Model životních aktivit v praxi u pacientů s Alzheimerovou chorobou

Souhrn: Alzheimerova choroba je nejčastější demencí u starších osob. Její výskyt je stále častější a nikdo nemůže říct, že se v budoucnu nebude potýkat s jejími následky. Proto je důležité věnovat pozornost poskytování kvalitní komplexní ošetřo­vatelské péče pacientům trpícím Alzheimerovou chorobou. Na modelu životních aktivit podle Nancy Roper, Winifred Lo­gan a Alison Tierney dokazuji důležitost poskytování této péče. V kazuistice je popsán tento model u pacientky s Alzhei­merovou chorobou v praxi. Součástí kazuistiky je test ošetřovatelské zátěže.

Klíčová slova: komplexní ošetřovatelská péče – demence – Alzheimerova choroba – model životních aktivit – Domov se zvláštním režimem – Vážka.

The activities of living model of nursing in care of patients with Alzheimer ́s disease

Summary: Alzheimer‘s disease is the most common form of dementia in older people. Its incidence is steadily increasing and nobody can say that they won’t have to deal with its consequences in future. It is therefore important to pay attention to providing high quality, comprehensive nursing care to patients suffering from Alzheimer‘s disease. Using the model of nursing by Nancy Roper, Winifred Logan and Alison Tierney the author demonstrates the importance of such care provi­sion. The case report describes the use of the model in practice – in a female patient with Alzheimer‘s disease. The case report includes also the nursing load test.

Key words: comprehensive nursing care – dementia – Alzheimer‘s disease – activities of living model of nursing – Home with a special regime – Vážka.

Úvod

Model životních aktivit patří mezi hu­manistické modely, vznikl v roce 1976. Autorky modelu v něm popisují dva­náct aktivit denního života, v nichž se odrážejí lidské potřeby a projevují se určitým způsobem v jejich chování. Protože každý člověk je nezaměnitel­nou individualitou, aktivity realizu­je odlišně. Příčinou odlišností mohou být individuální vlivy (sociální, kultur­ní, ekonomické) nebo vývojové zvlášt­nosti počínaje dětstvím přes dospělost až po stáří. Každá aktivita obsahuje tři aspekty: fyziologický, psychologic­ký a sociální.

Zkušenosti studentů ošetřovatelství se staly v roce 1976 základem modelu životních aktivit Nancy Roper. (N. Ro­per /1918–2004, Velká Británie/ vystu­dovala ošetřovatelství na Všeobecné ošetřovatelské škole v Leeds General Infirmary. Působila jako vedoucí lek­torka v oblasti ošetřovatelského vzdě­lávání.) Její koncepce ošetřovatelství se zaměřovala na pacienta jako celist­vou bytost. Zaměřila se na základní každodenní aktivity, které jsou vlastní všem lidem. Zdůraznila, aby každý je­dinec co nejdéle a samostatně vykoná­val činnosti běžného denního života. Tento model původně popisoval 16 ak­tivit denního života, které se dále roz­dělovaly na základní aktivity a aktivity, které zvyšují kvalitu lidského žití. Mo­del později zredukovala, přepracova­la na 12 životních aktivit. S kolegyně­mi a spoluautorkami (Winifred Logan a Alison Tierney) jej představila jako model životních aktivit. (W. Logan vy­studovala stejnou školu jako N. Roper. Vyučovala ošetřovatelství a pracova­la jako sestra. Přednášela na univer­zitě v Edinburghu a poté jako vedoucí katedry ošetřovatelství a zdravotních věd na Glasgow College of Technolo­gy. A. Tierney získala bakalářský ti­tul i následné postgraduální vzdělání na univerzitě v Edinburghu, kde poté i přednášela. Později byla jmenována ředitelkou oddělení ošetřovatelského výzkumu.)

