Ošetřovatelská péče o pacienty s tracheostomií

Souhrn: Dýchání patří mezi jednu ze základních životních funkcí, proto je nutné udržet dýchací cesty volné a průchodné. Dnešní medicína využívá různých postupů, jako je např. endotracheální intubace nebo chirurgické vytvoření otvoru do dýchacích cest na úrovni hrtanu či průdušnice. Ne vždy však můžeme těmito způsoby zajistit a dlouhodobě udržet průchodné dýchací cesty. Tracheostomie v dnešní době patří k základním chirurgickým výkonům jak v akutní medicíně, tak u pacientů, kteří potřebují dlouhodobě udržet volné a průchodné dýchací cesty. Ošetřovatelská péče o tracheostomii se liší u pacientů schopných spolupráce a u pacientů s poruchou vědomí.

Klíčová slova: tracheostomie – punkční dilatační tracheostomie – tracheostomické kanyly – dekanylace – ošetřovatelská péče.

(Nursing care of patients with a tracheostomy)

Summary: Breathing is one of the basic vital functions and therefore it is necessary to keep the airways clear and patent. Contemporary medicine uses various strategies, e.g., endotracheal intubation or a surgical opening in the airway on the level of the larynx or the trachea. However, it is not always possible to secure the airway patency and to maintain it for a long time using these methods. Nowadays, tracheotomy belongs to the basic surgical interventions both in acute medicine and in patients who need their airway to be kept clear and patent in the long term. Nursing care of tracheostomy differs in patients who are able to cooperate and in patients with a disturbance of consciousness.

Key words: tracheostomy – puncture dilation tracheostomy – tracheostomy tubes – decannylation – nursing care.

Úvod

Tracheostomie je jeden z nejstarších chirurgických výkonů, provádí se více než 3 000 let. Název výkonu, při kterém jde o otevření průdušnice za účelem přístupu vzduchu, prošel během vývoje řadou obměn od pharyngotomie, laryngotomie, bronchotomie až k tracheotomii a tracheostomii.

Tracheostomie byla původně indikována jako akutní výkon z důvodu obstrukce dýchacích cest, nejčastěji způsobené záškrtem. Mnohem kratší historii má punkční dilatační tracheostomie (PDT). Tento výkon se začal rozvíjet při rozšiřování možností záchrany života v intenzivní a resuscitační péči. V současné době je tato metoda považována za bezpečnou, pokud ji provádí erudovaný lékař.

Terminologie

Tracheotomie – jde o chirurgické otevření průdušnice umožňující dýchání při neprůchodnosti dýchacích cest, zejména v oblasti kořene jazyka a hrtanu.

Tracheostomie – je chirurgický výkon, při němž je na krku vytvořen v průdušnici otvor umožňující trvalé dýchání (umělé dýchání při resuscitační péči, při neprůchodnosti hrtanu aj.). Tracheostomie je stav, kdy je trachea spojena s povrchem těla uměle vytvořeným otvorem, jde tedy o stav po tracheotomii.

Koniotomie – protětí hrtanového vazu, který se upíná mezi chrupavkou štítnou a prstenčitou (ligamentum critothyroideum). Jde o akutní výkon k zajištění dýchacích cest.

Punkční dilatační tracheostomie – jde o zajištění dýchacích cest přes stěnu průdušnice punkční technikou. Principem této metody je punkce jehlou v místě krátké incize kůže a tupá dilatace měkkých tkání krku a otvoru do trachey s následným zavedením tracheostomické kanyly. Výkon prováděný zejména v oblasti anesteziologicko-resuscitační a intenzivní péče.

Parciální laryngektomie – chirurgický výkon, při kterém je částečně odstraněn hrtan, ale hlasivkové vazy jsou zachovány. Pacient tedy může komunikovat přirozeným způsobem.

Totální laryngektomie – chirurgický výkon, při kterém je odstraněn celý hrtan. Pacient po výkonu ztrácí všechny hrtanové funkce včetně funkce horních cest dýchacích.

