I takové defekty lze léčit vlhkou terapií

Souhrn: Článek objasňuje problematiku parazitárních onemocnění kůže: zavšivení a svrab – jejich klinické projevy, léčebné možnosti a hygienická opatření. Připojena je kazuistika bezdomovce, který byl nejprve přivezen na urgentní příjem Fakultní nemocnice Ostrava (FNO). Z důvodu nutnosti rehydratace a dekolonizace kůže zákožkou svrabovou byl poté přijat na Kliniku infekčního lékařství FNO. Po stabilizaci zdravotního stavu byl přeložen na kožní oddělení pro diagnózy: svrab, zavšivení a defekt ve vlasové části, způsobený larvami vši vlasové. Popsána je především terapie nekrotického defektu ve vlasové části, názorně jsou dokumentovány jednotlivé fáze hojení, je uveden výsledek léčby a rekapitulace zvoleného způsobu terapie.

Klíčová slova: bezdomovec – zavšivení – dekubity – nekrotický defekt – autolytický a chirurgický débridement – vlhká terapie.

Also this kind of defects can be treated with wet therapy

Summary: The article deals with the problems of parasitic skin diseases: infection with lice and scabies, and outlines their clinical manifestations, treatment possibilities and hygienic precautions. enclosed is a case report describing a case of a homeless man, who was initially brought to the emergency admission of the University Hospital Ostrava. Because of the need for rehydration and skin de-colonisation of the itch mite (Sarcoptes scabiei) he was then admitted to the clinic of infectious Medicine of the University Hospital Ostrava. After stabilization of his status he was transferred to the department of dermatology with the diagnoses of scabies, infestation with lice and a defect in the hairy area of head caused by larvae of head lice. The article describes especially the therapy of the necrotic defect in the hairy area and documents the individual phases of healing. The result of the treatment is presented, as well as an overview of the selected treatment method.

Key words: homeless person – infestation with lice – pressure ulcers – necrotic defect – autolytic and surgical debridement – wet therapy.

Úvod

Bezdomovectví (homelessness): 1) Právní situace lidí, kteří nemají občanství (státní příslušnost) žádného státu, anebo situace lidí, kteří nemají místo trvalého pobytu. 2) Životní situace lidí bez přístřeší, kteří sice z úředního hlediska trvalý pobyt „papírově“ mají, ale nežijí v něm, postrádají pevný, pravidelný a přiměřený příbytek k přenocování.

Lidé bez domova jsou nejen problémem sociálním, ale i problémem veřejného zdravotního systému. V důsledku ubohých životních podmínek bývají bezdomovci postihováni mnoha nemocemi, z nichž pravděpodobně největší část tvoří onemocnění kožní, a to především jako následek nedostatečné osobní hygieny. Tito lidé vyhledávají lékařskou péči mnohem méně než ostatní populace, i když jejich zdravotní stav je podstatně horší. Je logické, že jejich zhoršený zdravotní stav je úměrný délce doby strávené na ulici. Pacienti z řad bezdomovců obvykle stráví první dva dny v nemocnici spánkem, což svědčí o vysokém spánkovém deficitu. Jedinou chvíli, kdy se proberou, je doba jídla, které si dovedou vychutnat.

V průběhu léčení se jejich stav většinou rychle upraví. Ošetřující personál se snaží brát tyto pacienty jako všechny ostatní, i když je zde mnohdy třeba větší dávky trpělivosti. Téměř vždy se podaří, že odcházejí z nemocničního oddělení v podstatně lepším zdravotním stavu a ve slušném oblečení, které se jim personál snaží zajistit. Nemocnice musí řešit i následnou péči, která není u této skupiny obyvatel jednoduchá. Mnohdy se řeší převozem pacienta do léčebny dlouhodobě nemocných, v ostatních případech se snaží sociální pracovnice zajistit ubytování v azylových domech apod.

Pediculosis – zavšivení

Jde o parazitární onemocnění způsobené vší. Na člověku parazitují tři druhy vší: veš vlasová (pediculosis capitis), veš šatní (pediculosis vestimenti) a veš ohanbí (pediculosis pubis). Veš se živí lidskou krví, má bodavé ústrojí, saje několikrát denně. Vajíčka (hnidy) vši se lepí na vlasy, chlupy a vlákna tkanin adhezivním sekretem. Délka vývoje trvá 16–40 dnů.

Pediculosis capitis je poměrně časté onemocnění postihující hlavně dětské kolektivy. Samotného parazita většinou nenacházíme, vši se pohybují, a proto se velmi obtížně zjišťují, hnidy kladou u úponu vlasů. Vlas roste asi 1 cm za měsíc, a tak podle vzdálenosti od povrchu kůže můžeme odhadnout délku trvání choroby. Hnidy jsou bělošedavé, pevně lpící útvary nacházející se v krajině spánkové, týlní a za ušima.

