Horečka a hypertermie – rozdíly a ošetřovatelské zákroky

Vaše intervence závisí na pečlivém zhodnocení stavu pacienta. Zde se naučíte rozlišovat mezi těmito dvěma stavy a provést potřebná opatření.

ZKUŠENOSTI Z PRAXE

Jednoho horkého letního dne přichází na vaše pohotovostní oddělení Betty Willis (69), která si stěžuje na závratě, slabost, nevolnost a zvracení. Vypadá zmatená. Hyperventiluje a má horkou a suchou kůži. Informuje vás, že užívá oxybutynin (Ditropan), anticholinergikum na terapii hyperaktivního měchýře. Říká, že její příznaky nastoupily rychle; cítila se dobře, až na to, že ve svém bytě ve třetím patře měla velké horko.

Počáteční vyšetření přináší následující výsledky: TK 145/80, respirační frekvence 25, tepová frekvence 132, kyslíková saturace 93 %, teplota 39,1 °C.
Má jednoduše horečku, nebo potenciálně smrtící hypertermii? Protože terapie těchto dvou stavů se liší, musíte zjistit příčinu její zvýšené teploty – a to velmi rychle. V tomto článku vysvětlíme, jak máte pacienta vyšetřit a jak zasáhnout. Nejdříve je ale třeba vysvětlit, jak se liší horečka a hypertermie.

Je to horečka?
Tělesná teplota, která během dne běžně kolísá, je nejnižší ráno (v 6 hodin) a nejvyšší odpoledne (od 16 do 18 hodin). U většiny lidí nepřesahuje orálně měřená teplota ráno 37,2 °C a odpoledne 37,7 °C.
Zvýšená tělesná teplota je obvykle způsobena horečkou, ale příčinou může být i hypertermie. Ačkoliv jsou oba tyto stavy charakterizovány zvýšenou tělesnou teplotou, příčiny zvýšení teploty jsou rozdílné.
Horečka je zvýšení tělesné teploty větší než obvyklá denní odchylka. Je vyvolána aktivitou hypotalamu, který řídí teplotu v návaznosti na uvolnění cytokinů, regulačních proteinů uvolňovaných určitými buňkami během zánětlivé a imunitní odpovědi na infekci (rámeček Vše o cytokinech). Horečka obvykle nezvýší tělesnou teplotu nad 41,1 °C.
Naproti tomu hypertermie vzniká tehdy, když je hypotalamická regulace tělesné teploty ochromena a nekontrolované zvýšení tělesné teploty překoná schopnost těla vydávat teplo (rámeček Hypotalamus a horečka). U hypertermie stoupá tělesná teplota nad 40 °C. Na rozdíl od horečky nereaguje hypertermie na antipyretika, a pokud se vymkne kontrole, může pacienta rychle zabít.

Vývoj horečky
Horečka se obvykle vyvíjí ve 4 stadiích:
1. Během prvního, prodromálního stadia horečky si může pacient stěžovat na nespecifické projevy a symptomy, jako jsou únava, malátnost nebo přechodná bolest. V tomto stadiu není teplota zvýšená.
2. Ve druhém neboli zimničném stadiu si pacient může stěžovat na zimnici a snaží se zahřát teplejším oblečením nebo přikrývkou. V tomto stadiu zvýšilo termoregulační centrum v hypotalamu nastavenou hodnotu teploty, což spouští periferní vazokonstrikci a směruje více krve zpátky do trupu, aby se zvýšila teplota jádra těla. Pacient může mít husí kůži (piloerekci) a třesavku, která zvyšuje produkci tepla svaly. Když teplota krve kolem hypotalamu dosáhne nově nastavené hodnoty, třesavka a vazokonstrikce ustanou.
3. Třetí stadium neboli stadium zarudnutí začíná, když dojde k vazodilataci cév v kůži, kůže je červená a teplá.
4. Ve čtvrtém stadiu neboli stadiu poklesu horečky dochází k opětovnému snížení nastavené hodnoty pro tělesnou teplotu v důsledku snížení koncentrace pyrogenů (což jsou všechny horečku vyvolávající mikroorganismy nebo substance) nebo terapie antipyretiky. Ochlazování pomocí vazodilatace a pocení pokračuje tak dlouho, dokud teplota krve proudící kolem hypotalamu nedosáhne nižší nastavené hodnoty.
Mějte na paměti, že termoregulaci ovlivňují různé změny související s věkem. U starších lidí může i závažná infekce vyvolat pouze mírnou horečku nebo nemusí horečku vyvolat vůbec.
Při každém zvýšení tělesné teploty o 1 °C nad normál (37 °C) stoupne potřeba kyslíku asi o 13 %, což vyvolává zvýšení tepové frekvence. Zvyšuje se nebezpečí dehydratace kvůli ztrátě tekutin pocením a zvýšené respirační frekvenci. Tyto změny mohou zhoršovat jakékoliv kardiovaskulární, pulmonální nebo cerebrovaskulární onemocnění, kterým pacient již před vznikem horečky trpěl.