Z praktického hlediska rozlišujeme:

* trvalou (permanentní) tracheostomii – provádí se u pacientů s maligními nádory hrtanu, u kterých je indikována totální laryngektomie, a dále u pacientů s rozsáhlými laryngofaryngeálními nádory určenými k paliativní léčbě;

* dočasnou tracheostomii – provádí se v případě nutnosti dlouhodobé umělé plicní ventilace (UPV), kdy je možné v dalším průběhu léčby pacienta dekanylovat a tracheostoma uzavřít buď spontánně, nebo chirurgicky;

* urgentní (akutní) tracheostomii – indikací jsou náhlé stavy, téměř úplné obstrukce hrtanu, kdy není možné provést tracheální intubaci endotracheální rourkou nebo pomocí bronchoskopu.

Výhody tracheostomie – zmenšení odporu v dýchacích cestách – vyřazení anatomicky mrtvého prostoru (prostor/místo, kde neprobíhá výměna plynů v dýchacích cestách – dutina nosní, hrtan). Tracheostomická kanyla je kratší než intubační rourka a díky tomu dojde ke zlepšení podmínek pro provádění toalety dýchacích cest, terapeutických či diagnostických tracheobronchoskopií a také zkrácení doby umělé plicní ventilace. Tracheostomická kanyla je pacientem lépe tolerována, výměna kanyly je snadnější a její fixace na krku pacienta jednodušší. Včasné provedení tracheotomie je prevencí vzniku funkčních i morfologických změn v oblasti hrtanu a průdušnice.

Nevýhody tracheostomie – vyřazení nazofaryngeálního úseku horních cest dýchacích – ztráta filtrace, zvlhčování, ohřívání vdechovaného vzduchu a ztráta čichu. Dále sem patří ztráta nebo omezení fonace, ztráta efektivního kašle a odstranění fyziologického přetlaku na konci expiria (PEEP). Neméně důležitá je také estetická stránka. Po odstranění kanyly se tracheostoma ve většině případů samo zatáhne bez nutnosti chirurgického šití, ale pacientovi v místě po tracheostomické kanyle vzniká jizva.

Obr. 1 Příprava pacienta k provedení tracheostomie.

Tracheostomické kanyly

Tracheostomická kanyla je pomůcka určená k udržení průchodnosti tracheostomatu. Cílem užívání je zajistit vstup do dýchacích cest nebo umožnit realizaci umělé plicní ventilace. Kanyly jsou vyráběny v různých tvarech, délkách a velikostech. Rozlišujeme dvě skupiny – kanyly z plastických materiálů (PVC, silikon, teflon) a kovové kanyly. Součástí kanyl mohou být i různá příslušenství (nástavec k nebulizaci, ventily, kryty apod.). Tracheostomické kanyly mohou být celistvé nebo perforované, s těsnicí manžetou a pevným či nastavitelným úchytem.

Obr. 2 Tracheostomická kanyla.

Ošetřovatelská péče

Způsob ošetřovatelské péče u pacienta s tracheostomií se v některých aspektech liší v závislosti na klinické diagnóze, předchozím operačním zákroku a především důvodu, pro který byla tracheostomie provedena. Zásadní rozdíl je v péči o pacienta na umělé plicní ventilaci, spontánně ventilujícího bez předchozí operace na hrtanu, většinou s dočasnou tracheostomií, a spontánně ventilujícího s operací na hrtanu, většinou s trvalou tracheostomií.

