Jak získat pacienty se schizofrenií k lepší spolupráci při léčbě?

V psychiatrii má spolupráce pacienta při užívání předepsaných psychofarmak zásadní význam. Je prokázáno, že neplánované vysazení léků pacienty vede ke zhoršení jejich zdravotního stavu a výrazně zvyšuje celkové náklady na zdravotní péči.

Velká studie (Valenstein et al., 2002) prokázala, že pacienti, kteří spolupracovali při užívání léků na méně než 80 %, měli 2,4krát vyšší pravděpodobnost hospitalizace než lépe spolupracující pacienti. Podávání antipsychotik (léků proti psychotickým příznakům) tvoří základ léčby pozitivních, negativních i kognitivních projevů schizofrenie. Dlouhodobá léčba má význam pro prevenci relapsu schizofrenie a pro ochranu mozku před úbytkem kognitivních funkcí. Spolupráce pacientů při užívání léků je však velmi nízká. Komplexní program pro lepší spolupráci pacientů se schizofrenií při léčbě CESTA, vytvořený psychiatrickou sekcí ČAS, je jednou z možností, jak pozitivně ovlivnit postoj pacientů k užívání léků.

Průběh onemocnění

Schizofrenie je tzv. epizodické onemocnění, které má tendenci se vracet a které může být provázeno opakovanými atakami onemocnění, tzv. relapsy. Období, kdy je člověk bez potíží a zvládá každodenní život, je označováno jako remise. Průběh psychotického onemocnění je znázorněn na obr. 1.

Ataka psychózy zahrnuje období pozitivních, negativních i kognitivních příznaků. Obvykle trvá šest měsíců. Časné varovné příznaky znázorněné na obrázku jako vlnící se červená křivka přecházejí do pozitivních psychotických příznaků (např. bludy a halucinace). Po několika týdnech léčby tyto pozitivní příznaky zpravidla ustupují. Zelená křivka znázorňuje negativní příznaky (např. ztráta zájmu o činnosti, ztráta motivace, emoční oploštělost). Modře jsou znázorněny kognitivní příznaky označené písmenkem „k“ (např. poruchy pozornosti, zhoršená paměť aj.). Negativní a kognitivní příznaky zasahují člověku do života hlavně po propuštění z nemocnice.

Relaps onemocnění a jeho příčiny

Cílem zdravotnického personálu by měla být taková podpora pacienta, která povede k maximálně možnému prodloužení remise onemocnění. Každý relaps totiž zhoršuje celkovou prognózu onemocnění a může vést ke zhoršení kognitivních funkcí. Data z uskutečněných výzkumů však naznačují, že se tento cíl nedaří dobře naplňovat a že k relapsům u schizofrenních pacientů dochází velmi často. Do jednoho roku po propuštění dojde ke znovuvzplanutí nemoci až u 50 % pacientů, do 5 let až u 80 % pacientů.

Příčin takto častých relapsů může být celá řada. Je to nespolupráce pacienta, nedostatečná podpora pacienta v jeho domácím prostředí po propuštění, stresové prostředí, užívání alkoholu a toxických látek aj. Jedním z významných faktorů ovlivňujících výskyt relapsu onemocnění je nespolupráce pacientů při užívání léků, jejich předčasné vysazování, úpravy dávek léků bez konzultace s lékařem, zapomínání apod. V průběhu jednoho roku vysadí předepsaná psychofarmaka asi tři čtvrtiny pacientů, často z vlastního rozhodnutí a bez toho, aby informovali lékaře. Ve studii CATIE vysadilo předčasně medikaci 74 % pacientů (1 061 z 1 432 účastníků, kteří užili alespoň jednu dávku) léčených pro schizofrenii. Částečná nespolupráce je častější než úplná a je také velmi riziková. Výzkumy ukazují, že do 10 dní po propuštění vysadí léky až 20 % pacientů, do 1 roku je to až 50 % pacientů a za rok a půl přestane užívat léky téměř 75 % pacientů. Tato čísla jsou zarážející a vyzývají k zamyšlení, jak tento nepříznivý stav ovlivnit. I sebelepší lék je totiž bezcenný v případě, že ho pacient neužívá. Pacienti, kteří přestanou užívat léky nebo je užívají chybně, jsou vystaveni mnohem většímu riziku relapsu onemocnění a opakované hospitalizaci.

Psychoedukace a role psychiatrických sester

Jedním z nástrojů, jak dosáhnout lepší spolupráce pacienta při užívání léků, je efektivně vedená psychoedukace. Role psychiatrických sester je v této oblasti nenahraditelná. Sestra by měla pacienta informovat o předepsaných lécích, o způsobu jejich užívání a o možných nežádoucích účincích. Měla by mu vysvětlit důležitost užívání léků, důsledky jejich vysazení a postupy zmírňující nežádoucí účinky a zároveň by ho měla motivovat ke změně tak, aby změnila jeho nerealistická očekávání vůči léčbě, zmírnila jeho ambivalenci a udržela jeho účast na léčbě. Nejvhodnější čas k zahájení psychoedukace je krátce po odeznění ataky psychotického onemocnění ještě před propuštěním pacienta do domácí péče nebo velmi brzy po propuštění.