Model navazuje na Maslowovu hie­rarchii lidských potřeb, začínající po­třebami nejzákladnějšími. Uspokojíme-­li jednu potřebu, nastupuje po­třeba další a vyšší. Při každé činnosti se každý jedinec chová odlišně a ji­nak uspokojuje jednotlivé potřeby. Přijímání tekutin a potravy, vykoná­vání hygieny, oblékání, ale i odpoči­nek, práce, sexualita mají společný zá­klad, a to základ biologický. Proto se tento model zaměřuje na kontinuitu závislosti i nezávislosti. Každý z nás prochází během svého života úplnou závislostí, pak nezávislostí a nakonec se vrací k částečné nebo úplné závis­losti. Závislost je ovlivněna nejrůz­nějšími okolnostmi, zdravotním sta­vem, věkem. Jednotlivé činnosti mo­hou být obtížné pro seniory nebo malé děti. Někteří lidé určité potřeby ne­vykonávají, protože nechtějí nebo ne­umějí, jiní proto, že nemají vytvoře­né dostatečné sociální či ekonomic­ké podmínky. Mohou mít nedostatek znalostí, vědomostí, pevné vůle a síly. Zdravý člověk vykonává životní akti­vity samostatně, liší se jen tím, jakým způsobem je realizuje.

Nancy Roper věnovala největ­ší pozornost umírání. Sestra by měla umět diagnostikovat problémy a příčiny v oblasti životních aktivit a za­jistit způsob jejich řešení. Sestra musí zjistit, jak se člověk choval při usku­tečňování aktivit v minulosti. Důsled­kem její činnosti je nezávislost pacien­ta a zvýšení kvality jeho života ve všech životních směrech a aktivitách. „Sest­ra pomáhá pacientovi/klientovi vybrat vhodné činnosti, které vedou ke splně­ní cílů. Ty musí zahrnovat preventivní, povzbuzující a hledající chování. Sest­ra předchází vzniku problémových si­tuací, povzbuzuje pacienta/klienta, mi­nimalizuje jeho závislost, a tak zvyšu­je jeho zodpovědnost za sebepéči. (...) Kritériem hodnocení ošetřovatelské péče jsou aktivity a chování pacienta/ klienta, zvolené pro dosažení cílů. Ak­tivity musí být měřitelné a porovnatel­né s jeho předcházejícími činnostmi.“ (Pavlíková, 2006, str. 64)

Osoba je celistvou bytostí, která prochází od početí do smrti různými aktivitami. Cílem je dosažení a udrže­ní co největší samostatnosti při vyko­návání jednotlivých aktivit. Prostře­dí velice těsně souvisí se všemi život­ními aktivitami a zdravím. Prostředí je fyzikální (věk, úrazy, nemoci, imo­bilita), psychologické, sociální, ekono­mické, kulturní.

„Cílem ošetřovatelství je získat, zachovat nebo navrátit maximálně možnou úroveň nezávislosti jedince v životních aktivitách a zároveň za­bezpečovat posilující postupy na pod­poru uzdravení a nezávislosti. Jestli­že je jedinec v některé aktivitě závis­lý na okolí, sestra mu asistuje nebo aktivitu vykonává sama. Přitom pa­cienta/klienta povzbuzuje a doporu­čuje mu nejvhodnější postupy, jak si zachovat samostatnost a nezávislost a jak předcházet zhoršení zdravotní­ho stavu. Při těchto činnostech sestra pracuje: nezávisle (samostatně) nebo závisle (podle ordinace lékaře či ji­ných odborníků) nebo částečně zá­visle (společně s ostatními členy zdra­votnického týmu).“ (Pavlíková, 2006, str. 62) (graf 1)

„Základní životní aktivity jsou:

1. udr­žování bezpečného prostředí,

2. komu­nikace,

3. dýchání,

4. jídlo a pití,

5. vy­lučování,

6. osobní hygiena a obléká­ní,

7. kontrola tělesné teploty,

8. pohyb,

9. práce a hry,

10. projevy sexuality,

11. spánek,

12. umírání.“ (Pavlíková, 2006, str. 62)

