Význam edukace u pacientů s diabetem

Souhrn: Autorka popisuje výsledky výzkumného šetření prováděného na vzorku respondentů s diagnózou diabetes mellitus 1. typu, z nichž je naprostá většina neuspokojivě kompenzována. Nedostatečná kompenzace je přisuzována několika faktorům, mezi které patří například nedostatečná edukace a motivace pacientů. Článek popisuje i některé další důležité faktory, které mohou přispívat k nedostatečné kompenzaci diabetu u sledovaných a léčených pacientů. Velmi alarmující výsledky byly zaznamenány v některých oblastech vědomostí pacientů, které mají zásadní vliv na průběh daného onemocnění. Díky identifikaci nastíněných problémů je možné se zaměřit na prevenci jejich vzniku.
Klíčová slova / diabetes mellitus – edukace – motivace.

The importance of education for patients with diabetes

Summary: The author describes the results of an investigation on a sample of respondents with diagnosis of diabetes mellitus first type, most of which are disappointingly compensated. Inadequate compensation is attributed to several factors, here include the insufficient of education and motivation of patients. It also describes some other important factors that may contribute to poor glycemic control in tested and treated patients. Very alarming results were seen in some areas of knowledge of patients that are of critical impact on the course of the disease. Based on the identification of the problems outlined is possible to focus on preventing their occurrence.
Keywords: diabetes mellitus – education – motivation.

Úvod
V roce 1997 vyústily nové poznatky o diabetu mellitu (DM) k potřebě aktualizovat jeho klasifikaci. Nová klasifikace, kterou podala Americká diabetologická asociace (ADA), byla následně přijata i Světovou zdravotnickou organizací (WHO). Rozeznáváme čtyři základní typy diabetu: diabetes mellitus 1. typu, který se dále dělí na imunitně podmíněný a idiopatický. Diabetes mellitus 2. typu, který převládá u dospělých pacientů a nejčastěji se manifestuje po 40. roce věku. U tohoto typu diabetu je typický familiární
výskyt. K dalším méně známým specifickým typům diabetu patří diabetes MODY a některé další sekundárně vzniklé typy. Neméně závažný je i výskyt gestačního diabetu, jehož incidence je v posledních
letech na vzestupu. Ke společným rysům jednotlivých typů diabetu patří fakt, že všechny dokážou způsobit četné zdravotní komplikace a podstatným způsobem mohou zkrátit délku i kvalitu života. Neméně
závažná je i ekonomická stránka tohoto zdravotního problému, a to nejen z důvodu vysoké incidence a prevalence.
Edukace
Edukace je jednou ze základních metod moderní medicíny. V diabetologii patří společně s léčbou inzulinem, selfmonitoringem a dietou k základním pilířům léčby DM 1. typu. Edukaci chápeme jako výchovu a vyučování pacientů. Cílem celého edukačního procesu je pacienta informovat o diabetu obecně, o jeho komplikacích, které bývají spojeny s neuspokojivou kompenzací a nízkou spoluprací pacientů. Dalším cílem edukace je naučit pacienta mít toto onemocnění a případné komplikace s ním související pod kontrolou. Pacientovi