Model Hildegard Peplau při paliativní péči v domácím prostředí

Souhrn: Při ošetřování nemocných v domácím prostředí mohou sestry využívat různé typy modelů. V rámci poskytování paliativní péče v domácím prostředí je velmi důležité věnovat pacientům komplexní ošetřovatelskou péči. V tomto případě se sestry soustředily na využití ošetřovatelského modelu H. Peplau. Jeho koncepcí je psychodynamické ošetřovatelství, které umožňuje jedinci porozumět vlastnímu chování. Sestra využívá svých vlastních zkušeností k porozumění chování lidí, rozpoznání jejich problémů, které urovná či odstraní prostřednictvím principů interpersonálních vztahů. V kazuistice je popsán tento model u pacienta s onkologickým onemocněním. Na tomto modelu bychom chtěly ukázat, že i v domácím prostředí mohou sestry poskytovat péči smysluplně, v souladu s koncepcí ošetřovatelství.

Klíčová slova: paliativní péče – model – ošetřovatelství.
 

 

(Hildegard Peplau’s nursing model in palliative care provided in the patient´s home)
Summary: When nursing patients in their homes nurses can use various nursing models. Within providing palliative care in the home environment, it is crucially important to provide the patients with comprehensive nursing care. In this case the nurses focused on utilization of H. Peplau´s nursing model based on the concept of psychodynamic nursing which allows an individual to understand their own behaviour. The nurse uses her own experience to understand the behaviour of people, to recognize their problems and to solve or remove them using the principles of interpersonal relations. The core of the psychodynamic care is the role of nurses who are irreplaceable in the interpersonal relationship nurse – patient. The case report describes the use of the model in practice, in care of a patient with cancer. On the Peplau´s model we would like to demonstrate that nurses can provide care meaningfully and consistently with the concept of nursing, even in the home environment.
Key words: palliative care – model – nursing.

                                   

Američanka Hildegard E. Peplau (1909–1999) byla jednou z předních světových teoretiček ošetřovatelství.

Úvod

Při ošetřování pacientů v domácím prostředí si již sestry zvykly pracovat metodou ošetřovatelského procesu, na daný proces ale navazují a úzce ho doplňují ošetřovatelské modely. V současném pojetí ošetřovatelství je třeba stále hledat a občas se vrátit k historickým základům, zkvalitňovat ty stávající a neopomíjet etické a humanistické aspekty ošetřovatelství.

Ošetřovatelský model je vzorové schéma, které v konkrétních podmínkách dává návod, jak koncepci ošetřovatelství realizovat v praxi. Ošetřovatelský model je rozvíjející se a měnící se způsob uspořádání myšlení a ošetřovatelské činnosti, jež odráží postoje, metody a cíle ošetřovatelství (Farkašová, 2005).

Sestry hledají model pro umírající, který by měl zohledňovat pohodlí pacienta, přítomnost rodiny, respektování práv pacienta, bezbolestné a co možná nejméně bolestné umírání. Pacient potřebuje pomoc nejen biologickou, ale i rovnocennou psychickou, sociální a duchovní. Je třeba změnit dosavadní situaci nemocného a pomáhat mu utvořit lepší podmínky pro finální fázi života. Určitě nebudeme chtít aplikovat model životních aktivit a chtít po umírajícím, aby byl aktivní, když to tak nebude cítit, či fungujícího zdraví, když pacient potřebuje smířit se se smrtí, aktivně ji přijmout. Model by měl být založen na dobrém vztahu sestry a pacienta, podporovat jeho komunikační schopnosti a psychické potřeby. Při poskytování této péče je třeba vycházet už z poznatků Florence Nightingale (1820–1910), která spojuje interakci prostředí a sestry. Sestra musí umět pozorovat, mít vědomosti a být zručná v ošetřování nemocných, zejména však v ovlivňování prostředí, jen tak může prospět nemocnému.

Jedním z vhodných modelů je ošetřovatelský model Hildegard Peplau, jehož koncepcí je psychodynamické ošetřovatelství, které jedinci umožňuje porozumět vlastnímu chování. Sestra využívá svých vlastních zkušeností k porozumění chování lidí, rozpoznání jejich problémů, které urovná či odstraní prostřednictvím principů interpersonálních vztahů. Jádro psychodynamické péče tvoří role sestry, které jsou v interpersonálním vztahu sestra–pacient nezastupitelné (Pavlíková, 2006).