Kazuistika

Pacientka, 90 let, v Domově se zvlášt­ ním režimem – Vážka (DZR) je od čer­vence roku 2008, 4 měsíce před ná­stupem sem docházela „na zvykání“. Ještě před umístěním byla sledována v psychiatrické ordinaci s diagnózou incipientní vaskulární demence, de­presivní syndrom. Prvé příznaky po­zorovala rodina přibližně v 85 letech. Chodila po domě a hledala telefon. Tr­pěla bludy, viděla mrtvoly na márách, v noci se neustále svlékala a oblékala. Sousedce dávala celý důchod a násled­ně peníze hledala. Nezvládala obsluhu elektrospotřebičů, zapomínala vypínat vařič, přestala rozeznávat hodnotu pe­něz. Nákupy začala zajišťovat rodina. Nejmladší dcera vyhledávala na in­ternetu informace o ACH a jejích příznacích, snažila se zkontaktovat s od­borníky z oboru psychiatrie, ale stále narážela na nepochopení a odmítá­ní vyšetření z důvodu plné kapacity. Nakonec začátkem roku 2008 našla psychiatra, který byl ochotný matku přijmout do ambulantní péče a nasa­dit léčbu. Během pobytu matky u nej­mladší dcery nastaly problémy v dce­řině soukromém životě i přes předešlý kladný vztah – manžel přestal doma pomáhat, manželství spělo k rozvra­tu. Dcera se obrátila na faráře, který ji ubezpečil, že za záchranu jejího man­želství stojí obrátit se na sociální in­stituce a požádat o pomoc. Pacientka má tři děti: 2 dcery a syna. Zpočátku si mladší dcera brala matku pravidel­ně na víkendy domů, po návratu byla matka vždy hodně zmatená, úzkostná, plačtivá. Syn matku nenavštěvuje, dce­ry ji za ním vozí z důvodu jeho amputace dolní končetiny.

Při prvém psychiatrickém vyšetření v zařízení v červenci 2008 je pacientka orientovaná všemi kvalitami, kontakt navazuje ochotně, myšlení je koherent­ní, pomalé a zabíhavé, emotivita sub­depresivní. Terapie: Gingio, Mirtazapin Teva, Anopyrin, Zorem, Vasilip. Z dalších kontrol vyplývá, že kon­takt navazuje stále ochotně, avšak její odpovědi jsou chudší obsahem, v pro­jevu je mírně sklíčená. Z léků nově na­sazen Citalopram. Při kontrole koncem roku 2008 byla zjištěna lehce oploštěná emotivita, diagnóza incipientní vasku­lární demence středně těžká. Na další kontrole po třech měsících je pacientka orientovaná osobou a si­tuací, emotivita je více sklonitelná, léč­ba upravena – Citalopram, Mirtazapin, Buronil, Gingio. Po této léčbě se obje­vují méně často úzkosti, špatné nálady. Emotivita je dobře sklonitelná, plošší, pomalé myšlení. Při poslední psychiatrické kontrole koncem roku 2010 je objektivně emo­tivita oploštěná, myšlení je koherent­ní zpomalené a zmatené. Subjektivně pacientka komunikuje s psychiatrem: „Není to jednoduché chodit do práce. Pracuji doma, tam teď předělávají dům našich dětí.“ Zatím zůstává léčba stejná a pacientka je nadále sledována s dia­gnózou vaskulární demence.

Při vykonávání této práce jsme v neustálém kontaktu s rodinou, vět­šinu informací lze zjistit pouze rozhovorem s ní a pozorováním pacientů. V závěru posledního rozhovoru ve Váž­ce nejmladší dcera pronesla: „Mamin­ka měla vždycky cíl, vždy se na něco tě­šila. Teď se těší na svatbu své vnučky.“ Svatby se pacientka opravdu účastnila. Byla velice spokojená. Večer již chtěla jít „domů“.

Udržování bezpečného prostředí

Budeme­-li vycházet z popisu prostře­dí, naší snahou a snahou rodiny bylo, aby pacientka přišla do známého pro­středí. Proto ji dcery přiváděly k denní­mu pobytu na DZR – Vážka. Vzhledem ke své diagnóze potřebuje pacientka dohled po celých 24 hodin a rodina byla již péčí o matku vyčerpána. Po nástupu k trvalému pobytu na DZR se pacientka sžívala s prostředím při­bližně jeden rok. U lůžka má vysta­vené fotografie z domova, svých nej­bližších. Uspořádání oddělení odpoví­dá požadavkům bezpečného prostředí, kde personál neztrácí přehled o pohy­bu pacientky v denních ani nočních hodinách. Při nástupu byla pacientka orientována všemi kvalitami, postu­pem doby je orientována pouze oso­bou a situací.

