Komunikačné prostriedky na upokojenie agresívneho pacienta

Souhrn: Spúšťacím podnetom k agresii býva okrem rôznych sociálnych konfliktov aj dlho pociťovaná obava z bolestivého zákroku, z fatálneho vývoja choroby, mnoho znevýhodnení a obmedzení, ktoré pacientovi choroba prináša a narastajúca úzkosť. Manažment agresívnych pacientov zahŕňa predovšetkým verbálnu intervenciu. Na jej účinné zvládnutie je potreb­né zabezpečiť pravidelné školenia personálu, týkajúce sa posudzovania rizika agresie a ovládania komunikačných pros­triedkov vedúcich k upokojeniu pacienta.

Kľúčové slová: agresia -­ agresívny pacient ­- manažment agresivity.

Communication means to calm aggeressive patient)

Summary: The trigger stimulus for aggression is usually in addition to various social conflicts, long felt fear of painful sur­gery, of fatal development of disease, of many disadvantages and limitations, which the disease brings to the patient and also of increasing anxiety. Management of aggressive patients involves primarily verbal intervention. For its effective ma­nagement is necessary to ensure regular training of staff concerning risk assessment of aggression and control of commu­nication means to sedate patients.

Key words: aggression ­- aggressive patient ­- aggression management.

Výskyt agresie v zdravotníctve

V súčasnosti je zachytený nárast agre­sívnych útokov na zdravotnícky perso­nál. Agresia zo strany pacientov sa preja­vuje najčastejšie verbálne, avšak neza­nedbateľný je aj výskyt fyzickej agresie namierenej nielen voči predmetom, ale aj osobám. Najväčší počet agresívnych atakov na personál sa odohráva na psy­chiatrických oddeleniach. Riziko byť konfrontovaný s agresívnym pacientom na psychiatrickom oddelení je, podľa Dorfmeistera (2009) 14krát vyššie ako je priemer v rámci nemocničných oddele­ní. Vysoká miera agresie počas nemoc­ničnej starostlivosti je zistená aj na ge­riatrii a jednotke akútneho príjmu, kde toto riziko je 3krát vyššie (1).

Štúdie sledujúce obete agresívnych útokov pacientov za najčastejšiu zhodne označujú sestru. Owen uvádza 580 zá­važných útokov na sestru, 120 na iných pacientov, 100 na veci, pod 100 boli úto­ky zamerané na lekára, psychológa, ro­dinných príslušníkov pacienta a domá­ceho opatrovateľa (1). V práci Whiting­tona bolo 90 % útokov psychiatrických pacientov namierených proti sestrám, 32­42 % proti psychiatrom (1). Johnes vo svojom výskume vyčíslil, že 65 % agre­sívnych útokov bolo zameraných proti zdravotníckemu personálu a 32 % úto­kov bolo zameraných na ostatných pa­cientov a majetok (1). Aj v súbore Dorf­meistera boli cieľom agresívnych činov prevažne pracovníci ošetrovateľstva (80 %) a lekári (20 %/)(1). Sestry pracu­júce v slovenských psychiatrických za­riadeniach na základe vlastných skúseností s vážnymi fyzickými útokmi pa­cientov za najviac atakovanú považujú sestru, nasleduje spolupacient, sanitár, lekár a pacientov príbuzný. Za najme­nej častú obeť agresívnych udalostí sest­ry uvádzajú psychológa. (2)

Príčiny agresie a zhodnotenie situácie

Spúšťacím podnetom k agresii býva okrem rôznych sociálnych konfliktov a vypätej – kritickej situácie aj dlho pociťovaná obava z bolestivého zákro­ku, z fatálneho vývoja choroby, znevý­hodnení a obmedzení, ktoré pacientovi choroba prináša a narastajúca úzkosť. Pribúdajú aj pacienti, ktorí agresívne reagujú na stratu zamestnania a na dlhodobý stres z existenčných staros­tí. Pre zhodnotenie situácie zdravot­níkom je dôležité vedieť rizikové fak­tory agresie a všímať si jej prediktory z viacerých pohľadov. Súhrnne ide pre­dovšetkým o tieto faktory (1):

Rizikové správanie pacienta: agitá­cia, svalové napätie, rigidné postoje, výhražné gestá, agresia voči predme­tom, slovné vyhrážky, sťažnosti, požia­davky, odmietnutie komunikácie.