Pediculosis pubis – zavšivení ohanbí – je parazitární onemocnění, které se přenáší z člověka na člověka většinou při pohlavním styku. Veš se nachází na chlupech ohanbí, při delším trvání i v podpažních jamkách, vousech nebo obočí. Zavrtává se v těchto místech hlavičkou do ústí vlasového míšku, kde saje a klade na chlup hnidy. V místech kousnutí vznikají na kůži modravé skvrny – maculae coeruleae. Projevy na kůži svědí a na kůži můžeme vidět četné oděrky ze škrábání.

K léčbě zavšivení používáme šampon Diffusil H nebo Jacutin gel. Hnidy po odvšivení z vlasů vyčesáváme pomocí hustého hřebenu. Po odstranění zavšivení léčíme druhotné hnisavé a bakteriální projevy. Je nutná dezinfekce toaletních potřeb (hřebenů, kartáčů) i pokrývek hlavy. Z preventivních důvodů je nutné vždy přeléčit i sexuální partnery, u dětí rodiče a vyšetřit všechny osoby žijící v domácnosti a kolektivu.

Onemocnění podléhá povinnému hlášení infekčních chorob!

Scabies hominis – svrab

Řadí se mezi parazitární onemocnění a je možný přenos pohlavním stykem.

Původcem je zákožka svrabová. Oplodněná samička (vel. asi 0,3 mm) se zavrtává do rohové vrstvy kůže, kde vytváří chodbičky asi 1 cm dlouhé, v nichž klade vajíčka. Menší sameček (0,1 mm) se zdržuje na povrchu kůže. Inkubační doba je 2–6 týdnů.

Klinické příznaky: výrazné svědění, které je citelné při zahřátí na lůžku, kdy zákožky za tepla opouštějí chodbičky. Na kůži, v místě vstupu, jsou červené papuly kryté krustou. Od tohoto pupínku se táhne chodbička 0,5–2 cm dlouhá, která je vyplněna vajíčky. Typický je nález pupínků ve dvojicích. Predilekční lokalizací onemocnění je kůže v meziprstních prostorách rukou, na vnitřních stranách předloktí, v přední řase podpažní, v podbřišku, v pase, u žen na prsních bradavkách, u mužů na žaludu a předkožce, u kojenců a batolat ve dlaních a na ploskách. Zánětlivé projevy na kůži jsou projevem alergické odpovědi na antigenní působení zákožek nebo jejich metabolitů.

Léčba: na zklidnění reaktivity kůže a svědění podáváme antihistaminika (Dithiaden, Zyrtec, Zodac, Claritine apod.). K zevnímu ošetření kůže používáme buď 20% sírovou mast aplikovanou po dobu 3 dnů nebo jednorázově mast Infectoscab.

Po přeléčení svrabu přetrvává svědění kůže z důvodu přesušení kůže po terapii, eventuálně ze senzibilizace na roztočovou infekci. Proto je vhodné doléčení mastnými krémy a antihistaminiky.

Mezi povinnosti zdravotnického personálu patří uložení osobního oděvu do igelitového pytle, pytel s oděvem vystříkat sprejem Biolit a minimálně na 24 hodin zavázat a popř. zajistit jeho následné vyčištění.

Onemocnění podléhá povinnému hlášení a kromě zavedení hygienických opatření je vždy nutné přeléčit všechny rodinné příslušníky.

Vlhké hojení ran

Vlhké hojení ran zajišťují moderní terapeutická krytí. Ideální krytí vlhké terapie zajišťuje stabilní, přiměřeně vlhké prostředí, stabilní teplotu a pH na povrchu rány, výměnu plynů, je bariérou proti infekci. Moderní krytí zabezpečuje minimální traumatizaci rány při převazech a je efektivní v managementu exsudátu.

