Inkontinence u seniorů s diabetes mellitus

V současné době nejen u nás přibývá starých a velmi starých lidí, populace stárne, nastupuje dlouhověkost společnosti. Podle demografické prognózy zpracované Českým statistickým úřadem bude v roce 2050 žít v ČR přibližně půl miliónu osob ve věku 85 a více let (v roce 2006 to bylo 101 718) a téměř tři miliony lidí starších 65 let (31,3 %). Naděje dožití při narození bude v roce 2050 činit 78,9 roku pro muže a 84,5 pro ženy (rok 2006 – 73,4 roku pro muže a 79,7 roku pro ženy). Předpokládá se, že v období let 2000–2050 se v hospodářsky vyspělých zemích zvýší podíl lidí ve věku 80 a více let třikrát, avšak počet stoletých a starších 15,5krát (zdroj: Národní program přípravy na stárnutí na období let 2008 až 2012 – Kvalita života ve stáří).

V laické i odborné veřejnosti existuje hluboce za­kořeněná představa, že stáří je obdobím, kdy není seniorovi pomoci. Dle obecně přijímaného názo­ru prochází senior celou řadou pouze nepříjem­ných, psychicky i fyzicky náročných etap stárnutí, stále častěji se objevují anebo přidružují nové ne­moci, odcházejí blízcí, ubývají fyzické i psychic­ké síly, horší se schopnosti smyslového vnímání, ubývá rezerv, ubývá času... a život končí. Odbor­níci geriatři a senioři sami naštěstí nevidí pouze nešťastný zbytek života končící imobilitou, de­kubity, instabilitou, pády, demencí, deliriem, di­sabilitou, hospitalizací, umíráním. V geriatrické medicíně i geriatrickém ošetřovatelství se všich­ni společně se seniory snažíme využívat zbylého potenciálu starých lidí, hledat skryté rezervy psy­chické i duševní, vést seniory pomocí léčby a ak­tivizace k získání kvality života, která je v jejich konkrétní situaci maximálně možná. Geriatrie v každodenní praxi znamená zamyšlení se nad celkovým stavem seniora, jeho aktuálním one­mocněním v komplexu jeho života a možností a z tohoto pohledu vést léčbu onemocnění i kom­plikací, komplexní ošetřovatelství a i celý přístup k seniorům i jejich nejbližšímu okolí.

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus (DM) je chronické metabo­lické onemocnění, jehož prevalence i inciden­ce stoupá s narůstajícím věkem. V roce 2010 se v ČR s tímto onemocněním léčilo 806 230 osob (oproti roku 2009 nárůst o téměř 3 %). V přepoč­tu na tisíc obyvatel ČR to v roce 2010 představo­valo 77 diabetiků (tj. o 2 diabetiky na tisíc oby­vatel více než v roce předchozím). DM 2. typu je nejrozšířenější, projevuje se hlavně u lidí střed­ního věku a starších (zdroj dat: statistika ÚZIS pro obor diabetologie). Stejně jako prognózy stárnutí populace existují prognózy o zvýšení počtu diabetiků nejen v ČR, ale i ve světě. Rostoucí počet diabetiků 2. typu lze připsat na vrub nezdravému životnímu stylu, špatným stravova­cím návykům a nedostatku pohybu. Důsledky této metabolické poruchy ve vyšším věku jsou komplexnějšího charakteru a závažným způso­bem zasahují do soběstačnosti, mobility, aptibi­lity a kognitivní suficience seniora.

Diagnóza diabetes mellitus u seniorů ne­znamená, že bude v léčbě postupováno stejně jako u mladších diabetiků 2. typu. U seniorské populace se navíc připojuje vyšetření funkč­ního stavu při prvozáchytu DM a dále konti­nuální sledování funkčního stavu v průběhu celého dlouhodobého léčení diabetika senio­ra. Před nasazením terapie se u seniorů spolu s pacientem a jeho blízkými stanovují cíle léč­by právě v závislosti na funkčním vyšetření, kvalitě života a životní prognóze nemocného. Důležité pro seniorskou populaci diabetiků je zachování dobrého pocitu zdraví, respektová­ní individuálních přání a dosavadních zvyk­lostí seniora s ohledem na jeho současné mož­nosti a schopnosti.

