Z praxe zkušené stomasestry (I. díl)

Každý nemocný i jeho blízcí mají právo na edukaci zdravotníkem – lékařem i nelékařem. Rozsah edukace vychází z jeho individuálních potřeb. Hovořit budeme o edukačním procesu u nemocných s nově založenou nebo stávající stomií.

Vhodně načasovaná edukace pomůže nemocnému pochopit jeho roli v ošetřování sebe sama, přijmout odpovědnost za své zdraví a pomáhá mu v rozhodování při směrování léčby. Dostatek objektivních informací motivuje nemocného k aktivní komunikaci se zdravotníky – nebojí se zeptat, klade otázky a žádá odpovědi. Vhodná edukace pomáhá zredukovat strach, nejistotu a úzkost. Ze zákona informuje lékař. Ostatní zdravotníci (stomické sestry) edukují v rozsahu svých kompetencí. Jen stomici a jejich blízcí mohou posoudit, zda zdravotníci a zdravotnická zařízení body a ustanovení charty akceptují, nebo ne.

Předhospitalizační edukace

Předhospitalizační edukaci potenciálního stomika a jeho blízkých stomickou sestrou nabízí lékař již při objednávání nemocného k operaci. Většina nemocných tuto možnost vítá a často ji absolvuje i s partnerem. Někteří ji odmítají, protože se informací bojí nebo jsou pověrčiví. První kontakt stomické sestry s nemocným je velmi důležitý pro budoucí spolupráci při vlastním ošetřování stomie a vedení nemocného k sebepéči. Nejčastěji probíhá formou neformálního rozhovoru, jehož tempo a rozsah se individuálně přizpůsobují potřebám nemocného. Stomická sestra ukáže (na modelu nebo obrázku) možnosti umístění stomie podle typu, stomické zdravotnické prostředky a příslušenství všech firem dostupných v ČR, vysvětlí individuální použití příslušenství, vhodný výběr a manipulaci se stomickými systémy (jednodílným, dvoudílným, adhezivní technologií). Nabídne a vysvětlí obsah písemných edukačních materiálů, CD, DVD. Vydá vzorky vybraných stomických systémů, zodpoví položené otázky. Během rozhovoru získává důležité informace i stomická sestra, která na jeho základě plánuje individuální edukační proces při hospitalizaci.

Předoperační edukace probíhá jinak u plánovaného a jinak u urgentního operačního výkonu. U akutního výkonu velmi často zdravotní stav nemocného a časová tíseň neumožňují standardní předoperační přípravu a zakreslení stomickou sestrou. Příprava probíhá individuálně s ohledem na celkový fyzický a psychický stav nemocného. U plánovaného výkonu, kde nemocný odmítl předhospitalizační edukaci, má stomická sestra stále dostatek času na rozhovor i předoperační zakreslení. Je otázkou, zda je nemocný schopen informace přijmout a zpracovat v tak krátkém čase. Jak to následně ovlivní jeho psychický stav před operací, neumíme dopředu odhadnout. Jsou samozřejmě i nemocní, kteří odmítají vždy a za všech okolností všechny informace. Ti mívají po operaci větší problém přizpůsobit se nové životní situaci než ti, kteří edukaci před operací absolvovali.

V den operace stomická setra nebo operatér provádějí zakreslení možností pro vyvedení stomie na břišní stěnu. Proč až v den operace? Pro psychickou pohodu pacienta. Aby se nestresoval pohledem na pokreslené břicho déle, než je nutné. Zakreslení je nejdůležitější úkon v předoperační přípravě, který ovlivňuje kvalitu pooperačního ošetřování a možnosti sebepéče. Nemocný musí se zakreslením souhlasit. Zkušená stomická sestra provádí zakreslení v diskrétním prostředí, samostatně, při nejasnostech nebo komplikacích spolupracuje s operatérem. Vždy musí akceptovat názor nemocného a eventuální nejasnosti mu vysvětlit. Mobilní nemocný při zakreslování stojí, sestra si prohlédne odhalené břicho (jizvy, kožní řasy, defekty, nerovnosti) a vyzkouší několik variant možného umístění stomie. Ženám citlivě vysvětlí, proč potřebuje vidět nejen břicho, ale i odhalená prsa. Při zakreslování stomickou sestru zajímá, kde nosí nemocný spodní prádlo, kalhoty, sukně a ostatní oblečení. Prohlédne si břicho i při pohybu s nalepeným sáčkem (leh, sed, předklon, dřep atd.). Pravidelně zakresluje dvě varianty pro stomii – kolostomii a ileostomii nebo kolostomii a transverzostomii. Atypické umístění stomie zakresluje vždy po domluvě s operatérem. Nezakresluje pouze při nesouhlasu nemocného nebo operatéra. U imobilního nebo částečně mobilního nemocného provádí stomická sestra zakreslení individuálně.