Měření teploty
U dospělých je dobrým indikátorem teploty jádra těla rektální teplota. Rektální teplota je o 0,5 °C vyšší než teplota měřená orálně. Přesnost orálního měření teploty narušuje jídlo, pití, kouření a dýchání ústy. Teplota ušního bubínku je variabilní a její měření poskytuje pouze nepřímé údaje o teplotě jádra těla. Měření teploty v podpaždí nepřináší u dospělých spolehlivé údaje o teplotě jádra těla.
Bez ohledu na to, jak pacientovi měříte teplotu, buďte důslední: měřte pokaždé stejným způsobem a pomocí stejného typu teploměru.
Pokud má lékař podezření, že horečka pacienta je způsobena něčím závažnějším, než je obyčejná virová infekce, může nařídit provedení jednoho nebo více z následujících diagnostických testů, aby byl nalezen zdroj infekce:
* KO a diferenciál, který může ukázat zvýšený počet leukocytů, což je známkou aktivní infekce,
* rozbor moči,
* rtg hrudníku,
* kultivaci sputa,
* kultivaci krve nebo stěrů z určitých lokalit, jako jsou krk, konečník nebo vagina, podle stavu pacienta,
* testování citlivosti kultivačních vzorků na antibiotika kvůli zjištění vhodného antibiotika.

Je třeba léčit horečku?
Pokud má váš pacient horečku, zahrnuje ošetřovatelská péče léčbu její příčiny podle pokynů lékaře a poskytování podpůrné péče.
Neexistuje jednotný názor na to, zda je třeba léčit samotnou horečku, protože horečka funguje jako obranný mechanismus. Aby se bakterie mohly množit, vyžadují velké množství železa a zinku – ale při horečce játra a slezina tyto prvky nevylučují. Horečka rovněž zrychluje metabolismus, což pomáhá tělu uzdravovat se. Jedna z nedávných studií uvádí, že agresivní terapie horečky může u určitých pacientů vést ke zvýšení mortality.
Důležitým argumentem pro to, aby nebyla rutinně podávána antipyretika k léčbě nepříliš vysoké horečky, je to, že terapie může maskovat důležité klinické symptomy stavu pacienta. Například u pacienta s tyfovou horečkou nebo diseminovanou tuberkulózou může být cirkadiánní kolísání tělesné teploty obrácené. Terapie by mohla maskovat také klasické vzorce horečky, svědčící o určitých onemocněních, jako jsou Hodgkinova choroba a další lymfomy. Pokud se horečka neléčí, pečlivě dokumentujte výsledky každého měření teploty, aby bylo možné zjistit a vyhodnotit její průběh.
Pokud pacient s horečkou trpí nějakým chronickým onemocněním, například chronickou obstrukční plicní nemocí, selháním srdce nebo anémií, musí lékař horečku léčit, aby zabránil zvyšování potřeby kyslíku. Dalším důvodem k léčbě horečky je úleva pro pacienta. I když pacient ocení zmírnění tohoto symptomu, snížení horečky samozřejmě neléčí infekci, která ji vyvolává.
Při léčbě horečky je cílem snížit hodnotu nastavenou hypotalamem a usnadnit výdej tepla. Antipyretika, jako jsou aspirin, acetaminofen a nesteroidní antirevmatika, blokují syntézu prostaglandinu a obnovují nastavení normální teploty hypotalamem.
Obecně je dávána přednost acetaminofenu, protože ostatní antipyretika mohou inhibovat agregaci krevních destiček a poškozovat gastrointestinální trakt. Ale acetaminofen má také určitá rizika, hlavně hepatotoxicitu. Pro krátkodobé užívání u dospělých je denní limit acetaminofenu 4 gramy ze všech zdrojů (nebo méně, podle doporučení lékaře). Mějte na paměti, že některé kombinace analgetik, jako Vicodin a Lortab, obsahují acetaminofen. Poučte pacienty, aby si pozorně přečetli příbalové informace, sečetli všechny zdroje acetaminofenu, a tak si vypočítali celkovou denní dávku.