Kdo byla Hildegard Peplau

Američanka Hildegard E. Peplau (1909–1999) byla jednou z předních světových teoretiček ošetřovatelství. V roce 1931 získala základní ošetřovatelské vzdělání na Pennsylvania School of Nursing v Pottstownu, pracovala jako sestra a hlavní sestra v Pottstown Hospital a jako vedoucí ošetřovatelství v Bennington Hospital. V roce 1943 dokončila bakalářské vzdělání v oblasti interpersonální psychologie na Bennington College ve Vermontu. V letech 1944–1945, během 2. světové války, pracovala jako členka armádního sesterského oddílu v neuropsychiatrické nemocnici v Anglii. Roku 1947 dosáhla magisterského vzdělání v psychiatrickém ošetřovatelství na Teachers College, Columbia University v New Yorku, a na této univerzitě v letech 1947–1952 pracovala. Roku 1952 publikovala knihu Interpersonal relations in Nursing (Interpersonální vztahy v ošetřovatelství), v níž rozpracovala své představy nového, rozvíjejícího se ošetřovatelského modelu. V letech 1954–1974 přednášela psychiatrické ošetřovatelství na Rutgers University, v 50. a 60. letech přednášela a organizovala workshopy v Kanadě, Africe, Jižní Americe, v období 1969–1974 působila jako prezidentka, později druhá víceprezidentka ANA (American Nursing Association). Byla spolupracovnicí WHO, zakladatelkou a vydavatelkou časopisu Properties in Psychiatric Care, řada univerzit jí udělila čestné doktoráty. Roku 1974 byla penzionována.

V roce 1996 ji americká akademie ošetřovatelství ocenila titulem „Living Legend“. V roce 1997 získala na kongresu ICN cenu Christiane Reimann, ocenění udělované jednou za čtyři roky za významný přínos ošetřovatelské péči. V roce 1998 byla Americkou asociací sester uvedena do síně slávy – ANA Hall of Fame. Díky své teoretické a klinické práci, která vedla k rozvoji psychiatrického ošetřovatelství, je H. Peplau považována za „matku psychiatrického ošetřovatelství“. Zemřela v roce 1999 v Sherman Oaks v Kalifornii, USA (Pavlíková, 2006).

Knihu Interpersonální vztahy v ošetřovatelství H. Peplau dokončila již v roce 1948, přesto byla publikace vydána až o čtyři roky později. V tu dobu bylo totiž příliš revoluční a společensky nepřípustné, aby zdravotní sestra vydala odbornou knihu, aniž by byl lékař alespoň spoluautorem. H. Peplau zde široce popisuje nutnost transformace ošetřovatelství a zaměřuje se na interpersonální procesy, roli sestry v ošetřovatelské péči, metody používané při studiu ošetřovatelství a interpersonálních procesů. H. Peplau definuje ošetřovatelství jako interpersonální proces, jenž zahrnuje interakce mezi dvěma či více jednotlivci a společným cílem. Jakmile H. Peplau zveřejnila své poznatky a zavedla interpersonální proces do ošetřovatelské péče, byly integrovány i do vzdělávání sester a ošetřovatelských postupů, nejprve v USA a následně i v Evropě. Z této důležité transformace ošetřovatelství vyplývá, že život a dílo H. Peplau přineslo největší změny v ošetřovatelské praxi od dob Florence Nightingale (Pearson, 2005).

Analýza modelu Peplau

Model sám se vyvíjel během ošetřovatelské praxe Peplau a jejího studia psychiatrického ošetřovatelství. Jako první si vypůjčila poznatky i z jiných oborů a použila je v ošetřovatelství. Její model do značné míry ovlivnil Sullivanův model interpersonálních vztahů a v jistém smyslu odráží i psychoanalytický model (Farkašová, 2006).

Peplau svůj model interpersonálních vztahů vyvíjela postupně popisem jednotlivých struktur interpersonálního procesu a jeho jednotlivých fází ve vztahu sestra–pacient. Sestra společně s pacientem identifikuje problém pacienta se zaměřením na vyřešení zdravotního problému. Přístup k řešení tohoto problému je u nich odlišný vlivem jejich vlastní osobnosti a osobních zkušeností s daným problémem (Pavlíková, 2006).