Projekt Cesta: program pro lepší spolupráci při léčbě

Psychiatrická sekce ČAS v roce 2010 využila některé z uvedených argumentů při vyjednávánise zdravotními pojišťovnami a podařilo se jí do sazebníku výkonů prosadit dva nové výkony: edukace psychiatrickou sestrou a reedukace psychiatrickou sestrou. Zároveň vytvořila metodiku, která je určitým vodítkem pro sestry, jak psychoedukaci efektivně provádět. Metodika obsahuje jednak obecná doporučení, jak komunikovat s pacientem, abychom ho získali ke spolupráci a podpořili ho v přijímání správných a informovaných rozhodnutí, jednak praktické techniky, které může sestra v průběhu edukace využívat. Metodiku doplňují didaktické pomůcky umožňující interaktivní vedení edukace. Na tomto základě je postaven komplexní program nazvaný Cesta: program pro lepší spolupráci při léčbě. Tento program byl v roce 2011 oceněn národní psychiatrickou cenou prof. Vladimíra Vondráčka za nejlepší práci na téma „Schizofrenie, výzkum, léčba a resocializace“ v kategorii praktická aplikace. V následujícím textu program Cesta krátce představíme. Na základě dosavadních zkušeností s psychoedukací doporučujeme následující strukturu edukačního setkání.

a) Úvodní zahřívací techniky

Cílem je navázání vztahu s pacientem a vytvoření příjemné atmosféry, zhodnocení schopností a ochoty pacienta k edukaci (motivace, intelektová úroveň) a zmapování úrovně jeho informovanosti.

Ukázka zahřívací techniky „Hodnocení léků“: Sestra požádá pacienta, aby napsal některá pozitiva a negativa užívání léků. Pokud se mu to nedaří, sama mu nabízí možnosti s využitím edukační karty (obr.2). Nad pacientovým seznamem poté diskutují a snaží se více rozebrat jednotlivé klady a zápory. Cílem je poodhalit pacientovy převládající postoje k užívaným lékům.

b) Postoje k léčbě, dosavadní zkušenosti s léčbou

Cílem této části je zjištění a ovlivnění postojů pacienta k užívání léků, posouzení jeho dosavadních znalostí a zkušeností. Pomocí příběhů s otevřeným koncem zpracovaných formou komiksů navozuje sestra rozmanité situace z každodenního života a podněcuje pacienta k hledání možných řešení. Tímto interaktivním způsobem sestra poznává, jak vážně pacient přistupuje k užívání léků, a zároveň ho vede k hledání alternativních přístupů. Ukázka příběhů s otevřeným koncem: (obr. 3–4)

 

c) Základy neurobiologie, vysvětlení mechanismu účinku léků v mozku

V této části podává sestra pacientovi základní informace o jeho onemocnění a mechanismu účinku léků. S využitím edukačních karet pacientovi srozumitelným a názorným způsobem vysvětlí, co se děje v jeho mozku. Ukázka edukační karty: (obr. 5)

d) Varovné příznaky onemocnění, jejich včasné rozpoznání a krizový plán

Důležitou součástí edukace je pomoci pacientovi rozpoznat časné varovné příznaky onemocnění a vytvořit krizový plán při jejich objevení tak, aby se předešlo rehospitalizaci. Jednou z nabízených technik v této oblasti je například pexeso časných varovných příznaků. Pacient si v průběhu hry snáze zapamatuje nejčastější varovné příznaky a naučí se je v budoucnu snáze rozpoznávat.

e) Další oblasti edukace

Součástí edukačního sezení jsou také techniky věnující se zdravému životnímu stylu, zejména zdravé výživě, a také zvláštním situacím, kdy hrozí vysazení léků.

K těm nejčastějším patří těhotenství, potíže v oblasti sexuality či řízení motorových vozidel.

Program Cesta obsahuje více než 30 edukačních karet, pexeso časných varovných příznaků, kartičky krizové pomoci a další interaktivní prvky. Veškeré doporučené techniky jsou popsány a vysvětleny v metodické příručce, která je součástí programu a která slouží sestrám jako vodítko při používání edukačních karet. Psychiatrická sekce ČAS připravuje certifikovaný kurz, v jehož průběhu budou sestry školeny v provádění psychoedukace. Pro další informace o projektu Cesta se obracejte na tomas.petr@uvn.cz.

Shrnutí

Profesionálně vedená a včas započatá psychoedukace hraje významnou roli při získání pacienta ke spolupráci při léčbě a příznivě ovlivňuje prognózu onemocnění. Psychiatrické sestry hrají v tomto procesu klíčovou roli. Projekt Cesta představuje efektivní nástroj, který mohou psychiatrické sestry v průběhu psychoedukace využít. Dosavadní zkušenosti a reakce pacientů jsou velmi pozitivní.

Literatura:

1. Bankovská Motlová L, Španiel F. Schizofrenie. Jak předejít relapsu aneb terapie pro 21. století. Praha: Mladá fronta, a. s. 2011. ISBN 978-80-204-2494-5.

2. Bankovská Motlová L, Kitzlerová E, Mudrová H, Suchánek P. Kuchařka pro nemocné psychózou. Praha: PCP Praha, 2011.

3. Burns T. Community Mental Health Teams, Oxford: Oxford University Press, 2004.

4. Gray R, White J, Schulz M, Abderhalden Ch. Enhancing medication adherence in people with schizofrenia: an international programme of research. Internationaln Journal of Mental Health Nursing, 2010, 19, 36–44.

5. Motlová L, Španiel F, Kitzlerová E, Korcsog P, Vránová J. PREDUKA. Preventivně-edukační program proti relapsu psychózy. Bratislava: Evyan, s. r. o., 2007.

6. Petr T. Nové výkony pro psychiatrické sestry. Florence, 2010, 6, str. 36–37.

7. Petr T. Terapeutické postupy zlepšujíci spolupráci při léčbě schizofrenie. Sestra, SR, 2012, 1–2, str. 28–29.

8. www.psychosy.cz.

Mgr. Tomáš Petr, předseda psychiatrické sekce ČAS

 

• tisk
• předplatit si