Doporučené postupy k odběrům krve – prevence preanalytické variability

Každý z nás se za svůj život setkal s odběrem krve jako pacient. My jako zdravotníci a profesionálové považujeme odběr krve za rutinní záležitost, se kterou se běžně setkáváme v ambulancích, nemocnicích nebo laboratořích. Základním předpokladem pro získání správných výsledků laboratorní analýzy krve je optimální postup při odběru a transportu vzorku do laboratoře.

Stojí za to zmiňovat se o takové rutině, jako je odběr krve? Určitě ano. Byť zdánlivě jednoduchá záležitost je klíčovým momentem, který ovlivňuje mnoho navazujících kroků. Odběr krve řadíme z pohledu laboratorního vyšetření do tzv. preanalytické fáze. Je to moment, který předchází samotné analýze vzorku v laboratoři. Již z toho lze odvodit, že chyba vzniklá při odběru bude mít vliv nejen na analýzu, ale samozřejmě i na výsledek a jeho interpretaci. A právě proto je nutné, aby odběr krve měl svá pravidla a byl proveden s maximální pečlivostí a zodpovědně.

Vnímat odběr krve jako akt, kdy ze žíly nebo prstu nabíráme krev a snažíme se ji získat do odběrové zkumavky, je chybné. Tím nejdůležitějším při odběru krve je pacient. Většina pacientů jde na odběr krve obvykle s obavami. Odběr jim není příjemný, vystavuje je stresu, obvykle jsou ještě pacienti zatíženi myšlenkami na očekávané výsledky. Proto je velmi důležité s pacientem během odběru komunikovat a snažit se odbourat všechna zmíněná negativa, která mají bezprostředně vliv na správně provedený odběr. Pacient by měl být řádně poučen nejenom o tom, co pro něj odběr znamená, ale měl by získat informace, jak se chovat před odběrem. A zde je na místě především dobrá komunikace nás, zdravotníků.

Ovlivnitelné faktory před odběrem krve

Edukací pacienta lze zcela nebo částečně ovlivnit:

→ provedení odběru v ranních hodinách nalačno, protože obsah látek v krvi během dne kolísá.

→ nevhodnou konzumaci tučného jídla večer před odběrem.

→ vynechání léků 24–72 hodin před odběrem (vynechat se mají všechny léky, u kterých to jde, včetně vitamínů s minerály. Mnohdy totiž není zcela jasné, co přesně užívané léky u laboratorních vyšetření ovlivňují.).

→ nevhodnou konzumaci černé kávy a alkoholických nápojů, případně kouření.

Rozdělení

Žilní odběr – venepunkce

K odběrům se používají povrchové žíly horních končetin, protože se nacházejí těsně pod kůží. při výběru místa je třeba věnovat pozornost tomu, zda se v blízkosti nenacházejí žádné jiné struktury jako např. arterie (důvodem jsou jiné laboratorní hodnoty v arteriální a žilní krvi, větší nebezpečí vzniku hematomů). Nejčastěji venepunkci provádíme v oblasti předloktí. Pro odběr upřednostňujeme střední kubitální žílu. Je nejstabilnější, nachází se blízko povrchu a pokožka je nad ní nejméně citlivá. U starších pacientů může být provedení vpichu obtížnější, protože kůže ztrácí elasticitu a v okolí cévy může být více podkožního tuku. Cévy jsou křehčí a častěji vzniká hematom. pokud nelze odběr provést z oblasti předloktí, lze využít žílu na palcové straně zápěstí nebo na přední straně paže (hřbet ruky). Abychom odběr provedli hned napoprvé, je důležité vybrat co nejlepší žílu. Dobré žíly jsou měkké, pružné, po stlačení se znovu naplní a jsou dobře podloženy podkožním tukem. Špatné žíly jsou vyvýšené, pohyblivé, sklerotické, fibrózní, trombotické, tvrdé, zanícené, tenké a křehké. Mohou být i podlité a nedoporučuje se odebírat ze žil, které jsou blízko v oblastech infekce, např. impetiga.

  

    

  

  Postup při odběru krve

Zdroj: Sang Lab, s. r. o.

 

Odběr krve

→ při samotném provádění venepunkce je důležité pacientovi zabezpečit pohodlí.

→ krev je vhodné odebírat vsedě, pacient má být před odběrem asi 30 minut v klidovém režimu. Na tuto skutečnost se velmi často zapomíná a pacient obvykle v ranním spěchu přejde k odběru krve ihned po příchodu na odběrové místo.