Pooperační edukace probíhá nejprve na jednotkách intenzivní péče, kam stomická sestra dochází. Podle aktuálního zdravotního stavu si s nemocným povídá, ukazuje mu postup výměny stomického systému vleže, nechává na jeho rozhodnutí, kdy se na stomii podívá a kdy začne aktivní sebepéči. U stomika s fyzickým, psychickým nebo mentálním hendikepem edukuje pověřeného blízkého. Hlavním cílem pooperační edukace je úplná nebo částečná soběstačnost stomika v ošetřování stomie. Vhodnou edukaci realizuje stomická sestra individuálně s ohledem na aktuální zdravotní, fyzický, psychický a mentální stav. Praktická edukace probíhá ve vhodně vybavené koupelně (nástěnné i přenosné zrcadlo, stolek pro přípravu pomůcek, stomické prostředky, lehátko). Po teoretickém vysvětlení a ukázce si stomik zkouší stříhat podložku, manipulaci se stomickým sáčkem, ovládat mechanickou nebo integrovanou bezpečnostní výpusť (suchý zip) u výpustných sáčků atd.

Edukace má probíhat v této posloupnosti:

1. Sestra vysvětlí a ukáže postup přípravy pomůcek. Provede praktickou výměnu stomického systému u stojícího nebo ležícího stomika, který se pouze dívá. Ukáže uložení a likvidaci použitého materiálu. Aktivní je stomická sestra.

2. Stomik provádí přípravu a výměnu pomůcek, sestra mu prakticky pomáhá, radí, vysvětluje, opakuje. Stále nemocného chválí a podporuje. Aktivitu přebírá nemocný.

3. Stomik si samostatně připraví a vymění stomický systém. Sestra ho kontroluje a pomáhá mu jen radou. Stále ho podporuje a chválí. Aktivní je stomik.

4. Stomik je soběstačný při přípravě, výměně nového i likvidaci použitého stomického systému.

Stomická sestra seznámí nemocného a jeho blízké se všemi typy stomických zdravotnických prostředků a příslušenství. Ukáže jim jejich používání v praxi a umožní vyzkoušení ještě během hospitalizace. Společně vyberou nejvhodnější stomický systém i příslušenství, které odpovídá aktuálnímu zdravotnímu stavu, aktuálním potřebám stomie a peristomální kůže. Tím zabrání používání nevhodných prostředků a postupů, které mohou být v budoucnu příčinou komplikací.

Nutriční specialistka individuálně edukuje stomika o vhodném racionálním stravování podle typu stomie a doporučeném pitném režimu. Zvýšenou pozornost věnuje novým ileostomikům, u kterých dochází k největším změnám ve stravování. Hlavně starší ileostomiky ohrožuje dehydratace a malnutrice.

Stomická sestra individuálně informuje nemocného o možných komplikacích stomie a o tom, jak postupovat při jejich řešení. Seznámí nemocného s měsíčním limitem stomických zdravotnických prostředků, které hradí pojišťovny z veřejného zdravotního pojištění. Množstevní a finanční limit na stomické prostředky jsou stanovené zákonem (měsíční limit). Informuje o správném uložení stomických prostředků, o klubech stomiků a českém ILCO, o možné rehabilitaci a lázeňské léčbě, o možnostech při oblékání a o vhodné fyzické námaze nebo sportovních aktivitách. Potřebným stomikům předá kontakt na sociální sestru, která jim pomáhá řešit sociální problémy. Spolupracuje s některými specializovanými ambulancemi (urologická, gynekologická, sexuologická, psychologická atd.) a společně pomáhají stomikům zlepšovat kvalitu života.

Při propuštění do domácí péče odpovídá stomická sestra za úplnou nebo částečnou soběstačnost nemocného při ošetřování stomie. U částečně soběstačného stomika edukuje pověřené blízké. Osamělého a nesoběstačného stomika předává do péče agentury domácí péče nebo do následného zdravotnického či sociálního zařízení. Nemocný odchází domů vybavený termínem a místem první kontroly, stomickými zdravotnickými prostředky nebo poukazy alespoň na 1 měsíc, kontaktem na stomickou sestru a firemní taštičkou s nůžkami.