Bezprostředně po operaci je třeba předcházet:

* riziku selhání vitálních funkcí v souvislosti s operačním výkonem a anestezií;

* riziku poruchy dýchání z důvodů obturace kanyly krevními sraženinami a hlenem;

* riziku vzniku infekce tracheostomatu a průduškového stromu z důvodu otevřené brány pro infekci a oslabení samočisticí schopnosti dýchacích cest;

* riziku infekce, iritace či macerace peristomální kůže z důvodu jejího vystavení nadměrné zátěži (působení dezinfekčních prostředků, vlhkosti, osídlení choroboplodnými zárodky);

* riziku poruchy integrity sliznice dutiny ústní z důvodu zavedení enterální výživy;

* riziku krvácení z tracheostomatu nebo z operační rány z důvodu sklouznutí ligatury cév či poruchy koagulačních faktorů;

* riziku poškození sliznice dýchacích cest z důvodu tlaku těsnicí manžety a dráždění kanylou z důvodu jejího špatně zvoleného tvaru a velikosti (hrana kanyly se opírá o zadní stěnu trachey).

Obr. 3 Stav po incizi průdušnice.

Toaleta dýchacích cest – bezprostředním a základním požadavkem v pooperační péči je zajištění dostatečné toalety dýchacích cest (DC) s případnou aplikací mukolytik (napomáhají rozpouštění hlenu). U některých pacientů může docházet během prvních 2–3 dnů po výkonu ke zvýšené sekreci z DC, která poté klesá na předoperační úroveň. I při správně prováděné péči může někdy dojít k náhle vzniklé obstrukci DC, která je způsobena přítomností hlenové zátky či krevním koagulem v tracheostomické kanyle, méně často v průdušnici. Ve většině případů se povede zátku odstranit za pomoci odsávací cévky. V některých případech je ale nutné odstranění tracheostomické kanyly, kontrola průdušnice bronchoskopem a následné zavedení nové kanyly.

Péče o dutinu ústní – i když mají pacienti po operaci zpočátku několik dní zavedenou enterální výživu pomocí nazogastrické sondy, je nutné věnovat dostatečnou pozornost dutině ústní, zejména v prvních hodinách po operaci. Hygienu provádíme vytíráním vhodným dezinfekčním roztokem (Skinsept), kloktáním bylinných roztoků či odvarů a pravidelným čištěním zubů.

Zvlhčování vdechované směsi – je základním předpokladem k zabránění vysychání sliznic dýchacích cest, protože u pacienta s tracheostomií je vyřazena zvlhčovací, ohřívací a filtrovací funkce nosu. Je možné to provádět aktivním či pasivním způsobem. U pacientů na UPV je možné napojení nebulizace do ventilačního okruhu. U spontánně ventilujících se používá zvlhčená zástěrka před kanylu. Má-li pacient umělohmotnou kanylu a spontánně ventiluje, je možné na kanylu nasadit kondenzační zvlhčovač, tzv. umělý nos, ve kterém se ohřívá a zvlhčuje vdechovaný vzduch. Vyšší ztráty tekutin, vznikající vysycháním sliznic, hradíme vyšším perorálním příjmem tekutin. Případně též můžeme vzduch v místnosti zvlhčovat pomocí zvlhčovačů vzduchu.

Odsávání tracheostomatu – v prvních dnech po výkonu je pacient zvýšeně zahleněn. Je oslabena samočisticí schopnost dýchacích cest a kašlací reflex. Hromadící se hlen v dýchacích cestách způsobuje potíže při dýchání a zároveň se stává živnou půdou pro vznik infekce. Ve většině případů pacient nedokáže stagnující hlen odstraňovat sám pomocí kašle a musí být odsáván. V pozdějším období tvorba hlenu ustupuje. Při odsávání je nutné dodržovat určité zásady šetrnosti, správného postupu, délky a frekvence. Odsávat můžeme pomocí otevřeného systému – pomocí speciálních sterilních odsávacích katetrů na jedno použití, nebo pomocí uzavřeného systému Trach-care, u nějž je výhoda, že pacienta na UPV nemusíme odpojovat od ventilátoru. Minimalizuje se tak riziko vzniku infekce a zároveň je chráněn i ošetřující personál.