→ není-li odběr prováděn vsedě, je nutné uvést na žádanku polohu pacienta při odběru, protože tělesná poloha značně ovlivňuje hodnoty vysokomolekulárních látek, jako jsou bílkoviny, lipidy, enzymy. U vyšetřovaných vestoje vede fyzická námaha ke změnám látek podílejících se na energetickém metabolismu (glukóza, triacylglyceroly, laktát), dochází k zahuštění makromolekulových látek, zvyšuje se aktivita Ck, AST a jiných enzymů, koncentrace kreatininu a naopak snižuje se hladina tyroxinu.

Kapilární odběr

Kapilární odběr by měl být použit tam, kde pro analýzu postačí malé množství krve a výsledek laboratorního vyšetření není příliš ovlivňován hemolýzou. Odběr se běžně používá pro stanovení krevního obrazu, bilirubinu, glukózy nebo CRP.

→ Odběr provádíme většinou z prstu, u dětí z ušního lalůčku nebo patičky.

→ Ke zvýšení prokrvení se používá teplý vlhký obklad 3 minuty před vlastním odběrem.

→ Provedeme dezinfekci místa vpichu. Necháme dokonale zaschnout dezinfekční prostředek, hrozí nebezpečí hemolýzy.

→ Lancetou uděláme ranku, ze které necháme vytéct kapku krve (nevhodné je použití jehly, neboť poranění je hloubkové, velmi malé a z toho vyplývá malá tvorba kapky). Tu setřeme a teprve nyní začneme nabírat krev do předem připravených zkumavek.

→ Nikdy násilím netlačíme na zakončení prstu, v takovém případě je krev většinou hemolytická a musíme odběr opakovat.

→ Po správném nabrání krve odstraníme kapiláru a uzavřeme mikrozkumavku. Na závěr opatrně promícháme, aby se zabránilo sražení vzorku. Na ranku po vpichu přiložíme tampon, který si pacient přidrží.

Postup při žilním odběru krve by měl být následující:

1. Příprava materiálu a příslušné dokumentace, zejména s ohledem na prevenci záměny vzorků. Záměna vzorku je jednou z nejvážnějších chyb, která při odběru může vzniknout. Je velmi obtížné ji zpětně prokázat a její důsledky mohou být až fatální. K přípravě materiálu patří i kontrola exspirace používaných pomůcek.

2. Kontrola identifikace pacienta dostupným způsobem. Je důležité ověřit totožnost toho, koho odebíráte. laboratorní vyšetření se neprovádí jen jako prevence nebo diferenciální diagnostika, ale např. k vyloučení pohlavně přenosných chorob nebo z důvodů forenzních. Jsou známy případy, kdy pacient na odběr poslal někoho jiného, aby tak ovlivnil výsledek laboratorního vyšetření.

3. Ověření dodržení potřebných dietních omezení před odběrem. Zeptat se pacienta, zda přišel na odběr „nalačno“, je zřejmě rutinou, kterou dělá každý z nás, ale vnímání pojmu „nalačno“ je různé. Mnohdy si pacient pod pojmem „nalačno“ představuje ranní kávu s mlékem a cukrem nebo lehkou snídani. Proto se ověření dietních omezení před odběrem nemá zanedbat, a pokud nejsou dodržena, je lepší odběr (pokud je to možné) neprovádět a přesunout na jiný termín.

4. Kontrola dostupnosti všech pomůcek potřebných pro odběr. V odběrových centrech nebo ordinacích máme obvykle k dispozici vše, co pro odběr potřebujeme. Tam, kde odběry nejsou příliš časté, nebo v režimu domácí péče je nezbytná kontrola dostupnosti, protože jakákoliv komplikace při odběru může významně ovlivnit konečný výsledek laboratorního vyšetření.

5. Seznámení pacienta s postupem odběru. Pacient musí dostat všechny informace o tom, jak bude odběr krve probíhat. A to nejenom o samotném odběru, ale také o tom, co po odběru následuje. Velkým problémem bývají rodiče dětí. Ti vnímají odběr jako velmi nepříjemnou záležitost a mnohdy zkomplikují samotný odběr více, než by tomu bylo bez jejich přítomnosti. Dobrá komunikace s pacientem umožňuje snadný přechod k odběru a k jeho bezproblémovému ukončení. pacient musí být poučen také o tom, proč si místo vpichu po odběru krve a po zakrytí vpichu podržet nebo proč po odběru zůstat ještě několik minut v čekárně.

6. Zajištění vhodné polohy paže. Je nutné myslet na pohodlí pacienta, a proto by vhodná poloha paže měla být kompromisem mezi dobrým přístupem k žíle a pacientovým pohodlím. K tomu v odběrových centrech slouží odběrová křesla. Nicméně je zřejmé, že v ambulancích, u lůžka pacienta nebo v režimu domácí péče je nutné hledat jiné vyhovující řešení.