Ošetřovatelské aspekty horečky
Pacient s horečkou potřebuje pečlivé sledování. Vyhodnocujte a dokumentujte jeho teplotu každé 2–3 hodiny. Nabádejte ho, aby zvýšil příjem tekutin, a tak vyvážil zvýšený výdej.
Podávejte antipyretika podle předpisu lékaře. Fyzické metody ochlazování, jako je přikládání studených obkladů na čelo nebo sáčků s ledem na oblast slabin a na axily může také pomoci snižovat teplotu, ale tyto metody vždy používejte v kombinaci s antipyretiky. Termoregulační centrum musí být blokováno antipyretiky, nebo bude pokračovat v kompenzaci teploty a horečka pacientovi dostatečně neklesne.
Změřte pacientovi teplotu 1 hodinu po podání první dávky antipyretika, abyste ověřili jeho účinnost. Jedna studie uvádí, že u dětských pacientů je lepší podávat dvě antipyretika než jedno. Střídání dávek acetaminofenu a ibuprofenu každé 4 hodiny po dobu 3 dnů snižuje horečku u kojenců a dětí efektivněji než podávání jednoho léku.

Jak se od horečky liší hypertermie?
Nadměrná produkce tepla, nadměrná teplota prostředí nebo narušený výdej tepla tělem může ochromit regulační mechanismus těla a vyvolat hypertermii. Nadměrná produkce tepla se obvykle objevuje u mladých lidí, kteří pracují nebo sportují v horkém prostředí. Tento typ hypertermie má několik názvů: námahová hypertermie, pohybem vyvolaná hypertermie a námahový úpal.
Hypertermie z nadměrné produkce tepla může být rovněž důsledkem užívání léků, které zrychlují metabolismus, jako jsou amfetaminy, kokain, metamfetaminy a exogenní hormon štítné žlázy.
Když je hypertermie vyvolána nadměrnou teplotou prostředí, nazývá se tento stav nenámahová hypertermie neboli klasický úpal. Kvůli omezené pohyblivosti a pomalejší homeostatické odpovědi jsou tímto typem hypertermie zvlášť ohroženi starší lidé. Děti, které tráví den venku v horkém prostředí, jsou také v nebezpečí, stejně jako novorozenci, kteří nemají vyzrálé termoregulační mechanismy.
Symptomy paní Willis, pacientky, s níž jsme se seznámili na začátku, nasvědčovaly tomu, že trpí nenámahovou hypertermií: bylo jí 69 let, na pohotovost přišla jednoho horkého dne, její symptomy začaly náhle a zmínila se o horku ve svém bytě.
Další nápovědou byly léky, které užívala – mj. oxybutynin. Mnohé léky, které se běžně předepisují starším lidem, mohou vést ke sníženému výdeji tepla, což vyvolává hypertermii. Například diuretika a anticholinergika, jako je oxybutynin, mohou ovlivňovat schopnost těla potit se a ochlazovat se odpařováním vody. Betablokátory narušují periferní vazodilataci, kterou tělo potřebuje, aby se zbavilo nadbytečného tepla. Neuroleptika, jako například haloperidol (Haldol), inhibují dopaminové receptory v hypotalamu a vyvolávají vazokonstrikci, svalovou ztuhlost a zvýšenou tělesnou teplotu. Kromě toho může aplikace některých inhalačních anestetik nebo succinylcholinu vyvolat maligní hypertermii, vzácné dědičné postižení s vysokou mortalitou.