Lavážování dýchacích cest – je cílená aplikace lavážního roztoku v malém objemu, obvykle 1–5 ml. Roztok se aplikuje opatrně po stěně tracheostomické nebo endotracheální kanyly do tracheobronchiálního kmene, poté následuje prodechnutí pacienta pomocí ventilátoru, ručního dýchacího vaku (ambuvaku) nebo při spontánní ventilaci pacienta, teprve potom je možné nemocného odsát. K laváži se používá roztok sekretolytika nebo je možné použít čistý fyziologický roztok.

Péče o peristomální kůži – kůže kolem tracheostomie je nadměrně drážděna a namáhána. Je vystavena vlhku a sekretu z dýchacích cest. Tracheostoma i jeho okolí se rychle osidluje bakteriemi, které mohou snadno způsobit rozvoj infekce. Nadměrná vlhkost kůži maceruje. K prevenci porušení integrity kůže je nutné okolí tracheostomatu udržovat stále suché a čisté (odsávat pacienta dle potřeby, dezinfikovat, ošetřit prostředkem proti maceraci). V dnešní době již existuje více druhů materiálu na podložení tracheostomické kanyly, např. Metalline – sterilní, hliníkem potažená netkaná textilie, kombinovaná se savým materiálem. Výhodou tohoto materiálu je, že dobře odsává tekutinu a nelepí se na ránu; je ale možné použít i obyčejný sterilní mulový čtverec.

Ošetřovatelské intervence, které provádí sestra na základě indikace lékaře

Výměna tracheostomické kanyly – kanylu je třeba zavádět šetrně. První výměna se provádí 5.–7. den po operaci, kdy je předpoklad již vytvořeného a formovaného tracheostomického kanálu a je tedy menší riziko stahování stomatu. Pouze u pacientů s tracheostomií vyšitou ke kůži lze kanylu vyměňovat hned první den po operaci. Výměnu je lépe provádět před jídlem. Před vlastní výměnou kanyly upravíme polohu a pacienta odsajeme.  Vypustíme manžetu, pokud ji kanyla má, přestřihneme fixační pásku a vyjmeme kanylu, kterou vložíme do připravené emitní misky. Před zavedením nové kanyly vyzveme pacienta k nádechu a mírnému záklonu hlavy, což vede k rozšíření tracheostomatického otvoru. Kanylu zavádíme pomalu kruhovým pohybem ve střední čáře do průdušnice tak, abychom neporanili stěnu průdušnice.

Dekanylace – splní-li tracheostomie svůj účel a není-li indikace k další kanylaci, pacient se postupně připravuje na odstranění kanyly. Než dojde k jejímu odstranění, je nutné vyloučit riziko pozdější aspirace a dušení. Předpokladem je schopnost spontánní ventilace.

Komplikace tracheostomie

Výměna tracheostomické kanyly

Jednou z nejčastějších komplikací je obtížnost či nemožnost zavedení tracheostomické kanyly, což je vždy spojeno s rizikem asfyxie. Jednou z možností je provádět výměnu tracheostomické kanyly pomocí speciálního vodiče. Při nadměrném úsilí zavést kanylu může dojít k poranění struktur krku, průdušnice, jícnu a následnému krvácení. Další komplikací může být poškození těsnicí manžety u tracheostomické kanyly, ke kterému dochází nejčastěji při jejím obtížném zavádění a které je vždy indikací k výměně kanyly. Poslední významnou komplikací je vzduchová embolie do přerušených a nepodvázaných žil. Sestra by měla na vzniklé problémy pohotově reagovat a některé z nich dokázat i sama řešit.

Obstrukce tracheostomické kanyly

Příčina je nejčastěji v omezení průchodnosti tracheostomické kanyly zasychajícím sekretem nebo její špatnou polohou. V pozdějším pooperačním období může být příčinou stenóza tracheobronchiálního stromu pod kanylou jako následek poškození stěny průdušnice. Tkáň se hojí granulomy, které zužují průsvit.