Rizikové faktory z anamnézy: neza­mestnanosť, predchádzajúce agresívne správanie, zneužívanie alkoholu a iných návykových látok, kriminálny záznam.

Rizikové klinické premenné: intoxi­kácia alkoholom alebo návykovými lát­kami, syndróm z odňatia návykovej látky, paranoidné bludy, katatónne prí­znaky, impulzivita, zmätenosť.

Udalosti signalizujúce vznik agresie: nedobrovoľné prijatie do nemocnice, fyzické obmedzenie. 

Rozhovor s agresívnym pacientom

Odborná literatúra na otázku, ako s agre­sívnym pacientom komunikovať, nedá­va jednoznačnú odpoveď. Väčšina auto­rov nabáda k pokojnému a profesionál­nemu správaniu, sú však aj názory, aby bolo agresívne správanie prijaté ako roz­čúlenie a ich zástancovia navrhujú ,,zr­kadlovú odpoveď“. Reakcia zdravotníc­keho pracovníka na agresiu by mala byť vždy na profesionálnej úrovni, rešpek­tujúca nasledovné komunikačné pro­striedky (3, 4):

• Prvý dojem

Prvým krokom je naviazanie ver­bálneho kontaktu s pacientom, pri ktorom je dôležitý práve prvý do­jem. Preto sa predstavíme a pred­stavíme každého, kto je v miestnos­ti prítomný. Ponúkneme pacientovi, aby sa posadil a sami sa posadíme.

• Hlas

Významnú úlohu pri verbálnej in­tervencii hrá hlas, nástroj, ktorým bysme sa mali naučiť dobre vlád­nuť aj z mnoha ďalších dôvodov. Má byť pokojný a vľúdny, nižšie polo­žený a tichší. Slovná produkcia by mala byť jednoduchá, zrozumiteľ­ná a jednoznačná. Nesmieme pa­cienta zaplaviť podnetmi.

• Verbalizácia hnevu alebo úzkosti

Otázky, ktoré odhalia príčinu pa­cientovho hnevu, či úzkosti, kladie­me premyslene. Vypočujeme si všet­ky jeho argumenty a s pravdivými súhlasíme. Mali bysme sa vyvarovať konfrontácie. Počas celého rozhovoru s pacientom vyjadrujeme spoluú­časť, a to prikyvovaním, parafrázo­vaním, či sumarizovaním situácie.

• Plynulá komunikácia

Komunikáciu udržiavame plynulú, pokiaľ viazne, je vhodné zopakovať poslednú pacientovu vetu formou otázky. Takýmto spôsobom je agre­sívny pacient nútený k odpovediam, verbalizuje svoj hnev, čo vedie k ra­cionálnemu uvažovaniu a postup­nému upokojeniu.

• Zhon a naliehavosť

Nenútime nikoho, ani seba, do zho­nu, nenaliehame na pacienta.

• Riešenie situácie

Pacientovi priebežne vysvetľuje­me, čo a prečo robíme, ponúkame rôzne zmeny a alternatívne rieše­nia. Pacient má tak možnosť vy­brať si, pocíti, že môže sám za seba rozhodovať a nemá pocit úplného znásilnenia.

• Vymedzenie hranice

Pacientovi zdôrazníme nepriazni­ vý vplyv jeho správania na ostat­ných. Musíme zreteľne povedať, že agresiu nebudeme tolerovať a že ak by problém násilia hrozil, mohlo by to mať dôsledky (napr. fyzické obmedzenie).

• Kultúrna a náboženská príslušnosť

V rámci komunikácie je vhod­né zistiť aj kultúrnu a náboženskú príslušnosť pacientov. Zdravotníc­ky personál by mal vždy pri posky­tovaní zdravotnej starostlivosti zo­hľadňovať tento fakt a prispôsobiť zdravotnú starostlivosť potrebám pacienta v rámci kultúrnej odliš­nosti alebo náboženstva.

Neverbálne komunikačné prostriedky

Počas rozhovoru s agresívnym pacien­tom je dôležité sústrediť sa aj na naše neverbálne prejavy. Napr. intoxikovaní pacienti – v alkoholovej opitosti alebo pod vplyvom drog vnímajú viac našu gestikuláciu a pantomimiku ako slov­né argumenty. Dôležitá je aj miestnosť, kde sa rozhovor odohráva a rušivé elementy v nej. Pri rozhovore je potrebné kontrolovať a sústrediť sa na tieto ob­lasti (3,4):

• Postoj tela. Nesmieme mať kon­frontačný ani defenzívny postoj – nesmú byť ruky v bok ani skrížené na prsiach. Vyvarujeme sa zatína­niu pästí.

