Nutriční podpora dětského pacienta se syndromem krátkého střeva

Souhrn: Syndrom krátkého střeva je soubor příznaků způsobených většinou chirurgickým zákrokem – plocha střeva je po něm zmenšena a je zkrácen tranzitní čas natráveného jídla střevem. Dochází tím ke snížení absorpce živin, vody a elektro­lytů. Závažnost onemocnění je určena rozsahem a místem resekce. Pacient bývá ohrožen dehydratací a malnutricí, a proto je nutné minimalizovat úbytek hmotnosti, podávat denní jídla v menších dávkách a častěji, stravu je třeba individualizo­vat. Kazuistika přibližuje případ 12letého chlapce se získaným syndromem krátkého střeva, jemuž byla nejprve podávána parenterální výživa a teprve se zlepšováním jeho stavu byl možný postupný přechod na výživu per os.

Klíčová slova: tenké střevo – vstřebávání živin – malnutrice – individuální strava – syndrom krátkého střeva.

Nutritional support of a pediatric patient with short bowel syndrome

Summary: The short bowel syndrome is a set of signs and symptoms usually caused by a surgical intervention. Following it the surface area of the bowel is reduced and the intestinal transit time of the partially digested food is shortened. This leads to poor absorption of nutrients, water and electrolytes. Severity of the disorder is dependent on the extension and site of resection. The patient is usually endangered by dehydration and malnutrition and therefore it is necessary to minimi­ ze the weight loss and to serve the daily meals in smaller portions and more frequently, the diet should be individualized. The case report deals with the case of a 12 year old boy with acquired short bowel syndrome. He was on parenteral nutri­ tion at first and only when his condition improved a gradual change over to feeding by mouth was possible.

Key words: small bowel – nutrient absorption – malnutrition – individual diet – short bowel syndrome.

 

Úvod

Syndrom krátkého střeva je stav, kdy střevo je krátké, s malou plochou pro vstřebávání živin, takže dochází k ma­labsorpci bílkovin, tuků, sacharidů, vi­taminů a minerálních látek.

Projevy: vznik malnutrice, špatný vývoj a růst, hubnutí, průjmy, vyčerpání energetických zásob, ztráty tekutin. Zá­važnost závisí na rozsahu ztráty funk­ce nebo resekce, lokalizaci ztracené části střeva, přítomnosti ileocekální chlopně.

Příčiny: Krátké střevo může být vro­zené (vzácněji) nebo je zkráceno chirur­gicky při odstranění chorobně změněné části. U dětí je nejčastější příčinou zánět střeva nedonošených dětí, tzv. nekroti­zující enterokolitida, dále porucha ner­vového zásobení střeva. U dospělých je častou příčinou tzv. infarkt střeva – uzá­věr tepny zásobující tenké střevo, stavy po operaci nádoru, operace pro nespe­cifické střevní záněty.

Léčebná výživa závisí na velikosti a na části resekovaného střeva.

Všeobecná doporučení: Pevné po­ traviny je vhodnější podávat odděleně od tekutých, což zlepšuje resorpci vý­živných složek. Často se objevuje laktó­zová intolerance, kdy je nutné ve stra­vě omezit až vyloučit mléko a mléčné výrobky. Pokrmy podáváme v častých menších porcích.

Kazuistika

Na jednotku intenzivní péče (JIP) dět­ské chirurgie Fakultní nemocnice Hradec Králové (FNHK) byl v dubnu 2009 z JIP Kliniky anesteziologie, resuscita­ce a intenzivní medicíny přeložen dva­náctiletý chlapec, účastník autonehody v březnu 2009. Měl mnohočetná po­ranění, hemoperitoneum (přítomnost volné krve v břišní dutině), fraktury pravého lemuru a pravého klíčku a dal­ší. Chlapec musel absolvovat opakova­né operační revize, prodělal kompliko­vané septické stavy, to mělo za následek syndrom krátkého střeva, opakovaly se infekce, byl mu zaveden centrální žilní katetr (CŽK). Chlapci bylo ponecháno 25 cm jejuna (lačník), Bauhinská chlo­peň byla zachována.

