Záměna léků

8. listopadu jsem přišla do vaší nemocnice s žádankou od naší dětské lékařky na aplikaci Pendeponu pro moji dceru Kateřinu. Dcera byla vyšetřena lékařkou a já byla poučena o tom, že Pendepon působí v těle 10 dnů a dcera má po tuto dobu dodržovat klidový režim. Poté přišla sestra a aplikovala dceři injekci. Pak sestra odešla a lékařka za ní. Po chvíli se lékařka vrátila a sdělila mi, že dceři byl omylem aplikován P-penicilin s působením jen 24 hodin a že máme druhý den přijít znovu pro aplikaci správné látky – tedy Pendeponu. Ani slovo omluvy, že došlo k pochybení. Lékařka se omezila na konstatování, že se to někdy tak dělá. Následně jsem ve zprávě z vyšetření zjistila, že zpráva byla upravena tak, že dcera přišla na aplikaci P-penicilinu.

Skutkový stav

Dětská pacientka byla v péči praktické lékařky pro děti a dorost, kde byl ordinován Penicilin pro streptokokovou tonzilitidu. K aplikaci Pen­deponu bylo dítě odesláno do nemocnice. Sest­ra standardním způsobem aplikovala 1,5 mil. j. P­-penicilinu. Když pak sestra podala lékařce papír s napsanou dávkou a šarží podaného léku, aby to lékařka uvedla ve zprávě, lékařka zjistila, že došlo k omylu. Na dotaz lékařky sestra uvedla, že skutečně nitrosvalově aplikovala P­-penicilin. Když lékařka zjistila záměnu ordinovaného léku, sdělila to matce dítěte a vysvětila jí, že aplikace P­-penicilinu pouze odložila aplikaci požadova­ného Pendeponu. Bylo také chybou, že lékařka ve zprávě, kterou dala matce, uvedla, že se pa­cientka dostavila k aplikaci P­penicilinu.

Negativní vnímání pochybení

I když záměna P­-penicilinu za Pendepon nezpů­sobila na zdraví pacientky škodu, je takovéto po­chybení vnímáno laiky velice negativně a také odborná zdravotnická veřejnost považuje zámě­nu léku za pochybení závažné. Proto při řešení záměny léku je prioritou zjistit, proč k záměně došlo, jaké jsou následky záměny a zda se jedná o selhání lidského faktoru, nebo o chybu systé­movou. V tomto konkrétním případě se jednalo o záměnu, která se na tomto pracovišti již jed­nou vyskytla, a to v nevelkém časovém odstu­pu. I přes to lze mít za to, že k záměně došlo se­lháním jedinců, kteří na pracovišti poskytovali péči krátkou dobu. Lékařka uvedla, že neví, kde se stal omyl, zda sestra lékařce špatně rozuměla nebo proč k záměně došlo. Ani sestra nepodala přesvěd­čivé vysvětlení. Nedobře působilo, že záznam „Hlášení mi­mořádné události“ byl sepsán, až když rodiče podali stížnost, a vedoucí zaměstnanci byli o zá­měně informováni s odstupem času. Řešení to­hoto případu ukázalo, že vzhledem k tomu, že pacientce nevznikla škoda, byl přístup laxní. Se­stra ani lékařka včas neinformovaly přímé nad­řízené, ač je to jejich povinnost, zjevná byla také snaha záměnu udržet v tajnosti tím, že byla upra­vena zdravotnická dokumentace a nebylo sepsá­no Hlášení mimořádné události.

Řešení

Je nepochybné, že sestra i lékařka pochybily. Ur­čit míru zavinění každé ze zúčastněných nebylo možné. Se sestrou záměnu léku i povinnost in­formovat nadřízené o mimořádné události pro­jednala vrchní sestra, která připravila vytýkací dopis s upozorněním na možný postup při dal­ším provinění. S lékařkou záměnu léku, zdra­votnickou dokumentaci a povinnost hlásit mi­mořádnou situaci projednal primář, který také dal lékařce vytýkací dopis. Záměna léků a in­terní předpisy, které upravují ordinaci a aplikaci léků, byly probrány na semináři sester.

JUDr. MUDr. Lubomír Vondráček, Bc. Eva Kučková

 

• tisk
• předplatit si