Do ambulantní poradny ke stomické sestře by měl stomik docházet pravidelně. V její ambulanci má jistotu, že mu vždy individuálně poradí s jakoukoliv komplikací, pomůže mu aktuálně a individuálně vybrat a změnit vhodný stomický systém a bude ho informovat o novinkách ve stomickém ošetřování (stomické systémy, nové postupy). Prvé dva roky se doporučuje návštěva stomické ambulance každé tři měsíce a později podle individuálního stavu. Stomik by měl být v trvalém kontaktu se svojí stomickou sestrou.

---

 

k věci

→ Z Charty práv stomika

Každý stomik má právo:

→ na předoperační poradenství, aby si byl plně vědom významu operace a znal základní skutečnosti o životě se stomií;

→ na dobře provedenou, vhodně umístěnou stomii, s plným a přiměřeným přihlédnutím k pohodlí pacienta;

→ na kvalitní a profesionální lékařskou a ošetřovatelskou péči i psychosociální podporu v předoperačním a pooperačním období, v nemoci i své komunitě;

→ na podporu a informovanost rodiny, známých a přátel, aby lépe chápali podmínky a změny, nutné k dosažení uspokojivé úrovně stomikova života;

→ na úplnou a objektivní informaci o vhodných pomůckách a výrobcích, které jsou v jeho zemi k dispozici;

→ na možnost neomezeného výběru dostupných stomických pomůcek;

→ na informace o organizacích stomiků v jeho vlasti a službách a podpoře, které poskytují;

→ na ochranu proti jakékoliv formě diskriminace;

→ na jistotu, že osobní informace týkající se operace vedoucí k vytvoření stomie budou důvěrné, aby bylo zachováno jeho soukromí, že informace o jeho zdravotním stavu nebude sdělena nikým, kdo ji má právo znát, žádnému subjektu, který je angažován ve výrobě, prodeji nebo distribuci stomických pomůcek, ani žádné osobě, která by mohla profitovat přímo nebo nepřímo dík svému vztahu ke komerčnímu trhu se stomickými pomůckami, bez výslovného svolení stomika.

---

 

z mé praxe

→ Rozhovor s dočasným stomikem

V listopadu 2011 ve večerních hodinách byl přijat na naši kliniku 55letý muž s náhlou příhodou břišní. Dva předchozí dny trpěl bolestmi břicha, nechutenstvím a zvracením. Urgentní ct vyšetření potvrzuje pneumoperitoneum a chirurg indikuje nemocného k operační revizi z vitální indikace. Po neodkladné přípravě je provedena operace v celkové anestezii – revize dutiny břišní s nálezem zánětlivého pseudotumoru a perforace střeva v oblasti rektosigmoidea. Operatér resekuje střevo a zakládá u nemocného dočasnou kolostomii dle Hartmanna. Po operaci je nemocný hospitalizován na chirurgické JIP.

S nemocným jsem se setkala ráno po operaci a následně denně až do propuštění do domácího ošetřování.

Nemocný je introvert, je nejistý, mluví velmi potichu a upozorňuje, že je manuálně velmi nešikovný a nezručný. To opakoval často po celou dobu hospitalizace. Pracuje jako finanční analytik a investor, při práci často cestuje. Jeho pracovní zaměření vyžaduje stoprocentní nasazení. Trvá na tom, že přibližně za čtyři týdny musí být v takové kondici, aby mohl odletět na zahraniční jednání. Mé námitky bere na vědomí, ale trvá si na svém. Chápe, co má na břiše, ale odmítá se na stomii podívat, natož ji ošetřovat. Ve všem mne odkazuje na manželku, se kterou nejen žije, ale i spolupracuje a která ho na všech cestách doprovází. Pouze s ní mám vše domlouvat. Manželka je klidná a vyrovnaná žena, která dokázala překonat emoce a k ošetřování kolostomie přistoupila velmi racionálně. Během několika dní se naučila prakticky celý postup výměny jednodílného stomického sáčku. Nemocný při ošetřování stomie ležel, měl zavřené oči a často si dával ruce přes obličej. Na stomii se odmítal podívat i na fotografii. Klid a racionální přístup manželky mu pomohl překonat překážky související se založením kolostomie. Manželka vybrala vhodný stomický systém, aby vyhovoval všem potřebám a aktivitám nemocného. Kolostomii měl nemocný tři měsíce. Celý čas pracoval a cestoval společně s manželkou, která kromě pracovních povinností první měsíc ošetřovala přibližně jednou až dvakrát denně kolostomii. Další dva měsíce si již nemocný ošetřoval kolostomii sám.

Proč jste nešel k lékaři dřív, když jste měl bolesti několik dní?

Byli jsme s manželkou služebně v zahraničí a tam jsem odmítal zdravotnické zařízení navštívit. ihned po návratu jsem navštívil pohotovost.

Proč jste odmítl navštívit zdravotnické zařízení v zahraničí?

