Kolorektální karcinom – screening imunochemickou metodou v ordinaci praktického lékaře

Souhrn: Pro stále vysokou incidenci kolorektálního karcinomu je žádoucí zdokonalovat screeningové metody, zejména u cílových skupin s nejvyšším rizikem. Kolorektální karcinom je jedním z nejčastějších nádorových onemocnění v české populaci. Celoevropsky se zhoubné novotvary tlustého střeva a rekta vyznačují nadprůměrným výskytem i úmrtností.

Klíčová slova: kolorektální karcinom – imunochemický screening.

Colorectal cancer – screening immunochemical method in general praktice

Abstract: Colorectal cancer is one of the most common cancers in the czech population. throughout europe with malignant tumors of the colon and rectum characterized by above-average incidence and mortality. for the still high incidence, it is desirable to improve screening methods, especially in the target groups at highest risk.

Key words: colorectal cancer – immunochemical screening.

Úvod

Kolorektální karcinom je zhoubný nádor vycházející z epiteliálních buněk sliznice tlustého střeva. Patří mezi nádory žlázového původu – adenokarcinomy. Vzniká na podkladě maligního zvratu adenomových polypů. Za rizikový faktor pro vznik karcinomu z adenomu se považuje velikost polypu nad 1 cm a mnohočetný výskyt polypů (vilózní struktura, stupeň dysplazie aj.). Kolorektální karcinom se vyskytuje u dlouhotrvajících idiopatických zánětů. Nejčastěji je lokalizován v konečníku (30–60 %), a dále v sigmoideu (26–30 %).

Z hlediska vzniku kolorektálního karcinomu je důležitá rodinná anamnéza. Dědičná nádorová onemocnění představují 2–5 % všech zhoubných nádorů, ale i přes poměrně malý výskyt nádorového onemocnění zasluhují mimořádnou pozornost. Právě na základě rodinné anamnézy lze tyto disponované pacienty včas odhalit, dispenzarizovat, vyšetřit cytogeneticky nebo popřípadě preventivně léčit.

Klinické příznaky

Kolorektální karcinom se vyvíjí dlouho, často 5–15 let. První příznaky bývají závislé především na umístění nádoru a jeho velikosti. Počáteční příznaky jsou zpravidla malé a střídavé, proto dochází poměrně často k jejich bagatelizaci a následnému pozdnímu záchytu onemocnění. Projevy karcinomu jsou závislé na jeho umístění. V pravé polovině tlustého střeva rostou nádory často bez povšimnutí. Obvykle na sebe upozorní jen chudokrevností a slabým krvácením do střeva. Až v pokročilejším stadiu může být karcinom hmatný v pravém podbřišku. Objevují se celkové příznaky hubnutí a zvýšená teplota. Karcinomy umístěné v levé polovině střeva se projevují dříve. Vyvolávají poruchy vyprazdňování, plynatost. Nemocný si může všimnout přítomnosti čerstvé krve ve stolici. Pokud nádor roste do průsvitu střeva (pozdní příznak), hrozí jeho úplný uzávěr a znemožnění dalšího posunování střevního obsahu směrem ke konečníku. vzniká náhlá příhoda břišní.

Prevence

→ primární prevence – účelem je omezování příčin, které se podílejí na vzniku nádorů. Obecně lze říct, že mezi ně patří kouření, alkohol a životní styl. Mezi prokázaná negativa patří strava s malým podílem vlákniny, ovoce i zeleniny a naopak vysoký podíl živočišných tuků, uzenin, obezita a nedostatek tělesného pohybu. Výživa a životní styl se podílí na vzniku tohoto onemocnění ze 70–80 %.

→ sekundární prevence – spočívá především v časném záchytu onemocnění ještě v léčitelném stadiu. V České republice jde o preventivní screening okultního krvácení ve stolici u asymptomatické populace ve věku nad 50 let. Dalším preventivním programem je vyhledávání jedinců vysoce rizikových pro vznik a rozvoj kolorektálního karcinomu. Jsou to osoby s pozitivní rodinnou anamnézou nebo osoby s některou z chorob, u kterých lze vysoké riziko vzniku karcinomu tlustého střeva předvídat. Jde o polypózy, stavy po resekcích tlustého střeva, nespecifické střevní záněty a dědičné syndromy, například Lynchův syndrom, Peutzův-Jeghersův syndrom, Crowdenův syndrom a další (Holubec, 2004).

→ terciární prevence – včas zachytit případný návrat nádorového onemocnění u dříve léčených osob. V dispenzární péči je vhodné pátrat po možných metastázách, ale i po dalším výskytu karcinomu v místě předchozího nálezu.

