Do jaké míry mohou pomůcky zmírňující tlak vést ke snížení nákladů na ošetřování dekubitů?

Abstrakt: V akutní péči dekubity často znamenají prodloužení hospitalizace a další výdaje na jejich ošetřování. Dekubity nepřinášejí jenom ekono­mickou zátěž, ale mají také významný vliv na morbiditu pacientů. K prevenci dekubitů u ohrožených pacientů jsou doporučovány pomůcky zmír­ňující tlak, i když mohou být mnohem nákladnější než standardní matrace používané v nemocnicích. Tento souhrnný článek se zabývá klinickými i ekonomickými důkazy týkajícími se tlak zmírňujících pomůcek a pojednává rovněž o potenciálním dopadu investování do těchto pomůcek na ne­mocniční rozpočet. Závěry naznačují, že u pacientů, u nichž je nebezpečí vzniku dekubitů, může být používání pomůcek zmírňujících tlak ekono­micky efektivní a může znamenat zvýšení kvality života těchto pacientů.

Klíčová slova: dekubitus – tlak zmírňující pomůcky – ekonomické náklady.

Východiska

Ošetřování dekubitů je velmi nákladná činnost, jíž není vždy věnována pozornost, kterou by si zasloužila. Odhaduje se, že v Anglii dojde každý rok ke vzniku 400 000 nových dekubitů a nákla­dy na jejich ošetřování dosahují až 1,8–2,6 mi­liardy liber ročně, což se rovná zhruba 2 procen­tům celkových výdajů na zdravotnictví (Posnett a Franks, 2008). Kromě finanční zátěže přinášejí dekubity také zvýšení morbidity pacientů a větší nároky na pečovatele, rodiny a celou společnost. Názory na to, do jaké míry je možné vzni­ku dekubitů předcházet, se liší (Brandeis et al., 2001). Mnohým dekubitům je však možné pre­ventivními opatřeními zabránit; významnou součástí prevence je používání vhodných pomů­cek ke snížení tlaku, tření a smykových sil.

Britská organizace sester (RCH) definovala pomůcky zmírňující tlak jako „lůžka, matrace, krycí matrace, ..., polštáře a další pomůcky, kte­ré podporují rozložení tlaku“ (NICE, 2003). I když se definice různých typů pomůcek liší, v souladu s dalšími studiemi jsme produkty zmírňující tlak rozdělili do tří širokých kategorií:

• standardní pěna,
• kontinuální nízký tlak,
• střídavý tlak.

Cena těchto produktů se značně liší. Směrnice britského Národního institutu pro kli­nickou kvalitu (NICE) z roku 2005 doporučují, aby pacienti s dekubity měli vhodné pomůcky a postupy zmírňující tlak k dispozici 24 hodin denně. Všichni pacienti, u nichž byl diagnosti­kován dekubitální vřed stadia I nebo II, by měli minimálně dostat pěnovou matraci se zdoko­nalenými parametry nebo polštář s tlak zmír­ňujícími vlastnostmi. U pacientů s dekubity ve stadiu III a IV je jako minimální opatření do­poručována matrace se střídavým tlakem nebo technicky vyspělý systém s kontinuálním níz­kým tlakem. Tato doporučení ovlivňují výběr pomůcek používaných v nemocnicích.

Cíl

Naším cílem bylo zhodnocení klíčových klinic­kých a ekonomických důkazů o používání pomů­cek zmírňujících tlak. Kromě toho jsme pomocí ilustrativní případové studie zkoumali vliv změny sortimentu pomůcek, které jsou v současné době používány v nemocnicích, na incidenci dekubitů a jejich finanční dopad. Tento článek přináší krátké shrnutí zjištěných závěrů (podrobnější diskusi na­ jdete v článku Trueman a Whitehead, 2010).

Přehled literatury

Byla provedena literární rešerše s cílem identifi­kovat klinické a ekonomické důkazy týkající se pomůcek zmírňujících tlak. Byla to spíše účelo­vá rešerše sloužící k nalezení těch nejkvalitněj­ších klinických studií a přehledových článků než systematický přehled literatury. Hlavní poznat­ky z nalezených studií jsou uvedeny níže.

