve zdravotnických zařízeních se setkáváme s bolestí, která přináší strádání a utrpení. Velmi často signalizuje, že v tělesné nebo psychosociální oblasti není něco v pořádku. Pacienti jí občas přikládají takový význam, že „být bez bolesti“ pro ně jednoduše znamená „být zdráv“. O důležitosti managementu bolesti dnes již nikdo nepochybuje, při jeho naplňování v praxi se však zdravotníci setkávají s řadou otázek a nejasností.

Co si představit pod pojmem kontinuální sledování bolesti Kontinuální sledování bolesti je hodnocení bolesti nemocného v průběhu času, v závislosti na léčbě, na ordinacích lékaře, na podpůrné terapii a podpůrných prostředcích, na poskytnuté komplexní péči i na různých okolnostech, které se během ošetřování udály.

Hodnocení bolesti je důležitou součástí ošetřovatelské péče. Bolest je subjektivní a emocionální zkušenost jedince, proto je podstatné, jak ji sám pacient vnímá, hodnotí a reaguje na ni. K tomuto účelu slouží také měřítka bolesti. V kontinuálním sledování bolesti napomáhají zdravotníkům i nemocným různé druhy speciálních tiskopisů, do kterých se zaznamenávají všechny potřebné údaje, které bolest ovlivňují. Do tiskopisu se zapisuje vše, co sestra ve vztahu k bolesti během ošetřování nemocného zjistí. Z dobře vedeného dokumentu kontinuálního sledování bolesti lze lehce vyčíst, co jednotlivému nemocnému pomáhá a co jeho bolest zhoršuje. Ulehčuje rozhodování, jaký způsob tlumení bolesti zvolit, v jakých časových intervalech a jaká analgetika nejlépe podat, jaké podpůrné prostředky využít apod. Odhaluje případné chyby při strategii léčby (například analgetika podaná v příliš dlouhých intervalech) a umožňuje včas provést korekci plánu léčebných aktivit, aby nemocný zbytečně netrpěl. Co jednomu nemocnému bolest utlumí, nemusí přinést úlevu druhému. Lékař s celým zdravotnickým týmem má díky dokumentu zpětnou vazbu, zda ordinovaná léčba nemocnému skutečně pomáhá.

Oblasti sledování bolesti

Mezi stěžejní oblasti patří sledování intenzity, charakteru, lokalizace a časový průběh pacientovy bolesti v široké škále závislostí, které bolest ovlivňují. Patří mezi ně postup léčení bolesti pacienta včetně odstraňování její příčiny (např. operací), ordinace lékaře, již poskytnutá komplexní ošetřovatelská péče a podpůrné prostředky. Je důležité všímat si souvislostí, za kterých bolest vzniká (například bolest po námaze, po jídle atd.), co pomáhá a co stav zhoršuje. Významné jsou pacientovy reakce a psychické zpracování bolesti, ale i další okolnosti, které se během ošetřování udály a které do léčby bolesti zasahují.

Pokud se objeví náhlá neočekávaná bolest, která je vždy varovným příznakem důležitým pro diferenciální diagnostiku i pro neprodlenou léčbu vzniklých komplikací, je třeba ihned změřit fyziologické funkce a bolest tohoto typu bez odkladu hlásit lékaři.

Navzdory tomu, že sestra v naší zemi nemůže sama ordinovat léčbu proti bolesti, plní v kontinuálním sledování a tlumení bolesti nezastupitelnou úlohu. Sestra je součástí týmu, který společně usiluje o to, aby nemocný netrpěl, aby se obnovila jeho soběstačnost a aktivita, aby byl pokud možno schopen žít ve svém prostředí, mohl vykonávat činnosti, na které byl zvyklý, které dělal rád, a všestranně se cítil co nejlépe. Bolest víc než cokoliv jiného člověka omezuje a brání mu v původních aktivitách, mění jeho hodnotovou orientaci a způsob života. Dnes víme, že chronické bolesti mohou vést až ke změně osobnosti nemocného.

Vzdělávání sester v oblasti kontinuálního sledování bolesti

Pro nové zaměstnance Ústřední vojenské nemocnice – Vojenské fakultní nemocnice Praha (dále jen „ÚVN “) začíná vzdělávání absolvováním vstupního školení, které pro sestry zahrnuje i proškolení v oblasti ošetřovatelského procesu včetně kontinuálního sledování bolesti. Nemocnice organizuje velkou škálu vzdělávacích akcí včetně e-learningu o kontinuálním sledování bolesti.

Od roku 2011 pořádáme certifikovaný kurz Péče o pacienta s bolestí, který pomáhá sestrám a porodním asistentkám z celé republiky získat nové informace a praktické dovednosti v oblasti hodnocení, tlumení a odstraňování bolesti. Kurz získal prodloužení certifikace o další tři roky.

Ošetřovatelský empirický výzkum bolesti v ÚVN

V ÚVN probíhá ošetřovatelský empirický výzkum bolesti již řadu let. V roce 2001 začala nemocnice se zaváděním ošetřovatelského procesu do praxe. Jeho důležitou součástí byla a je péče o pacienta s bolestí. Ruku v ruce se zaváděním kontinuálního sledování a tlumení bolesti bylo nezbytné zjistit zpětnou vazbu, co systém v praxi pacientům přináší, kde děláme chyby, upozornit na ně a systém upravit. Současně s tím začal i první ošetřovatelský empirický výzkum bolesti v ÚVN . Nejprve probíhal na jednom oddělení, od roku 2004 ve všech chirurgických oborech a následně v celé nemocnici. Od roku 2006 zde pracuje tým výzkumu a vývoje v ošetřovatelství a organizace výzkumu je rozdělena mezi jeho členy.