Výběr terapeutických materiálů a jejich vlastnosti v následně uvedené kazuistice:

→ hydrogelové krytí (Nu-gel) – rehydratuje ránu včetně suchých gangrén, absorbuje nadbytečný exsudát, autolyticky odstraňuje nežádoucí nekrotické a fibrinové povlaky z povrchu rány, podporuje tvorbu granulační tkáně, umožňuje atraumatický převaz rány;

→ hydrokoloidní krytí (Hydrocoll) – absorpční, okluzivní (semipermeabilní) adhezivní krytí na rány, nepropustné pro vodu, polopropustné pro vodní páry, udržuje vlhké prostředí na povrchu rány, při kontaktu s exsudátem vytváří na povrchu rány gel s kyselým pH. Hydrokoloidy stimulují tvorbu granulační tkáně, podporují autolytický débridement, fibrinolýzu a angiogenezi; 

→ antiseptické krytí s aktivním uhlím a stříbrem (Actisorb plus) – má antimikrobiální účinek. Účinnou látkou jsou ionty Ag+ , které mají široké antibakteriální spektrum s baktericidním efektem, včetně účinku na řasy a kvasinky. Stříbro je účinné i proti kmenům rezistentním vůči antibiotikům, např. MRSA; aktivní uhlí obsažené v krytí pohlcuje zápach z rány;

→ neadherentní antiseptická krytí (Inadine) – hydrofilní, impregnovaný materiál obsahující antiseptickou látku jod-povidon, neabsorbuje exsudát, je permeabilní pro vodu a plyny;

→ neadherentní mřížka na rány (Gras- solind) – neadherentní neabsorbující krytí vhodné k ošetření čisté rány ve stadiu granulace a epitelizace.

Kazuistika

Dne 26. 8. 2007 byl RLP přivezen z lesa 45letý muž S. Š., který tam do té doby pobýval s kamarády. u muže přetrvávaly zimnice a třesavky, otoky v obličeji, nebyl schopen chůze. V okcipitální krajině byl nekrotický defekt pokrytý vitálními larvami, které vylézaly zpod víček levého oka i levého zvukovodu. V pubickém ochlupení byly nalezeny vši. V tomto zdravotním stavu byl přijat na Kliniku infekčního lékařství FNo (obr. 1–4).

Obr. 1 – Larvy vylézající z levého zvukovodu pacienta

Obr. 2 – Larvy ve kštici pacienta

Obr. 3 – Detailní pohled na larvy ve kštici pacienta

Obr. 4 – Pacient po odstranění kštice s defektem v parietookcipitální krajině
fota: archiv autorky

Dne 30. 8. po stabilizaci zdravotního stavu byl pacient přeložen na kožní oddělení FNO.

Během hospitalizace byla provedena tato laboratorní vyšetření: 

→ Krevní obraz – hodnoty hemoglobinu od 64,0 do 83,0 g/l;

→ koagulační parametry – v normě;

→ biochemická vyšetření – natrium v séru 135,0–138,0 mmol/l; kalium v séru 2,9–3,9 mmol/l; chloridy v séru – v normě; albumin – 23,8 g/l; ALT – 0,94 μmol/l; AST – 1,33 μkat/l; GMT – 2,34 μkat/l; glukóza 8,29–4,75 mmol/l; CRP 251,0–49,0 mg/l;

→ v bakteriologickém stěru z defektu byl nalezen Proteus mirabilis. Současně byla pacientovi provedena tato paraklinická vyšetření: RTG srdce a plic, vyšetření neurologické, ORL, chirurgické, vyšetření plastickým chirurgem, oční a psychiatrické.

Obr. 5 – Dekubity na trnech kostí kyčelních, aplikován Hydrocoll, ošetření projevů na kůži 20% sírovou mastí

Obr. 6 – Nekrotický defekt v parietookcipitální krajině. Nekróza charakteru eschary – suchá, tuhá, černá tkáň, kožovitá struktura, vlivem vlhkého prostředí (autolýza) dochází k měknutí eschary. Při přetrvávající vlhkosti dochází k rozpadu nekrózy (slough).

Obr. 7 – Snímek po provedeném chirurgickém débridementu, odstraněny uvolněné nekrotické části defektu

Obr. 8 – Aplikován hydrogel s alginátem Nu-Gel – k zajištění autolytického débridementu

Obr. 9 – Aplikace krytí s aktivním uhlím a stříbrem – Actisorb Plus

Obr. 10 – Defekt po chirurgickém débridementu, středem zůstává ulpívající nekróza

Obr. 11 – Aplikace neadherentního krytí Grassolind, na nekrotický defekt nadále aplikován hydrogel s alginátem Nu-Gel

Obr. 12 – Převaz 7. 9.

Obr. 13 – Převaz 9. 9.