Příznaky – tachykardie, inspirační stridor (slyšitelné fenomény při výdechu), cyanóza, zatahování jugula dýchání s vysokým dechovým odporem, souhyb chřípí, neklid, úzkost, nemožné nebo obtížné zavedení odsávací cévky, snížení parciálního tlaku kyslíku a zvýšený parciální tlak oxidu uhličitého CO₂, pokles SpO₂ – příčinou může být snížená dodávka nebo zvýšená spotřeba O₂ v tkáních (pokles CO – hypovolémie, srdeční insuficience, obstrukční příčiny snížení žilního návratu nebo srdečního výdeje – např. při nastavení vysokého PEEP na ventilačním režimu, který vyjadřuje pozitivní tlak v respiračních cestách; zvýšená spotřeba O₂ v tkáních – zvýšená fyzická aktivita, křeče, horečka).

Řešení – zjištění průchodnosti kanyly pomocí odsávací cévky, kontrola polohy kanyly, poslech ventilace obou plicních křídel, v případě neprůchodnosti je třeba zajistit jejich zprůchodnění pomocí lavážování, odsátí sekretu nebo výměna celé kanyly. V případě špatné polohy kanyly (chybné zavedení do předního mediastina) je nutné její vyjmutí a opětovné zavedení do průdušnice. Dojde-li ke zhoršení dechových parametrů, je nutné aplikovat kyslík.

Krvácení z kanyly nebo jejího okolí

Příčina – po operačním výkonu je nejčastější venózní krvácení z žilní pleteně nebo istmu štítné žlázy, ke krvácení dochází také po nešetrném odsávání nebo po dlouhodobém vdechování nezvlhčeného vzduchu. Masivní krvácení z tracheostomatu je vzácné. Pravděpodobnou příčinou v pozdním období je prorůstání tumoru, který může nahlodat krční tepny nebo jejich větve.

Řešení – jde-li o slabé krvácení z lumen kanyly, krevní koagula odsajeme, zajistíme lékařskou intervenci za účelem zjištění zdroje krvácení, nejčastěji pomocí bronchoskopu. Pokud jde o krvácení z okolí kanyly, nafoukneme těsnicí manžetu, jestliže krvácení neustane, musí lékař provést tamponádu stomatu nebo chirurgické ošetření.

Stažení nebo uzavření tracheotomického kanálu při výměně kanyly nebo při nechtěné dekanylaci

Příčinou je nestabilně vytvořený tracheotomický kanál při tracheostomii nevyšité ke kůži, při obtížném zavádění kanyly nebo dilatační technice provedení. Projeví se tím, že kanylu stejné velikosti nelze zavést.

Řešení – neprodleně zavést kanylu menší velikosti nebo dilatovat stoma pomocí Kiliánova zrcátka nebo peánu, zajistit lékařskou intervenci.

Aspirace krve, žaludečního obsahu nebo sekretu

Příčina – porucha polykacího aktu po provedené tracheotomii, zatékání menšího množství sekretu mezi manžetou a stěnou trachey nebo přítomnost tracheoezofageální píštěle.

Projevy – opakované infekce dolních dýchacích cest, vytékání žaludečního obsahu nebo slin z tracheostomatu, kašel navazující na polknutí tekutin či potravy, bronchiální obstrukce, poškození sliznice dýchacích cest u aspirace žaludečního obsahu.

Řešení – nafouknutí těsnicí manžety, zákaz příjmu per os až do vyloučení přítomnosti tracheoezofageální píštěle, zajištění lékařské intervence za účelem laváže dýchacích cest pomocí mukolytik, endoskopického odsátí a následného podání antibiotik.

Další komplikace vyžadující lékařskou intervenci

Tracheální nekróza, tracheální eroze, podkožní a mediastinální emfyzém či infekce v okolí tracheostomie nebo dýchacích cest.

Nejčastější chyby v průběhu ošetřovatelské péče

* Nedostatečné zvlhčování dýchacích cest vede k poruše činnosti epitelu DC, zvýšenému riziku infekce, retenci a zasychání sekretu s tvorbou krust a případně obstrukci tracheostomické kanyly nebo DC.