Peplau uvedla, že každý člověk by měl být respektován jako jedinečný biologicko-psychologicko-spirituálně-sociální celek a je třeba si uvědomit, že lidé reagují rozdílně. Významný vliv má na jedince také kultura, prostředí, zvyky a osobní hodnoty. Každý člověk do interakce přináší určité předpojaté myšlenky, které ovlivňují jeho vnímání, a tím vznikají rozdíly ve vnímání samém. Vnímání je velmi důležité pro interpersonální procesy. Sestra i pacient při navazování interpersonálního vztahu vzájemně poznávají své role i faktory provázející problém. Sestra společně s pacientem směřuje k vyřešení pacientova zdravotního problému (Farkašová, 2005).

Metaparadigmatické koncepce ošetřovatelství Peplau vysvětluje tak, že osoba je organismus, který žije v nestabilní rovnováze a svým vlastním způsobem se snaží o snížení tenzí, jež jsou důsledkem neuspokojení jeho vlastních potřeb (Pavlíková, 2006).

Zdraví Peplau definuje jako slovní symbol, který vede k rozvoji osobnosti směrem k tvořivosti a produktivitě v osobním i společenském životě (Farkašová, 2005).

Prostředí existuje mimo organismus, je v kontextu s kulturou a je důležité pro osvojení si zvyků a jejich používání, které vedou ke zdraví (Pavlíková, 2006).

Ošetřovatelství H. Peplau charakterizuje jako významný interpersonální proces. Jde o humanistický vztah mezi pacientem a sestrou připravenou rozpoznat problém a poskytnout adekvátní pomoc. „Sestra asistuje pacientovi při tomto interpersonálním procesu, jehož hlavními složkami jsou: sestra, pacient, terapeutický vztah, cíl, lidské potřeby, obava, napětí, frustrace“ (Farkašová, 2005, s. 142).

Příčinou vyhledání zdravotnické a ošetřovatelské pomoci jsou problémy fyzické, psychologické či sociální a většinou jsou spojeny s problémy v mezilidských vztazích. Vztah sestra–pacient, který začíná prvním kontaktem, přes intenzivní péči, období rekonvalescence až po propuštění probíhá ve čtyřech fázích, během kterých sestra postupně zastává několik rolí (Pavlíková, 2006).

Role sestry dle Hildegard Peplau

Sestra v procesu navazování terapeutického interpersonálního vztahu zaujímá několik rolí. Tyto role se vyznačují příslušným druhem chování (Pavlíková, 2006). Své role sestra mění podle aktuální situace a fáze interpersonálního vztahu. Jednotlivé role sestry jsou tedy určovány i aktuální fází procesu, kdy se sestra snaží s pacientem spolupracovat a společně vyřešit jeho zdravotní problémy.

H. Peplau definovala sedm rolí sestry.

Roli neznámé osoby (stranger role) sestra zaujímá v případě, že se s pacientem setkává poprvé. Přistupuje k němu zdvořile, bez předsudků a plně ho akceptuje. Tato role souvisí s úvodní etapou terapeutického vztahu sestra–pacient. Sestra musí věnovat svou pozornost každému jedinci, přestože většinou není schopen sdělovat své pocity. Sestra také plně spolupracuje s rodinou pacienta (Pavlíková, 2006).

Další je role pomocnice (resource role), kdy sestra klade pacientovi otázky týkající se jeho zdravotního problému a nabízí mu vědecky podložené, předem připravené odpovědi. Sestra pacientovi vysvětluje nejasnosti a pomáhá mu pochopit příčinu jeho zdravotního problému a plán medicínské léčby (Farkašová, 2005).

Role učitelky (teaching role) je vlastně kombinací všech rolí sestry. Sestra musí vycházet ze znalostí pacienta, učit ho to, co neví, a to, o co má pacient zájem (Pavlíková, 2006).

Sestra jako vůdce (active leadership) pacienta vede ke splnění jeho aktuálních povinností prostřednictvím spolupráce a aktivní účasti pacienta (Pavlíková, 2006).

Sestra v roli zástupce (surrogate role) – záleží na míře závislosti (závislý, částečně závislý, nezávislý) a vzájemné závislosti ve vztahu sestra – pacient (Farkašová, 2005). Sestra pomáhá klientovi objasnit oblast závislosti a nezávislosti a jedná jeho jménem jako advokát.