Prioritní v léčbě diabetika seniora by měla být prevence a léčba komplikací, které úzce souvise­jí se špatně kompenzovaným diabetem: svědění, deprese, poruchy paměti, inkontinence moči, dehydratace, závrať, porucha spánku a apatie.

Před léčbou DM

Je nutné zodpovědět základní otázky:

• Jak dlouho je DM u nemocného znám?
• Jaká je životní prognóza nemocného?
• Kdo se stará o jeho výživu?
• Jaký způsob stravování byl dosud provozován?
• V jaké formě a jak dlouho je podávána léčba?
• Kdy a jak pacient užívá léky?
• K čemu dochází, když pacient nemůže nebo nechce jíst?
• Jaké jsou prováděny kontroly? Jak často a kým?
• Nakolik a jakým způsobem je možné pa­cienta a jeho blízké poučit o nežádoucích pří­hodách při léčbě?
• Jaké je očekávání pacienta?
• Jaké cíle mají pacient a jeho blízcí?

Na základě odpovědí na tyto otázky je mož­né nastavit odpovídající způsob ošetřovatelské péče a režimových opatření, které by byl pacient schopen realizovat a dodržovat.

Inkontinence moči – jedna ze závažných komplikací DM

Inkontinence seniorům přináší fyzický i psychic­ký diskomfort, který oni sami nedokážou odpoví­dajícím způsobem řešit. Velmi častým důsledkem je pak anxieta, deprese, sociální izolace a nepozo­rovaný začátek demence. Inkontinence je jedním z nejvýznamnějších problémů jak osobních, tak celospolečenských. Je prioritní záležitostí ošet­řovatelskou, ukazatelem pacientovy ošetřovatel­ské náročnosti, indikátorem akutní dekompenza­ce křehkého geriatrického pacienta a příznakem špatné životní prognózy. Inkontinence je častěj­ší u žen, u mužů častěji koreluje s DM než s jiný­mi onemocněními seniorského věku (s výjimkou chorob uropoetického systému a gynekologie).

Senior s dekompenzovaným diabetem má v moči glukózu. Tento cukr je živnou půdou pro bakterie a způsobuje tak zvýšený a opakovaný výskyt močových infekcí. Chronická přítomnost bakterií/chronický zánět močových cest podpo­ruje nástup i rozsah močové inkontinence u dia­betiků seniorů.

Hlavní příčinou inkontinence diabetiků vyso­kého věku je diabetická neuropatie a změny v re­aktivitě a funkčnosti uropoetického systému, kte­ré nastupují přibližně od 70 a více let. Diabetická neuropatie je poškození nervů následkem dlou­hodobě vysokých hladin krevního cukru. Může jednak porušovat nutnou souhru útrobních svalů účastnících se močení (urgentní nucení na moče­ní, „odkapávání“ moči bez možnosti ji zadržet), ale i způsobovat neúplné vytlačení moči z mě­chýře při močení. Zbylá moč je potom opět rizi­kovým faktorem pro vznik močové infekce. Zá­nět se může postupně šířit směrem vzhůru z močové trubice přes močový měchýř, močovody až do ledvinných pánviček a způsobit nebo urychlit v krajních případech i selhání ledvin. K inkonti­nenci přispívají komplexní obtíže a handicapy, přítomné u většiny geriatrických pacientů: ome­zená hybnost a obtížně uvolnitelný oděv, dlouhá cesta na toaletu s překážkami, poruchy komuni­kace nebo poruchy kognitivních funkcí. Tyto ne­gativní vlivy na kontinenci seniora, na rozdíl od neuropatie, jsou řešitelné a omezení jejich nega­tivního dopadu je věcí hlavně rodinných přísluš­níků a ošetřujícího personálu, kteří jsou v každo­denním kontaktu se seniorem.

Postup při zjišťování inkontinence

O inkontinenci je nutné se seniory vždy hovořit, systematicky se dotazovat, aby se problematika odtabuizovala a předešlo se následným kom­plikacím. Pomocí jednoduchých a málo zatěžu­jících postupů sledujeme tři cíle:

1. odhalení reverzibilních příčin (tab. 1),

2. rozpoznání příznaků, které jsou rizikové a vyžadují další specializovaná vyšetření,

3. určení formy inkontinence a sestavení plá­nu léčby.