Klinické důkazy

Několik studií se zabývalo účinností pomů­cek zmírňujících tlak na prevenci dekubitů, ale všeobecně došly k závěrům, které je obtížné interpretovat. Mezi běžné nedostatky studií patří malá veli­kost vzorků, různé definice typů pomůcek a mě­nící se kategorizace pomůcek. Často je těžké určit, do jaké míry byly dodržovány protokoly studie a zda zjištěné výsledky nebyly ovlivně­ny jinými aspekty, například ručním otáčením pacienta. To přináší problémy při pokusech vý­sledky studií porovnávat. K nejrozsáhlejším studiím, které byly do dnešní doby ukončeny, patří studie prevence dekubitů (PPUS­1) a studie PRESSURE (Pres­sure Relieving Support Surfaces: a Randomised Evaluation). Studie PPUS­1 zjistila, že na stan­dardních pěnových matracích došlo ke vzniku dekubitu u 22 % pacientů ve srovnání s 15 % pacientů na matracích z viskoelastické polymerní pěny (Russell et al., 2003). Studie PRESSURE zkoumala používání krycích matrací a matrací se střídavým tlakem; oba produkty vedly k po­dobným výsledkům, dekubity se vytvořily asi u 10 % pacientů (Nixon et al., 2006). Systematická studie Cochrane review zkou­mala účinnost pomůcek zmírňujících tlak ve srovnání se standardními produkty pomocí incidence dekubitů (McInnes et al., 2008). Bylo zjištěno, že ze stávajících důkazů je těžké vyvo­dit jednoznačné závěry a že je nutný opravdu rigorózní výzkum porovnávající různé pomůc­ky. Hlavní závěr byl takový, že „standardní ne­mocniční matrace jsou bezesporu překonávány řadou matrací s nízkým tlakem na bázi pěny a také ‚technicky vyspělými’ produkty pro pre­venci dekubitů“ (McInnes et al., 2008). Nalezené důkazy naznačují, že pomůcky zmírňující tlak mohou být klinicky přínosné, i když nemáme jednoznačné doklady o výhod­nosti těchto produktů ve srovnání se standard­ními pěnovými matracemi a o relativním pří­nosu zdokonalených pomůcek.

Ekonomické důkazy

Bylo provedeno ekonomické zhodnocení růz­ných typů pomůcek, které zkoumalo jak náklady na tyto produkty, tak jejich efektivnost. Souběžně se studií PRESSURE bylo provede­no ekonomické zhodnocení, které zjistilo, že eko­nomicky efektivní jsou pravděpodobněji matrace se střídavým tlakem než krycí matrace se střída­vým tlakem (Iglesias et al., 2006). Tyto dva typy pomůcek se střídavým tlakem porovnávala rov­něž další velmi kvalitní studie (Fleurence, 2005). Dospěla k závěru, že u již existujících povrcho­vých nebo i hlubokých dekubitů byly matrace ekonomicky efektivnější než krycí matrace, ale u pacientů, u nichž hrozil vznik dekubitu, ale za­tím žádný neměli, tomu bylo naopak. Nemáme dostatek ekonomických důkazů pro srovnávání různých typů pomůcek se zdo­konalenými parametry, abychom mohli stano­vit, zda je vyšší cena „technicky vyspělých“ pro­duktů odůvodněna větším přínosem, například tím, že zabrání vzniku dekubitů.

Ilustrativní případová studie

Kromě přehledu literatury byla vypracována ilu­strativní případová studie zkoumající dopad po­ užití pomůcek, které zmírňují tlak, na nemoc­niční rozpočet. Studie se zabývá pacienty ohrožené vznikem dekubitu v nemocnici průměrné velikosti ve Velké Británii a zkoumá finanční do­pad přesunu některých těchto pacientů ze stan­dardních pěnových matrací na kvalitnější pod­ložky zmírňující tlak. I když jde o hypotetickou analýzu, použité údaje jsou odvozeny z publiko­vaných pramenů. Případová studie bere v úvahu typickou ne­mocnici střední velikosti s 500 lůžky, která pra­cuje při 80procentním využití lůžek. Průměr­ná délka hospitalizace je 5 dní, což je průměrná délka všech elektivních hospitalizací ve Vel­ké Británii (Hospital Episode Statistics, 2009). Z toho vychází asi 29 220 příjmů ročně.