Během rozhovoru s dcerami pa­cientky mi byly poskytnuty informace o pobytu pacientky v domácím prostře­dí ještě před trvalým pobytem v našem zařízení, tedy o době, kdy pacientka pobývala sama doma a později střídavě u obou dcer. Přibližně v 85 letech mat­ky pozorovala nejmladší dcera první příznaky tohoto zákeřného onemocně­ní. V roce 2007 si začali stěžovat sou­sedé, že chodí po domě a hledá telefon. V noci se svlékala a oblékala. Soused­ce dávala svůj důchod, který pozdě­ ji hledala. Nedokázala obsloužit elek­trospotřebiče. Rodina zajistila donáš­ku obědů pečovatelskou službou. Dcery odstranily kliku od terasy. Označily dveře, aby matce usnadnily lepší orien­taci v prostředí.

Komunikace

Pacientka je na její vlastní přání, ale i na přání rodiny oslovována křestním jménem. Vyžaduje společnost, kontakt navazuje celkem ochotně, její odpovědi jsou chudší obsahem, emotivita oploš­těná, myšlení pomalé. Pacientka i její dvě dcery jsou hodně komunikativní. Pacientka byla celý život charitativní. Psala a přednášela básně. Tato pacientka je vztahovačná, a proto musíme zvažovat použitá slo­va, nebagatelizovat její obtíže. Občas má suicidální myšlenky, je subdepre­sivní, smutek jí nevymlouváme, ale snažíme se ji podpořit a hledat spo­lečné řešení. Během těchto atak trpí pacientka poruchami spánku a zvý­šenou únavou. Je potřeba ji vhodně zvoleným psychologickým přístu­pem uklidňovat, často bývá rozruše­ná a neklidná. Pacientka velice pozitivně reagu­je na dotek, na pohlazení, úsměv, ale i na empatické naslouchání. Ocení vlíd­né a laskavé chování personálu. Musí­me dbát na profesionální komunika­ci s pacientkou, s rodinou, ale i navzá­jem mezi sebou. Dcery si samy vyzkoušely péči o svého nejbližšího člověka – mat­ku. Velice těžce nesou její proměnu, kdy se z ní postupně stává zcela zá­vislý a bezradný jedinec. I přes snahu udržet matku co nejdéle v jejím přirozeném prostředí došlo k jejich vy­čerpání a zásahu do rodinných vzta­hů. Starší dcera onemocněla depre­sivním syndromem. Mladší dceři se pomalu rozpadalo její doposud fun­gující manželství.

Dýchání

Asi před 20 lety byla u pacientky zjiště­na angina pectoris. Nemocná nejčastěji udává bodavou bolest a bolest na srdeč­ním hrotu. Je provázena dušností a úz­kostí. Při zadýchání, což souvisí i s je­jím psychickým a emocionálním sta­vem, s ní pomalu dýcháme. Pacientka se zadýchává při fyzických aktivitách (chůze), při strachu a stresu. Je­-li ne­klidná, její dýchání je povrchní, má ne­dostatek vzduchu, a tudíž nedostatek sil, a cítí se vyčerpána.

Dle sdělení dcer po celý život trpě­la nízkým krevním tlakem. Z důvodu hypotenzní epizody na mši doporučil praktický lékař měření krevního tla­ku, případně korekce terapie. Pacientku lze vhodnou komunika­cí přesvědčit k využití nabízené bazál­ní stimulace (BS). Právě tato metoda jí přináší zklidnění a uvolnění napě­tí, protože se používají převážně dote­ky, které jsou jí příjemné, a navíc jed­nou z technik konceptu BS je masáž sti­mulující dýchání. Dochází při něm ke zklidnění a k uvolnění psychosomatického napětí. Během této techniky vyu­žíváme i olej a relaxační hudbu. Nesmí­me zapomínat na příjemný slovní kon­takt a na zajištění soukromí pacientky. Po domluvě s pacientkou lze zajistit přítomnost dcer. 