je nutné opakovaně zdůrazňovat, že je to právě on, kdo ovlivňuje, zda bude kompenzace uspokojivá. Vlastní edukaci provádí edukační sestra, která musí být ve svém oboru profesionálem a musí mít mnoho teoretických i praktických zkušeností. Odborné znalosti musí být schopna prokázat nejen v oblasti samotné diabetologie, ale i psychologie apod. Edukátorka by měla být samostatná, trpělivá, sebekritická a v neposlední řadě by měla umět učit a zaujmout. Edukace v současné době probíhá zejména v diabetologických centrech, která bývají součástí větších nemocnic. S primární edukací se pacient setkává již při záchytu své nemoci. Nezřídka probíhá právě na lůžkovém oddělení v nemocnici, neboť pacienti bývají často hospitalizováni pro diabetickou ketoacidózu. Tato prvotní edukace se zaměřuje pouze na poskytnutí základních informací, jako jsou například aplikace inzulinu, selfmonitoring a vhodné stravování. Pacienti jsou v této fázi rozrušeni a mají strach, proto nemá smysl je zatěžovat velkým množstvím odborných informací a nových pojmů. Následná edukace probíhá při pravidelných kontrolách u diabetologa a edukační sestry. Tam se zaměřujeme na rozšíření pacientových znalostí a dovedností, které mu činí problémy a není si v nich jistý. Edukaci tedy lze chápat jako soustavnou výchovu a vzdělávání pacienta. V poslední době se na edukaci klade velký důraz. Proto se diabetologové z celého světa snaží najít nejvhodnější a nejúčinnější způsob, jak pacienty kvalitně a efektivně edukovat. Jedním z příkladů mohou být tzv. konverzační mapy (obr. 1 a 2), které se u nás využívají od roku 2008. Konverzační mapa má rozměr 1 × 1,5 m. Každá je obrázková a je zaměřena na určité téma. Práce s mapami se využívá při edukaci menších skupin pacientů o maximálním počtu 10 osob. Celou skupinu vede vyškolená edukační sestra- moderátorka. Mapy pacienta rovněž inspirují k samostatnému zvládání mnoha činností, omezení a doporučení souvisejících s diabetem. Skupinová edukace touto formou trvá přibližně 2 hodiny. Dalším osvědčeným způsobem jsou rekondiční pobyty, které mají v našem centru dlouholetou tradici. Pořádají se víkendové nebo týdenní a jsou určeny jak pro nově diagnostikované diabetiky, tak pro dlouholeté pacienty s DM. Velmi důležitou roli hraje při edukaci motivace, která je nezbytná a klíčová pro dobrou compliance pacienta. Pouze řádně edukovaný a motivovaný diabetik si bude sám a dobře upravovat dávky inzulinu na základě samostatného monitoringu glykémií. Právě nedostatečná motivace pacientů je velkým problémem všech diabetologických center a ambulancí. „Edukujeme pacienta, aby věděl, ale motivujeme ho, aby dělal.“ Částečně se to daří právě při již zmiňovaných rekondičních pobytech, které mají pro pacienty význam nejenom edukační, ale i psychologický a sociální. Mohou se zde naučit novým věcem a pod odborným dohledem si vyzkoušet různé aktivity, kterým se ze strachu z případných hypoglykémií radceložiji vyhýbali. Pro pacienty je možná nejdůležitější zjištění, že s tímto onemocněním nejsou sami, že lidí ve stejné situaci je mnoho a mohou si vzájemně pomoci.