Prevalence a incidence dekubitů. Údaje o prevalenci a incidenci byly odvozeny z rozsáh­lé observační studie výskytu dekubitů (Whitting­ ton a Briones, 2004). Data jsou uvedena v tab. 1.

Předpokládá se, že v kterémkoliv okamžiku má dekubitus 19 % hospitalizovaných pacientů a 8 % pacientů je vznikem dekubitu ohroženo. Odhaduje se, že 62 % pacientů, u nichž se dekubitus již vytvo­řil, má dekubitus stadia I, 30 % stadia II, 4 % sta­dia III a 3 % stadia IV (procenta byla zaokrouhlena na celá čísla). Předpokládá se, že všechny dekubity, které ve skupině ohrožených pacientů vzniknou, budou klasifikovány jako dekubity stadia I. Jestliže tato čísla aplikujeme na naši hypo­tetickou nemocnici, dojdeme k závěru, že je zde každý rok kvůli dekubitům léčeno odhadem 7 890 pacientů, plus je třeba se zabývat 2 338 ohroženými pacienty.

Náklady na terapii dekubitů. Náklady na léčbu vycházejí z jedné studie (Bennett et al., 2004), která uvádí celkové náklady na terapii de­kubitů různého stadia ve Velké Británii (tab. 2). Předpokládá se, že náklady na terapii pacientů ohrožených vznikem dekubitu jsou stejné jako náklady na léčbu dekubitů stadia I. Náklady a efektivnost. Pravděpodobnost vzniku dekubitu je ovlivněna typem podlož­ky, na níž pacient leží. Údaje o pravděpodob­nosti vzniku dekubitu při použití různých mat­rací jsou převzaty z klinických studií (tab. 3). Náklady na různé typy pomůcek jsou prů­měrné náklady vycházející z ceníkových cen a předpokládá se, že každá pomůcka se používá 3 roky.

Důsledky poskytování vhodných pomů­cek ohroženým pacientům. Naše analýza vy­chází z toho, že všichni pacienti, u nichž bylo stanoveno, že jsou ohroženi vznikem dekubi­tu, jsou v současné době uloženi na standard­ní pěnové matrace. Předpokládejme, že ně­kteří z nich jsou místo na standardní pěnové matrace uloženi na matrace se zdokonalený­mi parametry; závěry případové studie ukazu­jí, že když jsou pomůcky zmírňující tlak pou­žity pouze u 15 % ohrožených pacientů, snižu­je se u nich pravděpodobnost vzniku dekubitu. Jak je vidět z tab. 4, předejde se tak vzniku 48 dekubitů.

Pomůcky se zdokonalenými vlastnostmi sto­jí o 3 314 liber víc, avšak ušetří se 64 199 liber, které by jinak byly vynaloženy na terapii deku­bitů. To znamená celkovou úsporu 60 885 liber, což vede k závěru, že investování do prevence dekubitů je efektivní vynaložení zdrojů. Dal­ší podrobnosti o metodách použitých pro tento výpočet je možné najít v práci Trueman a Whi­ tehead (2010).

Diskuse

Prevalence dekubitů je velmi vysoká a deku­bity mají závažné důsledky pro pacienty i pro finanční zdroje ve zdravotnictví. K preven­ci vzniku dekubitů je doporučováno používá­ní pomůcek zmírňujících tlak (NICE, 2005). Je známo, že pomůcky se zdokonalenými pa­rametry jsou nákladnější než matrace standardně používané v nemocnicích, avšak naše analýza naznačuje, že investice do pomůcek zmírňujících tlak může snížit výskyt dekubi­tů a náklady na jejich léčbu, které mohou být poměrně vysoké.

