Delirantní stavy

Delirium ve stáří je akutně vzniklý stav zmatenosti. Jde o kvalitativní poruchu vědomí a kognitivních funkcí, která vzniká náhle nebo v krátkém časovém úseku a komplikuje zdravotní stav pacienta. Je to nejčastější neuropsychiatrická porucha u geriatrických nemocných. Při deliriu může dojít k paranoidnímu nastavení a agitovanosti nemocného.

Etiologie, výskyt

Delirantní stav ve stáří je jiné delirium než delirium vyvolané alkoholem a drogami. V běžné populaci je tento stav vzácný, avšak u seniorů s kognitivními poruchami nebo s polymorbiditou či s psychiatrickou anamnézou je riziko rozvinutí deliria mnohem vyšší. Nejčastěji se delirium vyskytuje u hospitalizovaných pacientů (6–56 %), při akutním příjmu do zdravotnického zařízení (14–24 %), pooperační vznik u pacientů nad 65 let věku je v 15–53 %. U seniorů, kteří vyžadují intenzivní péči, je to 70– 87 %. V terminální fázi jejich života je to až 83 %.

Delirium se často ani nediagnostikuje. Je obecně podceňováno nebo se zaměňuje za demenci v rámci aterosklerózy. Více pozornosti budí jeho hyperaktivní forma, kdy má pacient změněné chování a jednání, které může vést až k agresivitě a autoagresivitě. Hypoaktivní formu u seniorů často nepoznáme až do chvíle, kdy se přidruží manifestní somatické komplikace. Rizika a příčiny se sčítají, takže u starších osob, u kterých bývá větší počet rizikových faktorů, může již malá příčina spustit rozvoj delirantního stavu.

Rizikové faktory

Příčiny deliria jsou multifaktoriální, zpravidla jde o důsledek některého závažného onemocnění. Patří sem například cévní mozková příhoda, diabetes mellitus – hypoglykémie, epileptické paroxysmy, infekce močového ústrojí, hypotenze, selhání jaterních funkcí, traumata, tumory CNS, různá zánětlivá onemocnění či dlouhotrvající stres nebo zátěž. Průvodním jevem je také abúzus alkoholu, omamných látek či jejich abstinence. Delirium také často vzniká jako důsledek podávání nevhodných léků, a to zejména antidepresiv a benzodiazepinů.

Velmi významnou příčinou jsou sociální a psychologické okolnosti, jako například nutná hospitalizace, překlad pacienta na jiné oddělení či na jiný pokoj. Senior se v těchto situacích velmi těžko adaptuje. Dalším velmi důležitým faktorem, na který musíme dbát, je dodržování pitného režimu. V nemocnici je pacient v neznámém prostředí, obklopen cizími lidmi, a proto v noci trpí poruchami spánku a úzkostnými stavy.

Diagnostika a klasifikace deliria

Delirantní stav je organický psychosyndrom s akutním začátkem vznikající v důsledku somatické nebo psychické choroby nebo poruchy přesahující adaptační schopnosti mozku. V klinickém obraze nacházíme současně:

• změněnou psychomotorickou aktivitu, hypoaktivní delirium, hyperaktivní delirium,
• poruchu spánku – bdění v noci, spánek ve dne – opačný cyklus,
• poruchu pozornosti (udržet pozornost, přesouvat pozornost, neschopnost soustředit se),
• poruchu kognitivních funkcí, poruchu paměti, myšlení,
• bludy, halucinace,
• poruchu poznávacích schopností (úzkost, strach, agrese),
• poruchu vědomí ve smyslu zastření nebo zhoršené schopnosti vnímat podněty z okolí,
• kóma.

Pro delirium je typické kolísání jeho intenzity. Zpravidla trvá hodiny a dny. Typické je zlepšení během dne a zhoršení symptomů ve večerních a nočních hodinách.

Při vyšetření pacienta se zaměřujeme na úroveň kognitivních schopností:

• Orientace – časem (jaký je den v týdnu, kolikátého je dnes, jaký je rok)

– místem (kde se nyní nachází, kde bydlí)

• Pozornost – počítání od 20 do jedné, odečítáním sedmičky od čísla 100
• Paměť – hodnotíme krátkodobou paměť – opakování několika za sebou jdoucích čísel nebo slov. Vybavení si jednoduché krátké adresy.
• MMSE test – kreslení hodin (ciferník, číslice na prázdný list papíru).

Zjišťujeme somatické problémy nemocného:

• Febrilie.
• Stav hydratace a výživy.
• Defekty.
• Bolesti.