Ukázka konverzačních map.

Cíle výzkumu, použité metody, charakteristika výzkumného souboru
Hlavním cílem provedeného výzkumného šetření bylo posoudit praktické znalosti diagnostiky zdravotního stavu a léčby diabetu, získané edukací v diabetologickém centru I. interní kliniky Fakultní nemocnice Plzeň. Dalším cílem bylo objektivní zhodnocení četnosti selfmonitoringu glykémií v průběhu jednoho roku jako ukazatele motivace pacientů k sebekontrolám. Do výzkumného šetření byli zahrnuti všichni pacienti s diabetem 1. typu sledovaní v uvedeném diabetologickém centru. Šetření bylo rozděleno na dvě části – objektivní a subjektivní. Objektivní část zahrnovala sběr dat a informací z databáze klinických informačních systémů (WinMedicalc, Diabass) a kartotéky diabetologického centra. Celkový počet pacientů vedených v databázi centra byl 477, validní data však byla zajištěna pouze od 429 pacientů. Subjektivní složkou výzkumu bylo dotazníkové šetření provedené u pacientů–respondentů. Dotazník byl rozeslán celkem 477 pacientům. Ke každému odeslanému dotazníku byl přiložen průvodní dopis podepsaný vedoucím lékařem diabetologického centra FN Plzeň. Přestože všichni obeslaní pacienti jsou v diabetologickém centru sledováni a léčeni, dotazník vyplnilo a zpět odevzdalo pouze 220 z nich. Návratnost tak činila pouze 46 %. Celkové výsledky dotazníkového šetření byly následně hodnoceny a vzájemně porovnány s výsledky objektivního šetření z databáze diabetologického centra. Průměrný věk pacientů zapojených do výzkumného šetření byl 42,7 roku.
Výsledky výzkumného šetření
Z objektivních výsledků získaných dat bylo zjištěno, že většina pacientů (61 %) sledovaných v diabetologickém centru se pohybuje v rozmezích neuspokojivé kompenzace. Kritériem bylo stanovení hodnot glykovaného hemoglobinu, jenž je ukazatelem dlouhodobé kompenzace diabetu. Průměrná glykémie získaná stažením dat z glukometrů sledovaných pacientů do počítače byla 9,44 mmol/l. Z celkového počtu sledovaných pacientů byly hodnoty glykémie stažené z glukometrů vyšší než 9 mmol/l zaznamenány u 53,14 %, tzn. u více jak poloviny. Tento fakt lze interpretovat dvěma způsoby: 1) nedostatečnou motivací (edukací), 2) strachem či obavami pacientů z možných závažných hypoglykemických stavů, k jejichž předejití volí raději udržování hladiny glykémie ve vyšších hodnotách. Dále bylo sledováno, zda předepsaný počet diagnostických proužků do glukometrů koreluje s počtem měření stažených z glukometrů. Bylo zjištěno, že tento počet nesouhlasí o jednu čtvrtinu – předepsaných
proužků bylo více než těch využitých. Musíme však poukázat na fakt, že asi jedna třetina pacientů měla ve svém glukometru nepřesně nastavené datum a čas. To může být jednou z příčin ovlivňujících rozdíl mezi předepsanými a využitými proužky. Otázkou zůstává, zda pacienti zvládají správné datum v glukometru nastavit nebo jim nastavení tohoto údaje nepřipadá důležité. Mezi výsledky dotazníkového šetření byly překvapující i časté chybné odpovědi (58 %) o době nástupu účinku tzv. krátkého inzulinu – jeho nástup účinku po aplikaci je maximálně do 30 minut (graf 1). Pacienti se domnívali, že účinek tohoto typu inzulinu nastupuje až za 1–2 hodiny! Další otázka byla zaměřena na četnost výskytu lehkých hypoglykémií (tzn. zvládnutých bez pomoci druhé osoby) u respondentů. Takřka třetina z nich (32,31 %) uvedla, že lehkou hypoglykémii mívají jednou týdně, 28,2 % dokonce vícekrát týdně, 4,62 % je nemívá vůbec. Zbývající pacienti jsou lehkými hypoglykémiemi postiženi v průměru dvakrát do měsíce (34,87 %). Těžkou hypoglykémii v průběhu jednoho roku (zvládnutou za pomoci druhé osoby) prodělalo 17,35 % respondentů. Ve vědomostních otázkách odpovídali respondenti ve většině případů správně. Otázku zaměřenou na vliv alkoholu na hladinu glykémie zodpovědělo správně 84,09 % pacientů. Naprostá většina pacientů (92,27 %) také zná využití glukagonu. Uspokojivé odpovědi téměř u sta procent respondentů (98,64 %) se nám dostalo na otázku, k čemu slouží diagnostické proužky na moč (obr. 3). Z tohoto počtu odpovědělo 25,91 % částečně správně a 71,82 % zcela správně. Co se týká praktického využití diagnostických proužků na moč (graf 2), téměř 40 % respondentů uvedlo, že je nikdy nepoužívá. Zbylá část respondentů (42,73 %) je používá při podezření na hyperglykémii. Pouze 18,64 % tázaných uvedlo, že proužky používají pravidelně. Poslední část dotazníkového šetření tvořila oblast zaměřená na informovanost o výměnných jednotkách, jejich využívání a znalosti glykemického indexu. Znalost pojmu výměnná jednotka sacharidová prokázalo 93,64 % respondentů, 15,45 % respondentů uvedlo, že neumí výměnné jednotky vypočítat, 30,45 % respondentů se přiznalo, že výměnné jednotky umí vypočítat, ale nevyužívá je, 54,09 % dotázaných umí výměnné jednotky vypočítat a skutečně je používá. Znalost glykemického indexu prokázala více než polovina respondentů (54,09 %), zbylá část dotázaných tento pojem zaměnila s glykovaným hemoglobinem nebo glykémií.