Jako nejvýznamnější roli v psychiatrickém ošetřovatelství staví Peplau roli poradce (counseling role), která se uplatňuje ve vztahu sestra–pacient tehdy, pokud sestra adekvátně reaguje na pacientovu potřebu podpory (Pavlíková, 2006).

Sestra v roli technického experta (technical expert role) – je schopna využívat nové technologie, vhodným způsobem využívá dostupná data k monitorování pacientů, operačnímu provozu, k praktické aplikaci specifických ošetřovatelských znalostí a dovedností.

Podle Peplau je ošetřovatelství zkušenost, která umožňuje poznávat jak sebe, tak i ostatní, kteří jsou součástí interpersonální činnosti. Terapeutický vztah sestra–pacient vzniká v období jejich vzájemné interakce, přičemž jak u sestry, tak u pacienta dochází k učení a rozvoji osobnosti. Pomocí vzájemné komunikace a vyváženého interpersonálního vztahu se posiluje růst a vývoj pacienta a současně se snižuje či odstraňuje jeho úzkost. Potřeby, frustrace, konflikt a úzkost jsou psychologické zkušenosti, které pacientovi ubírají energii a na kterých závisí jeho chování a jednání. To, jak pacient řeší problémy, značně ovlivňují jeho minulé zkušenosti, výchova, kultura a individuální zvláštnosti, které musí sestra pochopit a plně akceptovat a zároveň musí plnit svou profesionální roli (Farkašová, 2005).

Fáze modelu Peplau

I. fáze – orientace – kdy se sestra poprvé setkává s pacientem. Oba vystupují jako dvě

cizí osoby. Pacient přichází, protože cítí potřebu odborné pomoci. Je důležité, aby sestra již během analýzy situace spolupracovala s pacientem a jeho rodinou, aby se vzájemně poznali, objasnili a definovali problém pacienta. Pacientovo vzdělání, kultura, náboženské přesvědčení, očekávání a minulá zkušenost ovlivňují reakci sestry na pacienta. Stejně důležitou součástí terapeutické interakce je jak sestra, tak pacient. Nejen sestra, ale i pacient a jeho rodina společně poznávají, objasňují a definují jeho zdravotní problém. Objasnění a definice problému okamžitě po jeho rozpoznání snižují napětí, obavy a strach pacienta. Sestra informuje pacienta o ošetřovatelských dovednostech a praktikách, které jsou vhodné k vyřešení jeho konkrétního problému. Fáze orientace je velmi důležitá, neboť pacientovi poskytuje pocit bezpečí (Farkašová, 2005).

II. fáze – identifikace – vytváření interpersonálního vztahu sestra–pacient. Aby se mezi sestrou a pacientem vytvořil zdravý pracovní vztah, je nutné si vzájemně ujasnit své představy a očekávání. V této fázi začíná pacient postupně vnímat sestru jako osobu, která mu může pomoci (Pavlíková, 2006). Při identifikaci problému a návrhu jeho řešení může pacient reagovat několika způsoby: je pasivní a zcela závislý na sestře, nebo je zcela autonomní a na sestře nezávislý, anebo aktivně spolupracující, ale na sestře částečně závislý. Tato fáze je velice důležitá nejen pro pacienta, ale i pro sestru. Pacient rozpoznává nové strategie a způsoby chování, kterými může reagovat, a sestra si vytvoří podrobnější představu o jeho interpersonálních zručnostech a o tom, jak je co nejlépe využít při řešení problému. V této fázi reaguje každý pacient individuálně, a proto je nutný intenzivní terapeutický vztah sestra–pacient (Farkašová, 2005).