• Komunikácia vsede. S pacientom komunikujeme v rovnakej výške. Počas vyšetrenia je lepšie sedieť. Ak pacient odmietne sadnúť si, nena­liehať nato. Pokiaľ komunikujeme s pacientom v stoji, je vhodnejšie postaviť sa bokom k pacientovi ako priamo tvárou k pacientovi. Udržia­vame stály očný kontakt.

• Pohyby. Nerobíme prudké, rýchle pohyby a gestá. Nepribližujeme sa k pacientovi zozadu.

• Bezpečná vzdialenosť. Dodržia­vame bezpečnú vzdialenosť, cca 1 meter. Pri slovnej agresii tre­ba túto vzdialenosť zvýšiť tri­krát. Udržiavame si voľnú úniko­vú cestu.

• Dotyky. Agresívneho pacienta sa nesmieme dotýkať a aj po upokoje­ní treba dotyky zvážiť.

• Prostredie rozhovoru. Nikdy ne­byť s agresívnym pacientom sám v uzavretej miestnosti. Dvere ponechať otvorené, alebo mať doho­vorený signál, ako privolať pomoc. Odstrániť z dosahu pacienta nebez­pečné predmety. Redukovať vonkaj­šie stimuly – tlmené svetlo, tichá miestnosť, stíšenie alebo vypnutie telefónu.

Zlyhanie verbálnej intervencie

V prípade extrémne silných emócií, či patologického správania (napr. v rám­ci psychózy), kedy sa nám nedarí si­tuáciu zvládať verbálnymi komunikač­nými prostriedkami, je potrebné privo­lať pomoc a upokojiť pacienta fyzickým obmedzením. Nikdy k použitiu obmed­zovacích prostriedkov nepristupujeme osamote, je nutné zabezpečiť si pomoc minimálne štyroch osôb. Prvoradá je vlastná bezpečnosť! Ak ide o zásah v te­réne, či na ambulancii, vyžadujeme asi­stenciu polície. Fyzické obmedzenia počas hospitalizácie sa realizujú štyr­mi spôsobmi: fyzické obmedzenie per­sonálom, pripútanie k posteli, použi­tie ochranného lôžka (sieťová posteľ) a izolačnej miestnosti. Postupujeme podľa štandardu, celý priebeh podrob­ne zdokumentujeme.

Záver

Na dosiahnutie lepšej efektivity a kva­lity komunikácie s agresívnymi pa­cientmi sú potrebné pravidelné ško­lenia personálu, týkajúce sa posud­zovania rizika agresie a ovládania komunikačných prostriedkov vedú­cich k upokojeniu pacienta.

MUDr. Andrea Čerňanová, PhD., Psychiatrická klinika LF SZU, Bratislava

PhDr. Renáta Knezović, PhD., Ústav sociálneho lekárstva a lekárskej etiky LFUK, Bratislava

Literatúra:

1. Čerňanová A. Agresívny pacient z aspektu psychiatrického ošetrovateľstva. Psychiatria-Psychoterapia-Psychosomatika, 17, 2010, č. 2, ISNN 1335-423X, s. 107-111.

2. Čerňanová A. Agresívny pacient v podmienkach psychiatrického ošetrovateľstva (výskum). Ošetrovateľský obzor, 3, 2010, ISNN 1336-5606, s. 47-51.

3. Čerňanová A. Ošetrovanie chorých s psychickými problémami na somatických oddeleniach. Učebnica pre fakulty ošetrovateľstva, Osveta Martin, 2011, ISBN 978-80-8063-354-7, 88 s.

4. Vevera J, Jirák J, Uhrová T, Žukov I., Král P, Tichý V. Možnosti ovlivnení agitovaného a násilného chování v psychiatrické praxi. In : Psychiatria pre prax, 2/2007, s. 62-68.

5. Ralbovská R. Multikulturní přístup pro pomáhající profese. Praha: EVC. 2010. 2. vydání. ISBN 978-80-87386-09-5.

Recenzovaly:

Doc. PhDr. Darina Brukkerová PhD., MPH, Slovenská zdravotnícka univerzita Bratislava

ThDr. Monika Zaviš, PhD., Univerzita Komenského v Bratislave, Evanjelická bohoslovecká fakulta, Inštitůt kontextučnej teológie

 

• tisk
• předplatit si