Obr. 14 – Převaz 12. 9. – den překladu do LDN
fota: archiv autorky

Strategie terapie na kožním oddělení:

Lokální terapie:

→ ošetření projevů na těle 20% sírovou mastí

→ Na dekubity aplikace hydrokoloidního krytí (Hydrocoll; obr. 5)

→ Defekt na temeni hlavy (obr. 6): Vlastní odstranění nekrotické tkáně s využitím débridementu autolytického, chirurgického. Příprava spodiny rány s využitím hydrogelu s alginátem. Aplikace terapeutického krytí s antimikrobiálním působením na defekt

Celková terapie:

→ Systémové podání antibiotik – Augmentin 1g tbl. po dobu 10 dnů; Ciplox 500 mg tbl. po dobu 10 dnů

→ Kalnormin tbl., Tiapra 100 mg tbl., Nizoral 200 mg tbl., otosporin gtt. do levého ucha Převaz defektu 1. 9. po první aplikaci materiálů k vlhké terapii:

→ oplach defektu roztokem Prontosan

→ Mechanický débridement rány, byly odstraněny uvolněné nekrotické části (obr. 7)

→ Hydrogel s alginátem (Nu-Gel; obr. 8)

→ Aktivní uhlí se stříbrem (Actisorb Plus; obr. 9)

→ Sekundární nesterilní krytí (Zetuvit)

Další převaz byl plánován a také proveden po třech dnech, tzn. 4. 9.

obr. 10 demonstruje defekt po provedeném chirurgickém débridementu, v defektu zůstává středem nekróza vel. 3 × 5 cm. Na tuto nekrózu byl aplikován hydrogel s alginátem (Nu-Gel) a celý defekt byl překryt neadherentním krytím (Grassolind), následně pak sekundárním nesterilním krytím (Zetuvit) a elastický pruban fixován ve formě čepičky na hlavu.

Obr. 12, 13 a 14 demonstrují stav defektu vždy po třech dnech, kdy byl prováděn převaz, tzn. 7. 9., 9. 9. a poslední převaz 12. 9. Na defekt v epitelizační fázi byl jako primární krytí aplikován neadherentní Grassolind a jako sekundární krytí Zetuvit.

Tentýž den, tj. 12. 9., byl pacient přeložen do léčebny dlouhodobě nemocných v Klokočově, kde následovalo ještě dohojování defektu.

Efekt terapie pro pacienta:

→ Bez zatížení celkovou anestezií

→ Zvýšení pohody pacienta

→ Redukce počtu aplikací analgetik 

→ Tolerance převazů pacientem

→ Zkrácení doby hojení

Efekt terapie pro oddělení:

→ Nižší náklady na terapii (z důvodu neuskutečněné nekrektomie v celkové anestezii na operačním sále a z toho plynoucích přímých nákladů)

→ Nižší frekvence převazů (probíhaly jednou za tři dny)

→ Úspora času ošetřujícího personálu (z důvodu nižší frekvence převazů)

→ Zkrácení délky hospitalizace (na kožním oddělení trvala 13 dnů)

Během hospitalizace v léčebně dlouhodobě nemocných probíhalo další ošetřování defektu bez komplikací a po uplynutí možné délky pobytu v tomto zařízení byl pacient propuštěn. Nicméně od té doby byl již dvakrát hospitalizován, opět na kožním oddělení, tentokrát pro nehojící se defekty v oblasti bérců.

Závěr

Podle zvážení dostupných léčebných možností a klinického stavu pacienta byla při léčbě nekrotického defektu v krajině parietookcipitální upřednostněna metoda vlhké terapie. Nepoužitou alternativou byla chirurgická nekrektomie, kterou by musel provést plastický chirurg na operačním sále v celkové anestezii pacienta. Vlhká terapie byla zvolena z důvodu efektivnosti této metody jak pro pacienta, tak pro zdravotnické zařízení.

Mgr. Lenka Gavlasová, Klinika léčebné rehabilitace FN Ostrava; katedra ošetřovatelství a porodní asistence LF OU, Ostrava

Květoslava Badurová, Kožní oddělení FN Ostrava

Literatura:

1. Ditrichová D. et al. Repetitorium dermatovenerologie. 1. vydání. Olomouc: Epava, 2002, 304 s. ISBN 80-86297-08-X.

2. Stryja J. Repetitorium hojení ran. 1. vydání. Semily: Geum, s. r. o., 2008, 199 s. ISBN 978-80-86256-60-3.

3. Záhejský J. et al. Speciální ošetřovatelská péče o dospělé na dermatovenerologickém oddělení. 1. vydání. Brno: IDVPZ, 1994, 182 s. ISBN 80-7013-161-6.

Recenzovaly:

RNDr. Romana Mrázová, PhD., odborná konzultantka materiálů na vlhké hojení ran a externí lektorka Katedry ošetřovatelství LF MU Brno

Bc. Lenka Šeflová, vrchní sestra II. interní kliniky – gastroenterologické a hepatologické odd., FN Olomouc

• tisk
• předplatit si