Jídlo a pití

Pacientce je podávána racionální stra­va č. 3. V jídle není vybíravá. Je schop­na se najíst příborem, který ale větši­nou i přes nabízení odmítá a dožadu­je se lžíce. Pod dohledem je schopna si nalít pití, přenést chléb na talíři. Te­kutiny jí musejí být aktivně nabízeny, dbáme na dodržování pitného režimu. Denně se provádí záznam o příjmu te­kutin do ošetřovatelské dokumentace. Kávu pije pacientka většinou jednou denně po odpoledním odpočinku, ne­zaznamenává se do příjmu tekutin. Má ráda sladká jídla. S pomocí personálu si denně vybírá ze dvou nabízených jí­del, přičemž personál sleduje vyváže­nost stravy.

Pacientka se podílí na prostírání stolů, na úklidu a mytí nádobí. Každá z těchto činností se jí musí taktně při­pomenout. Pamatuje si hodinu podává­ní jednotlivé stravy, vždy se dojde po­dívat na hodiny a ještě se ujistí otázkou u personálu: „Kdy bude oběd?“ U stolu má pacientka své stálé místo, vždy ví, kam se má usadit. Rodina je informována o možnosti doplňkové stravy, tzv. sippingu. Této nabídky zatím nevyužívá. Hmotnost pacientky sledujeme pravidelně jednou měsíčně, zatím na váze neubývá.

Vylučování

Pacientka zpočátku používala vlož­ky pro inkontinenci. Z důvodu horší­cí se močové inkontinence jsme mu­seli přistoupit k používání plenkových kalhotek na noc. Vložku si během dne mění sama, vždy po připomenutí a pod dohledem. Pacientka se léčí s hemoroidy, pro­to je nutná zvýšená hygiena po stolici. Nutné je změkčování stolice podává­ním Lactulose sirupu. Personál sledu­je případné krvácení z konečníku. Při obtížích po domluvě s praktickým lé­kařem aplikujeme Faktum unguentum do konečníku. Vzhledem k základní diagnóze ACH je pacientka umístěna na uzavřeném oddělení. Rodina pacientky je edukována a informována o nutnosti změn in­kontinentních pomůcek. Dcery si pro matku zajišťují inkontinentní pomůc­ky samy.

Osobní hygiena a oblékání

Pacientka je částečně soběstačná a sa­mostatná. Hygienu a oblékání vykoná­vá pod dohledem a s dopomocí. Její vý­běr oblečení se snažíme respektovat, ale je nutné ho korigovat. Odmítá koupel ve vaně, vyžaduje pouze sprchu (vany se obává). U pacientky je důležitá důklad­ná péče o pokožku, hlavně častá kontro­la erytému v podbřišku – aplikace Cal­cium unguentum. Zubní náhradu nemá, dutinu ústní si čistí 2krát denně pod do­hledem. Zvládá použití ústní vody. Per­sonál dbá i na udržování čistoty neh­tů. Pedikúru vykonávala matce dcera. Nyní jsme se domluvily a péči o dol­ní končetiny vykonává naše pedikér­ka, která dochází přímo na DZR. Z dů­vodu obav a strachu pacientky se snaží­me vždy informovat dcery, aby byly při ošetřování přítomny. Při aktivizačních programech pa­cientka odmítá program kosmetiky. Nikdy se nelíčila a tento program jí není příjemný. Depilaci v obličeji vy­žaduje pouze od své dcery. Vlasy si nebarví.

Kontrola tělesné teploty

Pacientka je zimomřivá. Mimo letní období si přeje oblékat pod kalhoty punčochové kalhoty.

Pohyb

Pacientka se pohybuje po oddělení bez kompenzačních pomůcek, při vy­cházkách s holí. Zvládá pouze krát­ké vycházky z důvodu dýchavičnosti. Za pěkného počasí využívá možnos­ti posezení na terase (především s ro­dinou). Přiměřenou terapii pohybem zvládá, ale musí se pobízet k činnos­ti. Jednotlivé cviky jí musejí být ná­zorně předvedeny. Postranice u lůžka nemá. 

