Implementace paliativní medicíny v podmínkách rovníkové Afriky

Loni jsem působil tři měsíce ve východoafrickém státě Uganda, kde jsme se snažili rozvíjet paliativní medicínu v odlehlém regionu Ntungamo, který se nachází nedaleko hranic s Tanzánií a Rwandou. Letos v létě jsem se sem vrátil a působím tu společně se zakladatelkou organizace Shalom for Uganda MUDr. Veronikou Jakubčiakovou.

Uganda leží v rovníkové Africe a svou rozlohou 241 038 km se řadí k menším státům. Sousedními státy jsou Demokratická republika Kongo, Jižní Súdán, Keňa, Tanzánie a Rwanda. Část hranice s Tanzánií a Keňou se nachází ve Viktoriině jezeře. S počtem obyvatel 33,4 miliónu a ročním přírůstkem 3,2 mil. obyvatel má Uganda jednu z největších populačních expanzí na světě. Úředním jazykem je tu angličtina, ale většina lidí hovoří více než padesáti kmenovými jazyky. Průměrný věk je 15 let, průměrná délka dožití mužů je 52 let, žen 54 let. Největšími zdravotními problémy jsou malárie, HIV/AIDS, břišní tyfus, brucela a ostatní infekční onemocnění.   Hlavními zemědělskými produkty a potravinami jsou zde banány Matooke, káva, čaj, maniok, kukuřice, zajímavostí jsou rozsáhlé plantáže vanilky. Nachází se zde několik národních parků, nejznámější z nich jsou Queen Elizabeth National Park, Murchison falls, Lake Mburo a Kidepo valley National Park. Podnebí je tu rovníkové se střídáním období sucha a dešťů. Zajímavostí také je, že na nejvyšších horách v Ugandě se nacházejí i ledovce. Winston Churchill kdysi nazval Ugandu „perlou Afriky“.

V Africe musíte mnohdy improvizovat

Pět let jsem pracoval na oddělení anesteziologie a resuscitace v pražské nemocnici Pod Petřínem. Před tím jsem byl rok na interním oddělení. Za tu dobu jsem se v pozici zdravotního bratra mnohému naučil. Tyto zkušenosti se mi teď v Africe velmi hodí. Nemáme tady moderní diagnostické metody, biochemickou laboratoř. Při vyšetřování pacientů se musíme mnohdy spokojit jen s fyzikálním vyšetřením.

Intenzivní péče mě naučila přemýšlet kriticky, logicky uvažovat mnohdy pod velkým tlakem. To jsou všechno dovednosti, které tady na rovníku využijete. Mnohdy je potřeba velmi improvizovat a vystačit si pouze s omezeným množstvím zdravotnického materiálu i léků. O pacientovi musíme přemýšlet daleko víc komplexně. Je potřeba vzít v úvahu to, jak daleko bydlí od zdravotnického centra, zda má dostatek financí, zda je jeho rodina schopna se o něj postarat. Ošetřovatelskou péči tu totiž v daleko větší míře přebírá rodina. Práce zdravotní sestry je více medicínská. Sestry zde mohou předepisovat určité léky a po absolvování speciálních kurzů i morfin. Velmi rozšířenou profesí je zde tzv. Clinical officer. Zjednodušeně lze říci, že se jedná o tříleté studium medicíny. Po absolvování tohoto studia můžete pracovat ve vlastní ordinaci a předepisovat léky. Studium medicíny je totiž v Ugandě drahé a její absolventi jsou většinou chirurgové.

Velkou část pacientů na klinice tvoří děti. Je tu mnoho případů malárie i pneumonie. Spousta dětí viděla bělocha poprvé v životě

MUDr. Tereza Truhlářová a MUDr. Veronika Jakubčiaková při návštěvě pacientky Vanese

Shalom for Uganda

MUDr. Veronika Jakubčiaková, má dlouholetá kamarádka, procestovala několik afrických zemí, než zůstala v Ugandě. Paliativní medicína je zde na velmi dobré úrovni, v regionu Ntungamo však úplně chybí. V Ugandě funguje organizace HAU (Hospice Africa Uganda), kterou v roce 1993 založila Dr. Anne Merriman z Irska.

Veronika si uvědomovala, že problematice paliativní péče je potřeba se věnovat systematicky, dlouhodobě a zajistit návaznost péče. Spolu s dalšími dobrovolníky z ČR i z Ugandy proto založila organizaci Shalom for Uganda. Jedním z cílů této organizace je poskytování paliativní medicíny systémem domácích návštěv. Pokračování a návaznost péče je zajištěna také spoluprací a podporou místních studentů zdravotnických oborů, kteří v době prázdnin organizaci pomáhají. Organizace se snaží působit v rámci místní komunity. Poskytuje komplexní péči zahrnující léčebně-preventivní péči, psychickou i finanční pomoc. Nedílnou součástí je také působení na místní základní a střední škole, jelikož vzdělání je velmi efektivním nástrojem pro zdravotníky.

V loňském roce jsme pořádali setkání a přednášky po okolních vesnicích na téma prevence nemocí i hygiena. Zorganizovali jsme i workshopy zaměřené na výživu. Mnoho dětí trpí podvýživou, ačkoli suroviny tu mají. Učili jsme je maximálně využít místní zdroje. V rámci spolupráce se základní školou pořádáme různé aktivity, snažíme se při nich podpořit v dětech logické myšlení. Prací v menších skupinách se učí spolupráci. Na místní základní škole studuje přes 700 dětí a učí je pouze dvanáct učitelů, což je málo. Děti se učí jiným způsobem, než na jaký jsme zvyklí u nás v Evropě. Látku se učí zpaměti, během vyučovací hodiny hodně píšou do sešitu.