Kolorektální screening

Screening znamená plošné vyšetřování populace za účelem detekce léčitelného onemocnění v jeho časných stadiích, kdy pacienti ještě nemají potíže a příznaky. Pro svou biologickou povahu a dlouhodobý průběh transformace z adenomového polypu na maligní tumor je kolorektální karcinom z hlediska zdravotní politiky vhodný pro screeningový program. Při včasném zjištění onemocnění nebo jen přítomnosti polypů je možné zahájit efektivní léčbu s příznivou prognózou. Cílem je najít polypy a identifikovat tak rizikové jedince pro další preventivní kontroly v průběhu života. Screeningový test je vhodný pro velký objem testované populace, měl by být jednoduchý, rychlý a co nejméně náročný jak pro vyšetřujícího i vyšetřovaného, tak po finanční stránce. Mezi jednotlivé metody screeningu můžeme zařadit digitální vyšetření konečníku. Mělo by se provádět u pacientů nad 40 let nebo při anamnéze rektálního krvácení, ale pro nízkou senzitivitu není doporučováno jako řádný populační test. Další metodou je testování na okultní krvácení, které je dnes nejvíce rozšířené. Mezi další metody patří radiodiagnostické a endoskopické metody, které však pro svou náročnost nejsou v masovém měřítku vhodné.

Testy na okultní krvácení

Screeningové testy pro zjištění okultního krvácení ve stolici jsou guajakové testy (např. Haemoccult test). Další možností jsou testy hem-porfyrinové, metoda jejich vyhodnocení je však pro běžnou praxi nevhodná. Třetí možností je imunochemický test okultního krvácení (iFOBT). Guajakové testy zjišťují přítomnost hemoglobinu ve vzorku pomocí oxidační reakce. Tento jednoduchý princip je však i nevýhodou, test je ovlivnitelný potravou, například některou kořenovou zeleninou, masem nebo vitaminem C. Imunochemické testy jsou dnes hodnoceny jako až třikrát spolehlivější než testy guajakové. Fungují na principu detekce proteinu lidského hemoglobinu, proto nereagují na potravu. Mezi další výhody patří spolehlivost pro zjištění diagnózy kolorektálního karcinomu, rychlé vyhodnocení, vysoká senzitivita a nepřítomnost reakce na krvácení z horních částí gastrointestinálního traktu. Imunochemické testy se dají hodnotit jak kvalitativně (pozitivita nebo negativita testu), tak i kvantitativně (zjišťujeme, kolik je ve vzorku hemoglobinu). Pro pozitivitu testu je u nás určena hranice 75 μg/l. Další kvantitativní odlišení množství hemoglobinu má především prediktivní hodnotu.

Výzkumné šetření

Ve zkoumaném souboru bylo zahrnuto 236 pacientů ve věku nad 50 let. Všichni jedinci byli zahrnuti do screeningu kolorektálního karcinomu v ordinaci praktického lékaře, který byl prováděn kvalitativní imunochemickou metodou. Výzkum probíhal od ledna 2010 do prosince 2011.

Cíle výzkumu

1. Zjistit četnost pozitivních výsledků ve zkoumaném souboru.

2. Zjistit četnost pozitivity vyšetření v jednotlivých věkových kategoriích.

3. Porovnat nález okultního krvácení s výsledky kolonoskopického vyšetření. 

Výsledky

Celkově byl pozitivní nález u 62 vyšetřovaných, z toho 44 nálezů bylo ověřeno při kolonoskopii; 9 nálezů bylo při kolonoskopickém vyšetření negativních a 9 pacientů toto vyšetření odmítlo (tab. 1, graf 2 a 3).

Věk	Negativní iFOB	Negativní iFOB - relativní četnost v %	Pozitivní iFOB	Pozitivní iFOB - relativní četnost v %	Pozitivní nálezy na kolonoskopii
50-60	78	72 %	31	28 %	21
61-70	57	73 %	21	27 %	13
71-80	30	75 %	10	25 %	9
81-90	9	100 %	0	0 %	0
Celkem	174	74 %	62	26 %	44

   

Graf 1. Počet vyšetření na okultní krvácení ve stolici ve věkových kategoriích.

Graf 2. Výsledky šetření.

Graf 3. Výsledky kolonoskopického vyšetření.

Pozitivita imunochemického testu se pohybuje mezi 25–28 % ve věkových kategoriích 50–60, 61–70, 71–80 let. v kategorii 81–90 let byly všechny výsledky negativní (tab. 1).

Statistika

Podle statistik Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) bylo za rok 2009 hlášeno 8 205 zhoubných novotvarů kolorekta, tedy téměř stejně jako v roce předchozím. Z toho bylo 4 839 případů u mužů, což činí 94 případů na 100 tisíc mužů. U žen činila incidence 3 366 případů (tj. 63 případů na 100 tisíc žen). Podle Skály (2012) však Česká republika již není na vrcholu v incidenci kolorektálního karcinomu. První příčku nyní zaujímá Maďarsko. U mužů je na druhém místě Česká republika a u žen je před námi ještě Slovensko. Pro stále vysokou incidenci je žádoucí zdokonalovat screeningové metody, zejména v cílových skupinách s nejvyšším rizikem.

Závěr

Zdokonalení screeningových metod může vést ke zkvalitnění péče o pacienta a zlepšení prognózy u pacientů s časně zjištěným onemocněním. Vyšší využití imunochemických testů je celoevropským trendem. Společnost všeobecného lékařství České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně doporučuje postupné nahrazení guajakových testů imunochemickými, proto je vhodné se s danou metodou lépe seznámit. Do budoucna je žádoucí zaměřit se na cílené zvaní pacientů ke screeningu.

 

Bc. Vít Blanař, studující navazujícího magisterského programu ošetřovatelství, Fakulta zdravotnických studií Univerzity Pardubice

 

• tisk
• předplatit si