   

                                                                                   

                                                  Výsledky výzkumu.

Diskuze
Z výsledků výzkumu je patrné, že pacienti mají mnohdy velmi dobré znalosti o diabetu, ale objektivní laboratorní výsledky ani charakter dat stažených z glukometrů tomu nenasvědčují. Otázka je, proč tedy pacienti své znalosti prakticky nevyužívají v běžném životě. Je to snad proto, že se ještě nesmířili se svým celožijivotním onemocněním, jak tvrdí některé psychologické průzkumy? Nebo pacientům připadá zbytečné dodržovat omezení a provádět selfmonitoring, když v současné době žádné potíže nemají a nic je nebolí? Proč si tedy teď dělat „zbytečné“ obavy z budoucích možných komplikací diabetu? Z výsledků je více než patrné, že sama edukace nestačí! Pacienty musíme především kvalitně motivovat, aby prakticky každý den uplatňovali to, co se již naučili. Problému edukace pacientů s diabetem a jejich motivace se v posledních letech věnují zdravotnické týmy na mnoha pracovištích, a to i v zahraničí. Výsledky jejich výzkumných šetření poukazují na fakt, že edukace u pacienta musí začít co nejdříve. Pokud má pacient diabetes mellitus již od dětství a vhodná edukace s výchovou nebyla správně zahájena a nastavena již v tomto období, komplikace v dospělosti a stáří bývají mnohem častější a závažnější. U těchto dlouholetých pacientů bývá i mnohem nižší motivace předcházet možným komplikacím. Vhodnou inspiraci a správné postupy pro kvalitní a účinnou edukaci můžeme hledat i v oblastech optimálního psychologického přístupu k pacientům. Ke zlepšení současné situace by bezesporu přispěl i adekvátní počet sester edukátorek, jejichž stavy jsou mnohdy poddimenzovány, tak aby na své pacienty měly dostatek času a možnost individuální práce s každým z nich.
Závěr
Výzkumem byla prokázána nízká motivace pacientů k užívání sebekontroly. Patrné je také to, že pacienti v praxi nedostatečně využívají znalosti týkající se léčby diabetu (např. využívání sacharidových jednotek apod.). V oblasti edukace diabetiků chybí dostatečný počet odborníků (sester edukátorek), které by byly schopny ve své práci využít i vhodný psychologický a pro pacienty motivující přístup.

Bc. Romana Soukupová, I. interní klinika FN a LF UK Plzeň, Fakulta zdravotnických studií ZČU Plzeň

Literatura:

1.Healthy Interactions: US Diabetes Conversation Map Program from Healthy Interactions. Healthy Interactions. [Online] [Cit.: 1. 10. 2010.] Dostupné z: http://www.healthyinteractions.com/conversationmap-
programs/conversation-map-experience/current-programs/usdiabetes.
2. Otrubová J, Jankechová M. Zdravotná starostlivosť o diabetické deti v školskom veku a ich rodičov. In: Sborník odborných příspěvků z vědecké konference Pedagogika v ošetřovatelství. Vyd. 1. Zlín: Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně, Fakulta humanitních studií, 2010. str. 132–141. ISBN 978-80-7318-995-2.
3. Parkányiová J. Edukace hrou. Praha, 2010. Školicí akce. ČAS/KK/0020/2010.
4. Pelikánová T, Bartoš V, et al. Praktická diabetologie. Vyd. 4. Praha: Maxdorf, s. r. o., 2010. ISBN 978-80-7345-216-2.

Recenzovali:

Prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D., I. interní klinika FN a LF UK Plzeň
PhDr. Jiří Frei, ZZS Plzeňského kraje, Fakulta zdravotnických studií ZČU Plzeň

 

• tisk
• předplatit si