Práce a hry

Pacientka vychodila Rodinnou školu se zaměřením na ženská povolání. Praco­vala jako opravářka punčoch ve Zlíně u Bati, jako prodavačka smíšeného zbo­ží, pletla svetry. Po mateřské dovolené až do svého odchodu do důchodu roku 1976 pracovala v jeslích a v prádelně. Stále ráda plete. Nosí brýle. Při pro­hlížení rodinných fotografií s dcerami používá lupu. Hovoří německy, vyba­venost slovní zásobou je poměrně vel­ká. Pravidelně každou středu navštěvu­je bohoslužbu v zařízení. Ostatní akti­vity jsou pacientce šetrně nabízeny, do většiny aktivit se zapojuje neochotně. Ráda trhá papíry. Někdy stačí nechat pacientku sledovat některou aktivitu a po chvilce se sama zapojí. Pacientka vyžaduje neustálý kontakt i během ak­tivit, je třeba ji hodně chválit. Ráda po­slouchá dechovou hudbu. Dcery jí do­nášejí její oblíbené písně a rády s ní zpí­vají, ona sama se do zpěvu vždy zapojí. Hudbou lze u pacientky odstranit pře­kážky a odvést pozornost jinam. Zvlá­dá i tanec. S dcerami neustále trénu­je paměť, prohlíží si společně fotoalba a vzpomínají na dětství. Mladší dcera navštěvuje matku i se psem. Během ak­tivit nezapomínáme na dostatečné za­vodňování.

Projevy sexuality

Pacientka se provdala v 18 letech, v roce 1938. Je vdova, manžel zemřel v roce 1987 (v 85 letech). Byl vojákem z po­volání, během svého života se s ním 14krát stěhovala. Společně s dcera­mi neustále vzpomíná na vše hezké, co s manželem prožila, jeho fotogra­fie má u lůžka. Společně měli tři děti: dvě dcery a syna. Pacientka souhla­sí s ošetřovatelskou péčí od zaměst­nance opačného pohlaví. Respektujeme její intimitu.

Spánek

Snažíme se o zajištění spánkové hygie­ny naší pacientce, o co nejkratší pobyt na lůžku během dne. Kávu podáváme v brzkých odpoledních hodinách. Před spánkem vyvětráme pokoj a doprovo­díme pacientku na toaletu. V noci se snažíme o zajištění ticha a příšeří. Pa­cientka nemá na noc postranice u lůž­ka, proto ji v nočních hodinách dopro­vázíme. Hrozí zvýšené riziko pádu při opuštění lůžka. Často v noci vstává a chodí se ptát personálu, kolik je ho­din. V noci se objevují občasné stavy zmatenosti, svléká se, neví, kde se na­chází, bojí se.

Umírání

Pacientka někdy hovoří o umírání. Říká, že „chce umřít, ale neví, jak to má udělat“. Pacientka občas trpí akutní bolestí způsobenou ischemií myokardu, pro­to je důležité ulevit jí od bolesti, sle­dovat její zdravotní stav a předcházet komplikacím. Vzniknou­-li bolesti ná­hle a trvají­-li delší dobu, musíme ne­prodleně volat zdravotní záchrannou službu.

Závěr

Pacientka je v Diakonii na DZR – Váž­ka umístěna 30 měsíců. Před trvalým umístěním docházela na DZR – Váž­ka přibližně 4 měsíce na „zvykání“. I přesto probíhala adaptace poměr­ně dlouho, přibližně jeden rok. Pa­cientce nedělala dobře častá změna prostředí. Dcera si brala matku na ví­kendy domů. Psychiatr se snažil dce­ru přesvědčit o nevhodnosti jejího po­čínání. Po uposlechnutí dcery dopo­ručení lékaře se zdravotní stav matky zkompenzoval. Zmírnily se i depre­sivní stavy a časté myšlenky na smrt. Naše pacientka se neumí bránit jinak než změnou chování a depresemi. Je velice závislá na svých dcerách. Ošet­řovatelská péče je podle vyplněného testu náročnější. Z celkového počtu 38 bodů je součet 21 bodů.

 

Mgr. Dana Vlášková, Domov pro seniory a domov se zvláštním režimem Diakonie ČCE – středisko Blanka, Písek

Literatura:

1. Pavlíková S. Modely ošetřovatelství v kostce. 1. vyd. Praha: Grada Publishing a. s., 2006, 152 s. ISBN 80-247-1211-3.

Recenzovaly:

Doc. PhDr. Alžbeta Hanzlíková, PhD., Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, n. o., Bratislava, SR

Mgr. Marie Kadochová, Domácí péče ČČK, o. p. s. Strakonice, vedoucí sestra

 

• tisk
• předplatit si