Rozpoznávání známek a symptomů hypertermie
Zvažte následující symptomy hypertermie: tělesná teplota vyšší než 40 °C, tachykardie, tachypnoe, závratě, slabost, zvracení; zmatenost, delirium, křeče nebo kóma.
Pokud bude pacient trpět námahovou hypertermií, bude se potit, zpočátku bude mít zvýšený krevní tlak, ale pokud tento stav bude přetrvávat, selhání krevního oběhu vyvolá hypotenzi a pacient bude mít studenou kůži.
Horká, suchá kůže (anhydróza) je pozdní známkou nenámahové hypertermie.

Diagnostika hypertermie
Anamnéza paní Willis, stejně jako okolnosti včetně jejího horkého bytu, nasvědčovaly tomu, že v jejím případě jde o hypertermii. Pokud by okolnosti nebyly tak jednoznačné, bylo by stanovení diagnózy hypertermie mnohem obtížnější. V takovém případě je třeba vyloučit infekci a přezkoumat léky, které pacient užívá, nejsou-li mezi nimi medikamenty, které blokují pocení a vazodilataci.
Laboratorní testy, jako KO + diferenciál, jaterní testy, stanovení hladiny močoviny, kreatininu, kreatinkinázy mohou svědčit o poškození orgánů a vyloučit infekci. Kvůli detekci abnormálního srážení krve nebo nerovnováhy elektrolytů může lékař nařídit stanovení PT, PTT a hladiny elektrolytů. Pokud je třeba sledovat výdej moči a funkci ledvin, je pacientovi zaveden permanentní močový katetr. (Ten se může používat i ke sledování teploty v močovém měchýři, která je zhruba stejná jako teplota jádra těla.) Očekávejte, že pacientovi bude nutné často měřit teplotu jádra těla.

Snižování teploty
Na rozdíl od horečky je hypertermie vždy léčena agresivně, aby se zabránilo trvalému poškození nebo dokonce úmrtí pacienta. Terapie se zaměřuje na rychlé ochlazování těla. Antipyretika nejsou při terapii hypertermie indikována, protože teplota nastavená hypotalamem je normální.
Přesuňte pacienta do chladnějšího prostředí, uvolněte mu oděv nebo mu svlékněte přebytečný oděv a použijte evaporativní ochlazovací techniky. Namočte ho do chladné (nikoli ledové) vody; ledová voda by mohla vyvolat třes zvyšující tělesnou teplotu. Použijte ovívání, zejména obličeje, aby došlo k ochlazení mozku a důležitých orgánů. Sáčky s ledem přikládané na krk, slabiny a axily pacienta zvyšují evaporativní ochlazování. V případě život ohrožující situace vyžadující rychlé ochlazení obložte pacienta ledem.
Pokud nejsou externí metody ochlazování efektivní, může lékař nařídit interní ochlazování pomocí výplachu tělních dutin chladným fyziologickým roztokem.
Neochlazujte pacienta tak rychle, aby se začal třást. Pamatujte na to, že třes zvyšuje produkci tepla svaly a zpomaluje proces ochlazování. Cílem je snižování teploty těla rychlostí asi 0,2 °C za minutu. Sledujte pečlivě teplotu pacienta během terapie a nenechte ji klesnout pod 38,3 °C.
Pokud je pacient dostatečně bdělý, aby mohl polykat, začněte bojovat proti dehydrataci podáváním malých doušků chladných tekutin ústy. Lékař může nařídit intravenózní hydrataci roztokem 0,9% chloridu sodného a benzodiazepinu proti křečím, které by mohly být navozeny ochlazováním.
Mějte na paměti, že během hypertermie dochází k aktivaci koagulační kaskády, což pro pacienta znamená riziko diseminované intravaskulární koagulace (DIC). Ze svalů se může uvolňovat myoglobin, může dojít k rabdomyolýze a akutnímu selhání ledvin. Tato rizika neodeznívají okamžitě po ochlazení těla pacienta. Pokračujte ve sledování pacienta, zda se u něj nevyskytují známky DIC, jako jsou trombóza, krvácení, svalová bolest a zvýšená hladina d-dimerů.
Výzkum naznačuje, že pokud nezabírají tradiční terapie, mohlo by zabrat endovaskulární ochlazování. Tato metoda sestává z infúze chladného fyziologického roztoku do katetru zavedeného do levé horní duté žíly.