III. fáze – exploatace (využití) – pacient se stává součástí prostředí, které se mu snaží pomoci. Díky pomoci sestry začíná mít situaci pod svou kontrolou a využívá nabídnuté služby. Již se plně zapojuje do činností prováděných v zájmu jeho uzdravení. Během této fáze může mít pacient na sestru mnohem více požadavků než dosud. Sestra však musí pacienta neustále povzbuzovat v poznávání, vyjadřování myšlenek a pocitů (Farkašová, 2005). Základem vztahu sestra–pacient musí být profesionální blízkost obou zúčastněných. Pacient se stává stále samostatnějším, soběstačnějším, iniciativnějším, zodpovědnějším, stále více věří ve své schopnosti, přesto si však klade reálné cíle k podpoře vlastního zdraví. Těchto cílů je možné dosáhnout pouze tehdy, pokud pacient věří ve své vlastní schopnosti. Dle modelu Peplau je v této fázi pacient tím, kdo vykonává hlavní činnost. Musí být aktivní v komunikaci se sestrou, která ho podporuje v poznávání vlastních pocitů, emocí, myšlení a chování s cílem maximálního zapojení do sebepéče. Vývoj pacientových kompetencí je ve fázi exploatace prioritou. Sestra musí pacientovi pomoci využít všechny cesty pomoci, kterou mu nabízí, a společně mohou postupovat k poslední fázi interpersonálního procesu (Pavlíková, 2006).

IV. fáze – rezoluce (ukončení) – jde o postupné uvolňování identifikace pacienta se sestrou. Dochází k ní pouze tehdy, pokud je pacient schopen existovat nezávisle, jeho potřeby jsou splněny a sestra se může zaměřit na nové, náročnější cíle. Terapeutický vztah sestra–pacient, který mohl oba značně posílit, je nutné přerušit. Samotné uskutečnění této fáze je odrazem úspěšnosti vykonávaných aktivit mezi sestrou a pacientem v jednotlivých fázích interpersonálního procesu (Farkašová, 2005).

Kazuistika

Měly jsme možnost se setkat i s umírajícím jiné kultury. Byl nám do péče předán z nemocnice pacient z romské komunity v terminálním stavu nemoci. Diagnóza zněla zhoubný melanom kůže dolní končetiny. Pacient byl ležící, sestry domácí péče přijal. Záhy pochopil, že manželka veškerou péči o něj sama nezvládne. Komunikoval málo, ale za péči vždy děkoval. Ke konci života s postupným ochabováním a ubýváním sil komunikoval jen posunky a stiskem ruky.

Byly jsme okouzleny atmosférou v této rodině. Péče o manžela byla úplně samozřejmá. Manželka vše zvládala dobře, potřebovala hlavně pomoci s převazy dolní končetiny a s výměnou opiátových náplastí, které si netroufala sama měnit. Převazy dolní končetiny jsme prováděly u pacienta 2x denně. Nádorové bujení bylo obrovské a rychle zachvátilo celou dolní končetinu. Rány byly různě veliké, nepravidelných tvarů, zbarvené tmavě hnědě, místy až černé. Z okrajů ran vytékala hnědá tekutina, která zapáchala a rychle ničila okolní kůži. Pacient byl velice klidný, na bolest si nestěžoval, zdálo se, že analgetika ve formě náplastí byla dostačující. Byl smířen a dlouho měl v očích jiskru. Každý den jsme sledovaly, jak z jeho těla mizí pigment, až pacient měl pokožku čistě bílou, s výjimkou postižené končetiny. Manželka se při hygieně a převazu končetiny modlila a prosila Boha, aby manžela vysvobodil. Pacient zemřel v rodinném kruhu. Byly jsme rodinou pozvány, abychom se společně s panem B. rozloučily. Byly jsme překvapeny, jak tato komunita umí přijmout smrt a rozloučit se – oslavit nebožtíka, aby byl spasen.

I. fáze – orientace – v této fázi sestry sbíraly potřebné údaje ke stanovení a zformulování problému, seznámily se s pacientem a jeho rodinou, s prostředím, postupně se vzájemně seznámili a docházelo k postupnému navození vzájemné důvěry. Pacient byl zcela závislý na pomoci druhé osoby.

II. fáze – identifikace (plánování) – vztah pacient–sestra byl vytvořen, byly naplánovány potřebné intervence, pacient pochopil, že manželka sama nezvládne veškerou odbornou péči a přivítal pomoc sester, byl klidnější než při seznamování.

III. fáze – realizace (využití) – na poskytovanou péči pacient reagoval velmi kladně – při ošetřování postižené končetiny, kde převaz byl komplikovaný a zdlouhavý, byl klidný, na bolest si nestěžoval, uváděl, že je smířený se smrtí.