Pátráme po vyvolávajících faktorech:

• Stěhování pacienta.
• Návštěva příbuzných.
• Sdělení nepříznivé zprávy.
• Zavedení močového katetru apod.

Nelékařská léčba delirantních stavů

Vychází ze stavu pacienta a vyvolávající příčiny.

Nefarmakologická léčba

Zajištění optimálních metabolických podmínek.

Nutriční terapie:

Zvolíme vhodný nutriční režim. U seniorů, kteří odmítají potravu, volíme zejména mixovanou stravu, různé výživné nápoje, např. Nutridrink (příchutě střídáme). Zapojíme rodinné příslušníky. Evidujeme množství stravy a tekutin, které jsme podali. Vše konzultujeme s nutriční terapeutkou. Sledujeme měřitelné parametry aktuálního výživového stavu a snažíme se zjistit, co nemocnému chutná. Sledujeme bilanci tekutin za 12 hodin.

Dodržujeme obecná podpůrná opatření:

• zvýšený dohled,
• zabránění poranění,
• nekonfliktní přístup,
• pravidelný režim,
• nekurtujeme a fyzicky neomezujeme, mohlo by dojít k úrazu a poranění pacienta.

Rizika a prognóza

Delirantní stav je považován za důsledek nedostatečné reaktivity a adaptability mozku v zátěžových situacích. Při probíhajícím delirantním stavu je nemocný bezprostředně ohrožen pádem s vážnějšími zraněními a frakturami a aspirací tekutin nebo potravy s následnou aspirační pneumonií. Obě komplikace jsou pro nemocného velmi závažné a mohou být smrtící. U delirantních nemocných, kdy se tento stav rozvinul na podkladu akutního somatického onemocnění, lze očekávat návrat k premorbidní úrovni kognitivních schopností s ústupem symptomů somatického onemocnění. U operovaných nemocných po celkové anestezii, kde premorbidně byla přítomna již signifikantní kognitivní porucha nebo demence, se ve většině případů nepodaří vrátit nemocného na původní úroveň kognitivních schopností. Pacient po stabilizaci stavu zůstává s trvalým a větším kognitivním deficitem a s různou mírou závislosti na další osobě v základních denních činnostech. Časné rozpoznání blížícího se deliria zabrání jeho vzniku a tím i vzniku závažných komplikací.

Prevence delirantního stavu

U nemocných, u kterých se již jednou rozvinul delirantní stav z jakékoliv příčiny, lze očekávat vznik deliria při jakékoliv další psychické nebo fyzické zátěži. U většiny nemocných lze na základě vyšetření kognitivních schopností (test MMSE – Mini Mental State Examination) a současného somatického stavu minimalizovat riziko vzniku opakovaného delirantního stavu (obr. 1 a 2).

Na prevenci delirantních stavů se svými odbornými aktivitami podílejí společně všichni členové léčebného týmu. Obrázek č. 3 ukazuje základní body sledování a možnosti lékařské a ošetřovatelské diagnostiky i intervence.

Program proaktivního přístupu k prevenci a léčbě delirantních stavů

Každé oddělení následné péče by mělo mít vytvořený program proaktivního přístupu k prevenci a léčbě delirantních stavů, který bude vycházet z diagnostických a léčebných možností oddělení. Tento program musí obsahovat následující základní body:

• Vyšetřovací program pro všechny kategorie ošetřovatelského týmu ke stanovení rizika delirantního stavu u nově přijímaných nemocných.
• Program konkrétních opatření k minimalizaci zjištěných patologií z bodu 1.
• Postupy průběžného monitoringu nemocných během hospitalizace (co se bude sledovat, v jakých časových intervalech, komu se budou patologické nálezy hlásit, jaká budou opatření).
• Zpětná kontrola – rozbor příčin a realizovaných postupů u vzniklých delirantních stavů

 

Závěr

Včasnou diagnostikou a léčbou deliria můžeme předejít řadě komplikací a výrazně tak zlepšit prognózu pacienta. Pokud podchytíme delirium v zárodku nebo mu dokonce předejdeme, zkvalitníme tím zbytek života nemocného.

Marcela Vojířová, Geriatrie – LDN, Thomayerova nemocnice

Literatura:

1. Venglářová M. Problematické situace v péči o seniory. Příručka pro zdravotnické a sociální pracovníky. Praha, Grada Publishing, a. s., 2007.

2. Křivohlavý J. Psychologie nemoci. Praha, Grada Publishing, a. s., 2002. ISBN 80-247-0179-0.

3. Šafránková A, Nejedlá M. Interní ošetřovatelství I. Grada Publishing, a. s., 2006. ISBN 80-247-1148-6.

 

• tisk
• předplatit si