7. Kontrola identifikačních údajů na zkumavkách, bezprostředně před odběrem je nutné zkontrolovat kvalitu jehly (neporušený obal = sterilita), stříkaček, zkumavek. V návaznosti na první bod postupu a jeho významnost je nezbytné provést opakovanou kontrolu odběrového materiálu a u sterilních pomůcek kontrolu sterility (neporušenost obalu).

8. Dezinfekce místa vpichu doporučeným prostředkem a oschnutí kůže. Místo vpichu je zapotřebí nejprve dezinfikovat. K tomu lze použít lihové roztoky, tinktury nebo aerosolové přípravky. U nemocných s alergií na běžné dezinfekční prostředky používáme 70–80% alkohol nebo alkoholéter, obvykle dodávané jako komerční výrobky. Alkoholové roztoky nelze použít k dezinfekci při odběru na alkohol. Po dezinfekci nelze provádět další palpaci místa vpichu a dezinfikované místo by mělo až do samotného vpichu zůstat bez kontaktu.

9. Provedení venepunkce dle typu odběrového systému. Systémů je dostupných několik a liší se i z pohledu techniky odběru. Uzavřený systém – vakuový odběr – zkumavky jsou evakuované tak, aby byl nabrán přesný objem krve, uvedený na zkumavce. Je důležite sledovat tok krve a vysazení zkumavky provést až tehdy, kdy je tok krve ukončen. Předčasné přerušení odběru může vést k nesprávnému objemu krve ve zkumavce. To může mít za následek odmítnutí vzorku v laboratoři nebo chybný výsledek laboratorního vyšetření. Otevřený systém klasickou Luer stříkačkou a jehlou – odběr volně proudící krve do předem připravených zkumavek nebo velmi jemným tahem pístu stříkačky. Při vyprazdňování stříkačky s krví nesmí dojít k silnému tlaku, aby nedocházelo k pěnění krve. Pokud krev ze stříkačky vyprázdníme do zkumavky pod tlakem, dochází obvykle k hemolýze. Krev na hematologická a koagulační vyšetření je nepřípustné natahovat do Luer stříkačky. Obecně lze říct, že odběr klasickou Luer stříkačkou by měl patřit spíše k minulosti. Počet rizik spojených s touto technikou odběru je příliš vysoký, než aby stálo za to ji používat.

10. Ukončení venepunkce. Po vyjmutí jehly ze žíly přiložíme tampon, který si pacient přitlačí minimálně po dobu 60 sekund, aby se zabránilo vzniku hematomu. Pacient by během této doby neměl paži ohýbat, aby se žíla nepohnula, krev nevytekla mimo ni a nezpůsobila vznik podlitiny. Místo poté zkontrolujeme a necháme buď otevřené nebo překryjeme náplastí.

11. Likvidace použitého materiálu. Bezprostředně po odběru je nutné v souladu s hygienickými předpisy zneškodnit kontaminované jednorázové pomůcky, především jehly. Neuvádí-li výrobce jinak nebo nepožaduje-li laboratoř jiný postup, je doporučeno provádět odběr do jednorázových preparovaných zkumavek v tomto pořadí: tab. 1.

Barevný kód  (Vacuette, Otevřený systém)	Barevný kód (Monovette)	Typ preparace	Získávaný materiál	Doporučený počet promíchání po odběru
Modrá	Zelená	Na-Citrát (1 :10)	Plazma	3-4
Černá	Fialová	Na-Citrát (1 : 5)	Plná krev	8-10
Červená	Bílá	Aktivátor srážení	Sérum	5-6
Červená / Zlatá	Hnědá	Aktivátor srážení	Sérum	5-6
Zelená	Oranžová	Heparin (Li, NH4)	Plazma	8-10
Fialová	Červená	EDTA	Plná krev	8-10
Růžová	Bílá	Bez preparace	Sérum, krevní koláč	8-10
Šedá	Žlutá	NaF	Plazma	8-10

Zdroj: Sang Lab, s. r. o.

12. Režim pacienta po odběru. Pacient by měl po odběru zůstat v klidu. Proto je nutné vyzvat ho, aby po dobu 10–15 minut zůstal dle možnosti v čekárně nebo na místech, která jsou dobře dostupná z odběrového místa. Pokud se pacient po uplynutí doby cítí bez potíží, může odejít.

13. Transport materiálu do laboratoře. Odebranou krev je vhodné z odběrového místa co nejdříve přesunout do laboratoře ke zpracování. Běžná doba transportu v závislosti na typu laboratorního vyšetření by neměla přesáhnout 0,5–2 hodiny a obvyklá teplota pro transport je 20 °C. Je vhodné, aby transport materiálu do laboratoře zajišťovali zdravotničtí pracovníci, kteří jsou součástí komunikace mezi lékařem, sestrou a laboratoří.