IV. fáze – rezoluce (ukončení) – pacient se nestal samostatným, péče postupně vedla až ke konečným chvilkám života. V jednotlivých fázích modelu, kde sestry vykonávaly jednotlivé různě se překrývající role, jsme s pacientem a jeho rodinou postupně prošli až k samému závěru jeho života. Pacient se naposledy loučil s rodinou, se sestrami. Podařilo se nám mu zajistit klidné, důstojné umírání. Zemřel v čistotě, klidný, ve své posteli a mezi svými blízkými. Sestry poskytovaly péči do samého závěru jeho života, včetně péče o tělo zemřelého. Práci sester ocenila i rodina a všichni jsme se s panem B. společně rozloučily.

Závěr

V paliativní péči by sestry měly využívat model Peplau, která definuje ošetřovatelství jako interpersonální proces, který zahrnuje interakci mezi dvěma a více osobami se společným cílem. Sestra a pacient mezi sebou vytvářejí terapeutický vztah. Sestra ve své činnosti uplatňuje flexibilitu v posuzování, používání technických zručností a třídění rolí (Pavlíková, 2006).

Pacientům v terminální fázi nemoci nezbývá mnoho času a požadují-li pomoc sester, jeví se tento čtyřfázový model jako adekvátní při poskytování péče nejen v domácím prostředí, ale i v hospicích.

Je žádoucí, aby sestry byly motivovány, aby převzaly odpovědnost za své postupy při ošetřování a konaly vždy v zájmu pacientů. Nezbytnou podmínkou paliativního ošetřování je empatie, navozování empatického vztahu, jemuž se lze částečně naučit ze zkušeností, ale zároveň je to dovednost, kterou lze získat vzděláváním. Je zapotřebí, aby se sestry zároveň vzdělávaly a uměly využívat humanistické myšlenky, na nichž je ošetřovatelství postaveno, aby vystupovaly v roli advokátů pacientů a aby jejich profesionální jednání bylo založené na etickém kodexu sester (Hanzlíková, 2006).

Literatura:

Callaway B, Peplau H. Psychiatric nurse of the century. 6. vydání. New York: Springer, 2002, 488 s. ISBN 13: 9780826138828.
Farkašová D. Ošetřovatelství – teorie. 1. české vydání. Martin: Osveta, 2005, 211 s. ISBN 80-8063-227-8.
Hanzlíková A a kol. Komunitní ošetřovatelství. Martin: Vydavateľstvo Osveta.
1. české vydání, 2007, 227 s. ISBN 978-80-8063-257-1.
Hanzlíková A. Humanistický model ošetrovatelskej starostlivosti. In: Nové trendy v ošetřovatelství V. Sborník příspěvků z konference s mezinárodní účastí V. jihočeské ošetřovatelské dny, České Budějovice 19.–20. 9. 2006. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, 2006, s. 116–120. ISBN 80-7040-884-7.
Pavlíková S. Modely ošetřovatelství v kostce. 1. vydání. Praha: Grada, 2006,
152 s. ISBN 80-247-1211-3.
Peplau HE. Interpersonal Relations in Nursing – A Conceptual Frame of Reference for psychodynamic Nursing. 1. vydání. New York: Springer, 2004, 360 s. ISBN 13: 9780826179111.
Pearson A, Vaughan B, Fitzgerald M. Nursing models for practice. 3. vydání, ilustrované vydání. Elsevier Health Sciences, 2005, 253 s. ISBN 070654422.
Sedláková G. Osobnostné predpoklady sestry při ošetrovaní klientov podľa modelu Hildegard Peplau. In: Nové trendy v ošetřovatelství II. Sborník příspěvků z konference s mezinárodní účastí II. Jihočeské ošetřovatelské dny, České Budějovice 25.–26. 9. 2003. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, 2003, s. 168–172. ISBN 80-7040-636-4.
 

Mgr. Marie Kadochová, vedoucí sestra Domácí péče ČČK, o. p. s., Strakonice

Recenzovaly:
Doc. PhDr. Alžběta Hanzlíková, PhD, VŠZSP sv. Alžběty Bratislava, detašované pracoviště Příbram
Mgr. Dana Vlášková, Domov pro seniory a domov se zvláštním režimem Diakonie ČCE – středisko Blanka, Písek, vedoucí pobytové části

Foto: Archiv autorky

 

 

(Florence č. 9/2012)

 

• tisk
• předplatit si