Nebyl jsem přesvědčený o jeho kvalitě. Raději jsem zůstal v hotelu v posteli.

Mohu se zeptat, pamatujete si, že vás lékař před operací seznamoval s možností založení stomie?

Pamatuji si, že jsem s lékaři hovořil. Nabízeli, ať se ptám, zda chci ještě něco vědět. Mně ale bylo strašně špatně. Chirurg mi celý postup vysvětlil. O stomii mluvil, ale stejně jsem si ji nedovedl představit. Stoprocentně jsem mu věřil. Podepsal jsem mnoho dokumentů, ale abych vám je tady vyjmenoval – vlastně vůbec nevím, co jsem podepisoval, přestože mi to vždy všichni vysvětlili. Když je vám špatně, máte jiné priority a věříte, že jste v rukou odborníků, kteří pro vás vyberou to nejvhodnější.

Pamatujete si, že ráno po operaci jste mi sdělil, že jste velmi nešikovný a ošetřování musím řešit s vaší manželkou?

Ano, to si pamatuji. Jsem nezručný. A k tomu jsem byl úplně psychicky rozložený. Nemoc mne zaskočila. Nikdy jsem nebyl v nemocnici a neuměl jsem se s novou situací srovnat. A upřímně jsem se s ní nesrovnal dodnes, když už mám kolostomii zanořenou a jsem v pořádku.

Vím, že vás během hospitalizace několikrát navštívil náš nemocniční kaplan. Pomohla vám jeho návštěva?

Velmi. Váš kaplan je charismatický muž s obrovským darem komunikace. Velmi rád jsem si s ním povídal. Pomohl mi odpovědět si na některé otázky a ujasnit si některé situace v průběhu hospitalizace.

Mělo pro vás smysl, že v nemocnici pracuje stomická sestra, která se věnuje novým stomikům – učí je ošetřovat stomii, zacházet se stomickými systémy a také edukuje blízké nemocných?

Já se mnoho neučil. Ale bylo pro mne velmi důležité, že jste za mnou i s kolegyní denně chodily a věnovaly čas mojí ženě. Vždy jste nám vše vysvětlily, ukázaly a potom jste celý postup naučily manželku. A protože mne doma ošetřovala perfektně, byly jste dobré učitelky. Pro mne bylo důležité, že jste se mnou mluvily, opakovaly a vysvětlovaly, i když jste věděly, že prakticky bude fungovat manželka. Vyhovovalo mi, že jste byly vstřícné i k časovým možnostem mé manželky.

Vyhovovaly vám vybrané stomické sáčky, které jste nosil na břiše?

Je velký výběr kvalitních stomických pomůcek. Je však velmi náročné nosit si sáček s výkaly na břiše pod oblečením. Pokud někam jdete, musíte si s sebou vzít náhradní a také najít prostor, kde ho vyměnit. Teprve nyní jsem zjistil, jak jsou toalety v restauracích, úřadech nebo obchodních centrech malé a nevybavené. Chybí odkládací plochy a věšáky. Také mobilní toalety jsou bez odkládacích ploch. Tato skupina hendikepovaných to nemá v životě nijak jednoduché.

Bylo pro vás důležité, že jsou sáčky pro ošetřování stomie plně hrazené z veřejného zdravotního pojištění v početním limitu, který stanovuje zákon?

Nikdy jsem se s podobnou zdravotní pomůckou nesetkal, a tak jsem neměl představu, co mohou sáčky stát. Pozitivně hodnotím, že jsou takto hendikepovaní dostatečně zajištěni.

Věděli vaši spolupracovníci, že máte stomii?

Jen několik nejbližších přátel a blízkých. Mám výhodu, že mnoho pracovních úkolů mohu řešit z domova telefonem, mailem atd. Pracovní cesty jsem pečlivě plánoval na nezbytně nutnou dobu. Vždy se mnou všude byla manželka. Je to tak intimní záležitost, že si neumím představit denní pravidelný kontakt se spolupracovníky v jedné místnosti. Nepříjemné jsou především zvukové projevy střevní peristaltiky.

Nezlobte se, ale mohu se zeptat na intimní život se stomií?

intimní život se stomií je možný.

Můžete mi nějak shrnout, jak vás ovlivnila zkušenost žít tři měsíce s kolostomií?

Je to velký zásah do života, ale při zvýšeném úsilí je možné žít poměrně kvalitně.

Děkuji za rozhovor

Mgr. Iva Otradovcová, Ústavní stomická a edukační sestra, ÚVN Praha – Vojenská fakultní nemocnice, Chirurgická klinika 2. LF UK

 

• tisk
• předplatit si