Chlapec měl onemocnění autistic­kého spektra, vyžadoval individuální přístup, byl komunikativní, zvídavý, bylo třeba mu vše vysvětlovat.

Duben: Od počátku byla podávána pa­renterální výživa all­in­one, nutriční terapeutka byla poprvé kontaktována v dubnu 2009, zkušebně jsme ze stravo­vacího provozu posílali nemastné bujó­ny. Chlapec zvracel, proto bylo rozhod­nuto zatím nepodávat nic per os. Léka­ři mu provedli jejunostomii, ale nastaly problémy s hojením, tvořily se píštěle.

Srpen: Na období od 11. do 25. 8. byl chlapec přeložen do pražského IKEM, kde byl objednán k plánované revizi dutiny břišní, k úpravě jejunostomie, eventuelně obnovení kontinuity gast­rointestinálního traktu (GIT), byla pro­vedena jejunoileoanastomóza (znovu­ napojení částí tenkého střeva). Za šest měsíců byla navržena enteroplastika.

26. srpna byl již chlapec na JIP pro větší děti FN HK, stále byl na parente­rální výživě.

Září – Hlavní cíl: po dlouhé době chlapce převést na příjem stravy per os a obnovit funkčnost střev.

Od pondělí 7. 9. 2009 jsme zača­li s opatrností podávat kuřecí a hovězí bujóny, krémové bramborové polévky, kuřecí nemastné krémy, bramborovou kaši, ovocnou přesnídávku, tvaroh va­nilkový, puding apod. Sestry na oddě­lení chlapce krmily lžičkou, strava byla kašovitá, mixovaná. Do péče o chlap­ce byla zapojena rodina, nosila mu jo­gurty, piškotové měkké svačinky, tave­ný sýr s tyčinkami, které měl chlapec před nehodou rád.

Chlapce trápily úporné průjmy, byla nutná změna jídelníčku. Z mléčné ku­chyně byly podávány rýžové odvary, ze stravovacího oddělení jsme posílali obil­ninové, šlemové polévky, přesnídávky, jablečný kompot. Ve stravě jsme muse­li vynechat mléčné výrobky, nastalo po­dezření na intoleranci laktózy, byla upo­zorněna rodina. Chlapec měl velmi rád smetanové jogurty, nyní ale musel vše vyloučit, rodina byla poučena.

Následující týden jsme podávali  kuřecí nemastné krémy, duše­né filé na vodě, kuřecí maso mixova­né s bramborami, nemléčnou bram­borovou kaši. Chlapcův příjem stra­vy byl stále nízký, snědl vždy jen pár lžiček, stále na parenterální výživě, již méně časté stolice. 18. 9. jsem propo­čítala nutriční hodnoty stravy – pří­jem byl 30,2 g B (bílkovin), 10,9 g T (tuků), 133,2 g S (sacharidů), 3 196,7 kJ (kilojoulů).

Třetí týden: 22. 9. byla chlapcova hmotnost 65 kg, výška 160 cm, stra­va byla převážně sacharidová, opět se přechodně vyskytla intolerance laktó­zy, porucha trávení tuků. Parenterální výživa plně kryla potřebu energie a ži­vin, chlapec ústy přijímal malé množ­ství potravy.

Šestý týden: 11. 10. – příklad stra­vy 1 dne – snídaně: piškotová bábov­ka, oběd: bujón s těstovinou, kuřecí nudličky přírodní, brambory, svačina: ovocná přesnídávka, večeře: tavený sýr se šunkou, 1 rohlík.

Sedmý týden: v tomto týdnu byl chlapec přeložen na lůžkové oddělení větších dětí, již není na JIP. Za poslední měsíc neměl žádný váhový úbytek, byla snižována parenterální výživa (odpojen na 4 hodiny), ve stravě jsme podáva­li chlapcovy oblíbené pokrmy v rámci dietního režimu, např. zapečené bram­bory, těstoviny se šunkou, masové ná­kypy, bramborovou kaši, maso v mle­té úpravě. Chlapec popíjel rehydratač­ní roztok určený k dietnímu postupu při průjmových potížích a dehydrata­ci. Na oddělení byly zařazovány také přípravky enterální výživy (Fresubin, Nutridrink).