Tipy pro edukaci
Poučte pacienty, kteří jsou ohroženi hypertermií, a jejich rodiny, jak mají hypertermii předcházet. Připomeňte pacientům a jejich rodinným příslušníkům, že teplotními extrémy jsou ohroženy zejména velmi malé děti, staří lidé a pacienti užívající léky, které je vystavují nebezpečí hypertermie.
Když se teplota prostředí a vlhkost zkombinují tak, že je teplotní index vyšší než 80, může vzniknout úpal. Poraďte ohroženým pacientům, aby nevycházeli ven a v horkých dnech zůstali v klimatizovaných místnostech. Pokud žije starý člověk sám a nemá klimatizaci, poraďte mu, aby si zajistil, že ho každý den někdo přijde zkontrolovat. Řekněte všem svým pacientům, že mají pít hodně vody a nosit lehké oblečení.

Zotavení
V případě paní Willis vyloučil lékař horečku na základě její anamnézy a vyšetření, nepřítomnosti prodromálního stadia, rychlého nástupu symptomů a užívání anticholinergika, které mohlo narušit její termoregulační systém. Naštěstí měla normální krevní tlak a nepostihlo ji selhání krevního oběhu.
Po zavedení infúzní jehly velkého průměru byla zahájena infúze 0,9% fyziologického roztoku. Evaporativní ochlazování snížilo teplotu paní Willis za 40 minut na 38,3 °C. Zůstala v nemocnici na pozorování a kvůli doplnění tekutin a elektrolytů. V důsledku rychlé a náležité terapie se pacientka ze své epizody hypertermie velmi brzy zotavila.

 

-------------------------------------------

Vše o cytokinech
Pyrogeny jsou látky, které vyvolávají horečku. Exogenní pyrogeny, jako viry a bakteriální toxiny, vyvolávají uvolňování endogenních pyrogenů, které se nazývají též cytokiny.
Cytokiny jsou proteiny, které se chovají jako poslíčci imunitního systému. Některé typy stimulují aktivitu, jako je růst počtu lymfocytů během infekce. Jiné ukončují určité aktivity, např. imunitní reakci.
Pyrogenní cytokiny – ty, které vyvolávají horečku – jsou produkovány hlavně lymfocyty, neutrofily a monocyty. Pyrogenní cytokiny se dostávají do systémového oběhu, působí na hypotalamus a vyvolávají uvolňování prostaglandinů. Prostaglandiny působí na hypotalamus, aby změnil nastavení tělesné teploty.

-------------------------------------------

Hypotalamus a horečka
Hypotalamus je hlavním řídicím centrem homeostázy těla. Informace o teplotě získává z teploty krve cirkulující v okolí a od teplotních receptorů v periferních nervech, míše a břišních orgánech. Kromě tělesné teploty pomáhá hypotalamus řídit autonomní nervový systém, hospodaření s vodou a funkci endokrinního systému.

---

(Z impaktovaného časopisu: Beard RM, DaY MW. Fever and hyperthermia – learn to beat the heat. Nursing, 2008, 38, č. 6, s. 28–31. Překlad: Mgr. Libuše Dobrovodská, dobrovodska.l@centrum.cz)
 

Ilustrační foto Profimedia a archiv

(Florence č. 2/2012)

 

• tisk
• předplatit si