Chyby při odběru krve

Při odběrech krve může vzniknout mnoho chyb, které mají vliv na výsledek laboratorního vyšetření. Je důležité zmínit, že ve většině případů je důsledkem chyby hemolýza – rozpad červených krvinek. Důsledkem hemolýzy je ovlivnění koncentrace např. draslíku v séru a výsledek laboratorního vyšetření neodpovídá stavu pacienta, ale stavu odebrané krve – a takový výsledek je pro lékaře nepoužitelný. Hemolýza má vliv i na mnoho dalších vyšetření a je velmi pravděpodobné, že hemolytický vzorek bude v laboratoři odmítnut nebo nebude vydán výsledek. Chybu je pak nutné hledat ve špatném odběru krve nebo dlouhotrvajícím transportu. Hemolýzu mimo jiné způsobuje znečištění jehly nebo pokožky od ještě nezaschlého dezinfekčního roztoku, znečištění odběrových nádob stopami saponátů, použití příliš úzké jehly, kdy se krev silně nasává, prudké vstřikování krve ze stříkačky do zkumavky, nebo pokud se krev nechala stékat po povrchu kůže a pak se teprve zachycovala do zkumavky, dále pak prudké třepání krve ve zkumavce po odběru, uskladnění plné krve v lednici bez separace séra nebo zmrznutí vzorku krve.

Chyby při přípravě pacienta

→ Absence lačnění – je nejčastější chybou na straně pacienta, která významně ovlivňuje výsledek laboratorního vyšetření. Požité tuky a cukry ovlivňují laboratorní vyšetření. Absence lačnění a nedodržení dietetických opatření vedou k tomu, že je sérum silně chylózní a ikterické. Chylozita a iktericita znemožňují provést většinu laboratorních vyšetření a laboratoř obvykle výsledek nevydá a odběr je nutné provést znovu.

→ Nevysazení léků – je běžnou chybou pacienta. Konzultaci, které léky vysadit a jaký mohou mít vliv na výsledky laboratorních vyšetření, musí provádět ošetřující lékař ve spolupráci s laboratoří.

→ Nevhodná doba odběru – chybou je, pokud odběr nebyl proveden ráno nebo byla zvolena nevhodná doba odběru. U většiny laboratorních vyšetření je zcela nezbytné provádět odběr ráno, cca 1–2 hodiny po ukončení spánku a po odpovídajícím lačnění. Odběr v jiné než této době je možný pouze tam, kde případná hemolýza, chylozita nebo iktericita neovlivňují konkrétní laboratorní vyšetření.

→ Fyzická zátěž – v některých případech je možné, že odběr byl proveden po mimořádné fyzické zátěži. Proto je důležitá komunikace s pacientem před odběrem a informace o fyzické zátěži by měla vést k odmítnutí odběru a naplánování na jiný termín, pokud to situace umožňuje.

→ Dehydratace – u starších pacientů se stává, že před odběrem dlouho nepili a výsledky mohou být ovlivněny dehydratací. Je zřejmé, že u akutních odběrů nemůže být nepití důvodem k odmítnutí, ale tam, kde je to možné, je nutné pacienta dostatečně poučit o tom, že součástí přípravy k odběru je standardní pitný režim.

To nejdůležitější, co je nutné pro správný odběr udělat, je mít dostatek informací a zajistit dobrou komunikaci mezi pacientem a zdravotníky. Je zřejmé, že na poměrně jednoduchém výkonu, jakým odběr krve je, se podílí velké množství zúčastněných – pacient, indikující lékař, odebírající sestra, pracovníci laboratoře, případně pracovníci zajišťující transport materiálu do laboratoře. Otázkou však zůstává, do jaké míry lze v tomto řetězci zajistit postup, kde na konci budou správné výsledky vyšetření. špatně odebraný vzorek krve může mít za následek prodloužení či nesprávně zvolenou další terapii pacienta. Laboratoř by měla být tím, kdo upozorní na případné chyby své zdravotnické kolegy nebo doporučí jiný postup. Odebírající sestra nebo lékař jsou klíčovými osobami v komunikaci s pacientem a právě jejich erudice a schopnost předat všechny nezbytné informace jsou velmi důležité. Správné provedení odběru patří do rukou zdravotnickým profesionálům, kteří spolu umějí dobře komunikovat.

Ing. Mgr. David Hepnar, MBA, Sang Lab – klinická laboratoř, s. r. o., Karlovy Vary

MUDr. Jitka Podroužková, Eva Kašubová, Sang Lab – klinická laboratoř, s. r. o., Karlovy Vary

 

• tisk
• předplatit si