Osmý týden: 27. 10. – stravu jsem vybírala podle pacientovy chuti, ně­kdy za přítomnosti otce nebo dědečka, chlapec byl bez průjmů, přijímal ještě částečnou parenterální výživu.

Konec listopadu: u chlapce se opět vyskytly průjmy, proto jsme mu podá­vali bezlaktózovou stravu, netoleroval ani eidam, i přes tyto obtíže se ale cítil dobře, byl nenáročný, dobře si vybíral stravu z nabízeného sortimentu jídel.

Prosinec: 15. 12. – příklad propočtu nutričních hodnot u snědené stravy – snídaně: drůbeží paštika, máslo, roh­lík, přesnídávka: sladká houska – 1 ks, jablečný kompot, oběd: hovězí polévka s těstovinou, pečené kuře, brambory, svačina: jablečná přesnídávka, mléčné sušenky, večeře: šunkový salám, más­lo, rohlík. Celkem: 7 003,6 kJ, 52,3 g B, 61,2 g T, 243,7 g S.

Konec hospitalizace: Chlapec ode­šel 22. 12. 2009 domů, jeho hmotnost byla 63,2 kg, přetrvávala laktózová in­tolerance. Docházel do gastroenterolo­gické poradny, stále měl zaveden CŽK, prováděl se proplach CŽK. Doma byly do jídelníčku zařazeny a zkoušeny i bíl­kovinné potraviny nemléčné, např. sójové, rýžové mléko, sójové jogurty a další výrobky, chlapec dobře tolero­val jogurty s kulturou bifidus Actire­gularis, užíval modulární dietetikum Protifar, suplementy vitaminů a mi­nerálních látek. Příklad propočtu domácí stra­vy z doby, kdy chlapec docházel do gastroenterologické poradny: např. 3.1.2010–5757 kJ, 44,6 g B, 33,2 g T, 215,5 g S; 15.2.2010–7394 kJ, 70,6 g B, 66 g T, 200,1 g S, nutriční hod­noty se měnily dle zařazených jídel, vý­počty jsou uvedeny bez nutričních do­plňků (Protifar).

Koncem srpna 2010 byl odstra­něn centrální žilní katetr, chlapec uží­val nadále Fresubin, nejraději měl čo­koládovou příchuť, Protifar, mine­rály (kalcium, zinek aj.), vitamin E, stále docházel do gastroenterologic­ké poradny. 11. září 2010: chlapec byl opět hos­pitalizován na JIP pro větší děti pro neu­stálé průjmy a dehydrataci organismu. I v současné době pacient stále navštěvuje gastroenterologickou po­radnu dětské kliniky ve FN Hradec Králové.

Závěr

Touto kazuistikou bych chtěla upozor­nit na obtížnost výživy dětského pa­cienta se syndromem krátkého stře­va. Je třeba si uvědomit, že stav výži­vy je ovlivněn nejen onemocněním, ale i osobností pacienta, stravovacími ná­vyky v rodině, pobytem v nemocni­ci. Velmi důležitá je spolupráce rodiny s celým ošetřujícím týmem. 

 

Lenka Myslivcová, nutriční terapeutka, FN Hradec Králové

Literatura:

1. Nevoral J a kol. Výživa v dětském věku. Jinočany: H&H, 2003.

2. Keller U, Meier R, Bertoli S. Klinická výživa. Praha: Scientia Medica, 1993, 236 s.

3. Svačina Š a kol. Klinická dietologie. Praha: Grada, 2008.

Recenzovali:

MUDr. Jolana Bártová, II. interní klinika gastroenterologie, FN Hradec Králové, vedoucí lékařka lůžkového oddělení gastroenterologie a hepatologie

MUDr. Roman Mottl, Ph.D., Klinika geronto- logická a metabolická, FN Hradec Králové

 

• tisk
• předplatit si