* Nesprávná technika odsávání z DC – nedodržení sterility, nadměrný podtlak při odsávání, nešetrná technika odsávání.

* Nedostatečná péče o tracheostomickou kanylu.

* Podcenění výměny kanyly.

* Dislokace tracheostomické kanyly – může k ní dojít při nedostatečné fixaci, nešetrné manipulaci nebo při kašli, riziko je vyšší při nedostatečné velikosti a délce tracheostomické kanyly.

* Nedostatečná fixace tracheostomické kanyly – při správné fixaci lze pod fixační tkaloun snadno vsunout jeden prst.

* Nesprávná péče o těsnicí manžetu – nadměrný tlak zvyšuje riziko poškození sliznice průdušnice, vznik otlaků, nedostatečný tlak umožňuje aspiraci, prevencí je kontrola tlaku v manžetě pomocí manometru.

Komunikace

Komunikace u pacienta s tracheostomií je ztížena. Nemocní, u kterých byla provedena totální laryngektomie, ztratili možnost fyziologické komunikace zcela. Neschopnost dorozumět se s sebou přináší prohloubení nejistoty, pocitu úzkosti a sociální izolace. Pacienti často, hlavně zpočátku, odmítají mluvit. Pro ošetřující personál je důležité usnadnit pacientovi komunikaci různými pomůckami, mezi které patří i fonační kanyly, pomocí nichž je možné tvořit hlas, nácvik jícnového hlasu. Používají se i tzv. mluvítka, která se nasazují na tracheostomickou kanylu. Lze použít i psací potřeby. U nemocných s poruchami vědomí kvantitativního i kvalitativního charakteru lze využívat bazální stimulaci. Jde o velmi kvalitní komunikační metodu. Umožňuje pacientovi s omezeným nebo narušeným vnímáním interakci s okolním prostředím, dává mu motivaci k poznávání okolního světa. Překážkou úspěšného provádění je nezkušenost ošetřovatelského personálu s metodou bazální stimulace a především předsudky, které považují tuto metodu za zbytečnou a pacienta v bezvědomí za neschopného vnímání. Je velice důležité, aby ošetřující personál podporoval všechny pacientovi dostupné způsoby komunikace a v žádném případě by neměl nechat pacienta sociálně se izolovat a komunikačně uzavřít.

Závěr

Dočasná i trvalá tracheostomie je zdrojem mnoha fyzických, psychických i sociálních traumat. Edukace pacienta, ale i jeho rodinných příslušníků patří k významné součásti komplexní péče o nemocné s tracheostomií. Je velmi žádoucí podporovat u pacienta všechny aktivity spojené se samostatným ošetřováním tracheostomie i kanyly. Slovní instruktáž musí být doplněna vhodným nenásilným nácvikem, který bude u každého pacienta individuálně intenzivní podle jeho schopnosti zadaptovat se na novou situaci a zbavit se úzkosti a strachu.

Jana Přecechtělová, Klinika dětské onkologie FN Brno

Literatura:

Lukáš J et al. Tracheotomie v intenzivní péči. Praha: Grada Publishing, a. s., 2005.

Astl J. Otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Praha: Karolinum, 2002.

Marková M, Fendrychová J. Ošetřování pacientů s tracheotomií, Brno: NCONZO, 2009.

Chrobok V, Astl J, Komínek P et al. Tracheotomie a koniotomie – techniky, komplikace a ošetřovatelská péče. Praha: Maxdorf, 2004.

Kapounová G. Ošetřovatelství v intenzivní péči, Praha: Grada Publishing, 2007.

Venglářová M, Mahrová G. Komunikace pro zdravotní sestry, Praha: Grada Publishing, 2006.

fota: archiv autorky

Recenzovaly:

Radmila Selingerová, Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, Brno, katedra ARIPP, pedagožka

Mgr. Jana Flajšingrová, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, FN Brno, vrchní sestra

 

 

• tisk
• předplatit si