Některé cíle ošetřovatelských empirických výzkumů bolesti v ÚVN:

• Zjistit, zda pacienti trpěli bolestí již před operací.
• Zjistit úroveň a rozsah bolesti u nemocných v souvislosti s operací.
• Zjistit využívání měřítek bolesti.
• Odhalit často opakované chyby a upozornit na ně.
• Zjistit individuální zkušenosti pacienta s bolestí.
• Porovnat intenzitu bolesti, kterou udává pacient, se záznamem sestry.
• Provést srovnání s předchozími lety.

Zajímavé zjištění přineslo zavedení nové operační techniky – operačního robota da Vinci do praxe. V oblasti snížení pooperační bolesti byl v naší nemocnici nejzřejmější přínos na urologickém oddělení. Ještě v roce 2006 šetření intenzity pooperační bolesti na urologickém oddělení výrazně převyšovalo průměr v ostatních chirurgických oborech. Urologické operace patřily k nejbolestivějším operacím v ÚVN Praha. Po zavedení operačního robota do běžné praxe urologického oddělení se průměrná intenzita bolesti na tomto oddělení velmi výrazně snížila (viz graf 1 a graf 2).

Ošetřovatelský výzkum v posledních letech potvrdil postupné snižování intenzity bolesti u pacientů naší nemocnice, jak ukazují následující dva grafy. Zlepšující se hodnoty odrážejí pozitivní vývoj v praktickém naplnění managementu bolesti a jsou výsledkem usilovné práce všech zdravotníků. Aktuální bolest je pacientova bolest v době návštěvy výzkumníka na oddělení (graf 3), nejsilnější bolest v posledních třech dnech značí nejsilnější bolest, kterou pacient udal v posledních třech dnech před návštěvou výzkumníka na oddělení (graf 4).

Sestra při praktické části certifikovaného kurzu Péče o pacienta s bolestí se učí na modelu aplikovat léky do podkožního implantabilního portu
foto: archiv autorky

Jednou z důležitých oblastí v ošetřovatelském výzkumu bolesti v ÚVN bylo porovnat intenzitu bolesti, kterou pacient udával v době návštěvy výzkumníka na oddělení, se záznamem sestry. Příznivé bylo, že rozdíly byly minimální, v ojedinělých případech nebyly větší než dva stupně VAS . Bolest je subjektivní zkušenost jedince a nikdo jiný než bolestí trpící nemůže vědět, jak moc to bolí.

Závěr

Systém kontinuálního sledování bolesti představuje praktický návod, který lze použít na všech nemocničních odděleních. Je třeba, aby byl provázán a dobře sklouben se zajištěním individuální komplexní péče a týmové spolupráce.

Pokud se bolest nedaří tlumit, musíme hledat efektivní cestu, jak pacientovi pomoci. Možnosti dnešní medicíny jsou v této oblasti velmi široké.

Měli bychom se stále snažit posouvat věci k lepšímu, nenechat se uchlácholit představou, že bolest k léčení neodmyslitelně patří. Je třeba přispět k tomu, aby diskrepance mezi poznáním v oblasti tlumení bolesti a běžnou praxí byla co nejmenší.

Mgr. Jana Hanousková, vrchní sestra, Gynekologické a Urologické oddělení ÚVN v Praze
Mgr. Václava Otcová, vrchní sestra, Interní klinika 1. LF UK a ÚVN v Praze

Literatura:

1. Hanousková J. Hodnocení bolesti sestrou a tlumení pooperační bolesti. Praha: UK, diplomová práce, 2006.

2. Honzák R. Adjuvantní analgetická léčba. Remedia, 1995, roč. 5, č. 1–2, s. 39–42.

3. Klener P. Léčba bolesti u nádorových onemocnění. Remedia, 1995, roč. 5, č. 1–2, s. 32.

4. Kozák J, Papežová H. Kapitoly z léčby bolesti. Praha: Maxdorf, s. r. o., 2002, s. 26. ISBN 80-85912-90-2.

5. Kolektiv autorů. Vše o léčbě bolesti. Praha: Grada Publishing, a. s., 2006, s. 45–46. ISBN 80-247-1720-4.

6. Chloubová H. Bolest. In: Kolektiv autorů. Základy ošetřování nemocných. Praha: Karolinum, 2005, s. 87–92. ISBN 80-246- 0845-6.

7. Křivohlavý J. Bolest – její diagnostika a psychoterapie. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví Brno pro ILF Praha, 1992, s. 19–26. ISBN 80-7013-130-6.

8. Larsen R a kol. Anestezie. Praha: Grada Publishing, a. s., 1998, s. 525–531. ISBN 80- 7169-179-8.

9. Málek J. Terapie pooperační bolesti. http://www.lf3.cuni.cz/studium/materialy/ chirurgie/txt/pain [cit. 2005-10-21].

10. Neradílek F, Drábková J. Léčba bolesti – nová lékařská disciplína. Remedia, 1995, roč. 5, č. 1–2, s. 5.

11. Ready LB, Edwards T (eds.). Léčba akutní bolesti. Praha: STAPRO, s. r. o., 1994, s. 12–35. ISBN 0-931092-01-9.

12. Sofaer B. Bolest – příručka pro zdravotní sestry. Praha: Grada Publishing, a. s., 1997, s. 23–28, 73–74. ISBN 80-7169-309-X.

13. Ševčík P. Bolest a možnosti její kontroly. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1994, s. 17–31. ISBN 80-7013-171-3.

• tisk
• předplatit si