Patří sem anamnéza a klinické vyšetření zevní­ho genitálu, vyšetření per rectum či per vagi­nam, vyšetření moči chemicky, mikrobiologicky a vyšetření močového sedimentu, biochemické vyšetření séra, ultrazvukové vyšetření horních močových cest, gynekologické vyšetření, kom­plexní geriatrické hodnocení, popřípadě vyšet­ření gerontopsychiatrické.

Pouze u malé části nemocných je třeba pro­vádět před zahájením léčby nákladná speciál­ní vyšetření (tab. 2). Mezi ně patří: dotazníkové údaje, funkční sonografie transperineální, RTG vyšetření, instrumentální vyšetření, test váže­ní vložek, urodynamické vyšetření.

Ošetřovatelská péče o pacienty s inkontinencí

Zcela zásadní význam má pacientova vůle: tu je třeba brát v úvahu při každém rozhodování o léčbě i ošetřovatelské péči. Ošetřovatelská péče se plánuje podle typu in­kontinence, povahy a prognózy základního one­mocnění, podle stupně soběstačnosti pacienta a schopnosti jeho spolupráce i spolupráce s ro­dinnými příslušníky. Pacienta je nezbytné vyba­vit vhodnými pomůckami, díky nimž mohou po­stižení opět získat jistotu v běžném životě, zapojit se do společnosti, nabýt sebejistoty. Účel pomů­cek: brání komplikacím – hlavně maceraci po­kožky a vzniku dekubitů, zlepšují kvalitu života pacienta, posilují jeho důstojnost a u mobilních osob i sociální aktivity, usnadňují ošetřování. Pomůcky od různých firem můžeme rozdělit:

• na savé: vložky, vložné pleny, plenkové kalhot­ky a také podložky v různých velikostech pod­le velikosti pacienta, objemu unikající moči a konkrétního účelu (ležící, chodící pacient). Účelem použití jednorázových absorpčních pomůcek je absorpce tekutin, regulace zápa­chu, ochrana před kožními reakcemi – zvlášť u diabetiků ohrožených infekcí a špatně se ho­jícími poruchami kůže. Existují pravidla pro vybírání pomůcek (velikost, savost, užití). Při každé výměně je potřeba pokožku odvětrat, omýt, očistit a ošetřit vhodnými prostřed­ky. U dlouhodobě ležících inkontinentních nemocných je možné nabídnout jednorázo­vá prostěradla, podložky, přikrývky, povlaky na přikrývky, pyžamo apod.;

• na sběrné (urinál, sběrný sáček). Za inkontinenci nemocné nikdy nekáráme, vhodné je pozitivní stimulování pánevního dna, využití fyzioterapeutických a ergoterapeu­tických praktik, trénink pravidelného močení v rozsahu přiměřeném spolupráci nemocného. Zásadně nemocným neomezujeme příjem teku­tin s představou zlepšení inkontinence.

Zavedený permanentní močový katetr postup­ně uzavíráme, intermitentně vypouštíme a odstra­ňujeme co nejdříve. Pacienta pak často podkládá­me podložní mísou či lépe v pravidelných inter­valech vysazujeme na toaletní židli nebo dočasně využíváme absorpční jednorázové pomůcky.

Závěrem

Při ošetřovatelské péči o inkontinentního se­niora s diabetes mellitus je potřeba přetrhat co nejdříve smrtící spirálu nabalujících se syndro­mů, které vedou ke zhoršování zdravotního sta­vu nemocného.

Mgr. Eva Brezíková, Geriatrie – LDN, Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou, Praha

Literatura:

1. Kalvach Z a kol. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. Praha: Grada, 2008.

2. Schuler M, Oster P. Geriatrie od A do Z pro sestry, Praha: Grada, 2010.

3. Hořčička L. Inkontinence moči ve všeobecné gynekologické ambulanci, [on-line], [cit. 2011-8-16]. Dostupné na http://www.mocova-inkontinence.cz/clanky2.html.

4. Pěkná E. Za inkontinenci může i cukr v moči, [on-line], [cit. 2011-7-4]. Dostupné na: http:// www.ordinace.cz/clanek/.

5. Mezinárodní konsenzus o diagnostice a léčbě inkontinence, [on-line], [cit. 2011-7-14]. Dostupné na: http://www.anamneza.cz/moduly/clanek. php?id=500&sekce=31.

 

 

• tisk
• předplatit si