Naše analýza vychází z hypotetické kohorty a shromažďuje důkazy z řady studií, aby vytvo­řila ilustrativní případovou studii nákladů spo­jených s terapií dekubitů. Audity ukázaly úspo­ry nákladů při použití řady efektivních pomů­cek pro terapii dekubitů (Pagnamenta, 2007), což podporuje naše závěry. Jsme si vědomi toho, že všichni pacienti mat­race se zdokonalenými užitnými vlastnostmi nepotřebují, proto by tyto produkty měly být poskytovány pouze pacientům, kteří jsou více ohroženi. Nejzávažnějším problémem pro říze­ní zdrojů je to, jak nejlépe identifikovat pacien­ty, u nichž je během jejich pobytu v nemocni­ci vysoké riziko vzniku dekubitu, aby jim byly včas poskytnuty vhodné pomůcky zmírňují­cí tlak. Zde musí hrát aktivní roli odborníci na hojení ran, kteří musí poskytnout vhodné scre­eningové nástroje, které umožní nemocnicím poskytovat všem potřebným pacientům vhod­né pomůcky.

Ti, kdo plánují zdravotní péči, by mohli také namítat, že jsou naše závěry irelevantní, proto­že pomůcky zmírňující tlak znamenají vysoké pořizovací náklady, které nemohou být porov­návány s úsporami, jež přinese kratší pobyt pa­cientů v nemocnici, nebo se zisky souvisejícími s vyšším počtem pacientů, které tím pádem ne­mocnice může přijmout. Tento argument má ur­čitou logiku. Sortiment produktů zmírňujících tlak vyžaduje významné investice, avšak tyto in­vestice mohou být sníženy pomocí dohod o pro­ nájmu, které jsou u mnoha technicky vyspělých produktů k dispozici. Navíc bychom neměli ztrácet ze zřetele pri­mární cíl zdravotní péče. Pokud během poby­tu pacienta v nemocnici zabráníme nežádoucím událostem, jako je dekubitus, přinese to neje­nom finanční prospěch, ale také se předejde bo­lesti, utrpení a snížení kvality života pacientů. I když jsme se těmito aspekty v našem článku nezabývali, patří bezesporu k hlavnímu poslá­ní zdravotníků.

Závěr

Důkazy naznačují, že výskyt dekubitů může být snížen pomocí aplikace pomůcek zmírňujících tlak u ohrožených pacientů v nemocnicích. Naše případová studie ukázala, že i přes zvýšené ná­klady na pořízení těchto pomůcek je možné tyto náklady vykompenzovat tím, že nevzniknou ná­klady na terapii dekubitů. Plánovaný přístup k prevenci a terapii deku­bitů, využívající řadu tlak zmírňujících produk­tů, může snížit negativní dopad terapie dekubi­tů na rozpočty nemocnic, zvýšit efektivitu brit­ského zdravotnického systému a zlepšit kvali­tu života pacientů.

---

Tipy pro praxi

• Odhaduje se, že na dekubity se vynakláda­ jí zhruba 2 % hrubých výdajů britské Národ­ní zdravotní služby.

• Dekubitům je možné předcházet pomocí po­můcek zmírňujících tlak.

• Britský institut NICE doporučil použití těch­to pomůcek u pacientů, u nichž hrozí vznik dekubitů.

• Jsou k dispozici pouze omezené ekonomické důkazy týkající se pomůcek zmírňujících tlak; o jejich pravděpodobném dopadu přináší in­formace případová studie uvedená v tomto článku.

• Zajištění matrací se zdokonalenými parame­try pro pacienty ohrožené vznikem dekubitů může šetřit náklady.

• Aktivní roli by měli hrát specialisté na hojení ran, kteří by měli zajistit screeningové nástroje k vyhodnocování rizika, které umožní nemoc­nicím poskytovat pacientům, kteří to potřebu­jí, technicky vyspělejší pomůcky.

• Plánovaný přístup k prevenci a terapii dekubi­tů, využívající řadu tlak zmírňujících produktů, může vést ke zlepšení efektivnosti péče a kva­lity života pacientů.

(Z impaktovaného časopisu: Whitehead SJ, Trueman P. To what extent can pressure relieving surfaces help reduce the costs of pressure ulcers? Nursing Times, 2010, 106, č. 30, s. 10–12. Překlad: Mgr. Libuše Dobrovodská, dobrovodska.l@centrum.cz)

 

• tisk
• předplatit si