Mnoho lidí v Ugandě je zvyklých nosit vše na hlavě

Mnoho pacientů kliniky tvoří děti. Některé se bojí, takže je obtížné je fyzikálně vyšetřit

Šestnáctiletý pacient Ronald s osteomyelitidou, kterému byl zorganizován transport do Kampaly na operaci
fota: archiv autora

Nejchudším lidem se snažíme poskytovat také určitou materiální pomoc. Nelze jim ale dát jenom peníze, naší snahou je rozvíjet v nich soběstačnost, aby nebyli závislí na příjmu peněz z Evropy. Našim největším projektem je nyní výstavba Shalom medical centre. Jedná se o budovu s ordinacemi, zázemím pro domácí hospicovou péči a ubytovnou pro dobrovolníky. Zatím máme ordinaci na místní faře a ve vedlejších místnostech vaříme a spíme.

V Africe se umírá jinak

Začátky působení naší organizace, u kterých jsem měl loni na podzim možnost být, byly těžké. Potýkali jsme se s řadou problémů, jiná kultura, jiná mentalita místních lidí. Měli jsme problémy i s místní byrokracií. V úplných začátcích jsme neměli dostatek jídla, leckdy ani vody a elektřiny. Postupně se malými krůčky naše situace zlepšovala. Když jsem před Vánocemi odjížděl, měli jsme už ordinaci vybavenou postelí na vyšetřování pacientů a skříní na léky. V programu paliativní péče bylo několik pacientů. Stále jsme však diagnostikovali a léčili pacienty velmi omezeně. Mnoho lidí jsme museli posílat do státního, ne moc kvalitního zdravotnického zařízení. Když jsem se sem vrátil na začátku července tohoto roku, měli jsme už základní diagnostické testy na malárii, syfilis. Dnes už děláme vyšetření moči, glykémie a také se mi podařilo sehnat jako sponzorský dar mikroskop. Začátky byly těžké, ale nevzdali jsme to. V Africe je všechno na dlouho. Čas je zde chápán odlišně než u nás v Evropě.

MUDr. Veronika Jakubčiaková absolvovala kurz paliativní medicíny v Kampale. Odtud získala kontakty na hospic v nedalekém městě Mbarara, jehož pracovníci nám ochotně pomohli. Poskytli nám vzor jejich dokumentace, později také perorální morfin pro pacienty. Pacienty jsme vyhledávali velmi obtížně. Místní lidé totiž neumějí pochopit obsah pojmu paliativní péče, paliativní medicína. Dost to souvisí s jejich naprosto odlišným pojetím smrti, umírání a snášením utrpení. Po okolních vesnicích jsme proto loni na podzim uspořádali setkání a přednášky na téma prevence nemocí, výživa, hygiena. Při těchto příležitostech jsme vysvětlovali, kteří pacienti jsou pro paliativní medicínu vhodní. Ze začátku jsme měli štěstí a několik pacientů jsme touto cestou získali. Vypracovali jsme si vlastní dokumentaci. Vycházíme z pojetí člověka jako bio-psycho-socio-spirituální osobnosti a v naší dokumentaci se proto velmi podrobně zaměřujeme i na sociální a spirituální oblast. Získáváme tak komplexní přehled o pacientovi. Mnohé informace jsou pro nás velmi zajímavé, dovolují nám nahlédnout do jejich kultury, tradic. Díky životu v místní komunitě nám začínají místní obyvatelé více věřit, zvou nás na důležité události v jejich životě – křtiny, oslavy, pohřby. Lidé zde žijí jako komunita. Často vzpomínám na našeho pacienta Samuela, kterého máme od prosince v paliativním programu. Když jsme jej byli poprvé navštívit, vyšetřit ho a odebrat anamnézu, sešla se kolem nás celá rodina. Postupně jsme mu sdělovali a vysvětlovali závažnost jeho onemocnění. Vždy při tom byli příbuzní, děti. Tady jsou některé zvyky naprosto odlišné od evropské kultury. Přiblížit by vám je mohl i úryvek z mého deníku:

13. 12. 2012, Rwamakukuru, Uganda, East Africa

… V chýši u Rosalie je již velmi šero. Stará petrolejová lampa vyrobená z rezavé plechovky od konzervy matně osvětluje celou místnost. Kolem Rosalie sedí tři staré ženy v tradičním pestrobarevném oblečení a modlí se s ní. Každá se modlí trochu jiným tónem a jinou modlitbu. Jejich tichý pravidelný hlas připomíná jemný déšť, který při dopadu na plechovou střechu vytváří zvláštní zvukovou kulisu. Plápolající plamínek osvětlující křivé stěny chýše a plíživé stíny po zdech vytvářejí mystickou atmosféru. Nepůsobí to smutně, že někdo umírá, ale spíše to vytváří dojem klidu, který je cítit z ní i lidí okolo. Rosalie už jen leží, mluví tichým smířeným hlasem. Má bolesti, ale přesto netrpí. Umírá doma, kolem sebe má lidi, kteří ji mají rádi. Neleží na opuštěném anonymním lůžku interního oddělení. Jak jiné je umírání v Africe…

V současné době pokračujeme v projektech, ve stavbě kliniky i v poskytování paliativní medicíny. Je to v kontextu celé Afriky pomoc malá, ale stejně věřím, že má smysl. Jedno velmi staré africké přísloví říká, že kde je dobrá vůle, najdou se i lidé i peníze a mohou se dít velké věci. Kdo byste měli zájem o spolupráci v neziskové organizaci Shalom for Uganda, veškeré potřebné informace lze získat na www.shalomforuganda.cz

Lukáš Malý, R. N., student oboru všeobecné lékařství

• tisk
• předplatit si