Co vše se může skrývat za podezřením na neuroinfekci

Souhrn: Neuroinfekce je zánětlivé postižení centrálního a periferního nervového systému. Postihuje lidi nejrůznějšího věku, velmi často jsou to děti. I přes stále kvalitnější diagnostické a léčebné možnosti zůstávají zánětlivá onemocnění centrální a periferní soustavy závažným onemocněním. Mohou probíhat lehce bez komplikací, ale vedou i k závažným následkům. Základní diagnostickou metodou zůstává průkaz specifických protilátek. Příznaky onemocnění jsou velice různorodé, co vše se za nimi může skrývat, popisuje tento článek.

Klíčová slova: meningeální syndrom – neuroinfekce – tumor – zevní likvorová drenáž.

(What all can hide behind a suspected on neuroinfections)

Summary: Neuroinfections is inflammation of the central and peripheral nervous system. It affects people of all ages, very often they are children. Despite the superior diagnostic and therapeutic options remain inflammatory diseases of the central and peripheral systems serious diseases. It can run through easily without complications, but can they lead to serious consequences. Basic diagnostic method is remains the detection of specific antibodies. Symptoms of the disease are very diverse, what all is can hide behind them, describes this article.

Key words: meningeal syndrome – neuroinfections – tumor – external CSF drainage.

Úvod

Celá řada infekčních patogenů má schopnost přestupovat hematoencefalickou bariérou do centrálního nervového systému (CNS) a vyvolat zde zánětlivá onemocnění. Bakterie zpravidla vyvolávají purulentní (hnisavý) zánět, zatímco serózní (aseptické, nehnisavé) záněty jsou způsobeny převážně viry, méně často bakteriemi, vzácně i parazity. Serózní aseptické záněty CNS jsou častější než purulentní. Mortalita je výrazně nižší a k uzdravení pacienta je až na výjimky dostačující symptomatická terapie.

Klinické dělení:

→ difúzní procesy – meningitida, encefalitida, myelitida, polyradikulitida a polyneuritida, polyradikuloneuritida (syndrom Guillain-Barré).

→ ložiskové procesy – herpetická nekrotizující encefalitida, mozkový absces (bakteriální, parazitární), toxoplasmový granulom.

Edém mozku – nespecifická odezva na různé poškození mozkové tkáně:

→ porucha krevního zásobení CNS,

→ porucha vnitřního prostředí vyvolaná selháním homeostatických mechanismů,

→ místní zánětlivá reakce vedoucí k poruše mikrocirkulace,

→ přímé toxické poškození nervové tkáně mikroorganismy nebo působky uvolněnými při zánětlivé reakci.

Příznaky neuroinfekcí: Klinické projevy neuroinfekcí jsou nevýrazné. Bolesti hlavy, únava, myalgie, artralgie, parestezie, subfebrilie, zvracení s nauzeou, přecitlivělost na světlo a hluk. Důsledkem podráždění meningů vzniká spasmus šíjových a zádových svalů, vázne předklon.

Diagnostika

Pro stanovení diagnózy je nutné správně zhodnotit anamnestické údaje, klinický obraz a neurologický nález a indikovat vyšetření mozkomíšního moku. Podmínkou úspěšného stanovení diagnózy je zajištění biologického materiálu k průkazu původce onemocnění ještě před zahájením léčby.

Meningeální příznaky zjišťujeme dle:

→ Příznak opozice šíje – není schopnost dotknout se bradou hrudní kosti;

→ Lasègueův příznak – bolest v zádech vyzařující do dolní končetiny při elevaci jedné dolní končetiny;

→ Kernigův příznak – při zvednutí dolní končetiny do výše 90 st. nelze extendovat v koleni;

→ Spine sing – nemocný sedící na lůžku není schopen dotknout se čelem kolenou.

Léčba

Léčba neuroinfekcí musí být kauzální u bakteriální meningitidy (cefalosporiny), u herpetické nekrotizující meningoencefalitidy (Aciclovir). Zde podle citlivosti bakteriálního agens volíme antibiotika, která dobře prostupují hematoencefalickou bariérou a dosahují dostatečných koncentrací v mozkomíšním moku. Aplikace antibiotik musí být intravenózní.

Obecně lze říci, že léčbu bakteriálních zánětů CNS lze rozdělit na kauzální – antibiotickou, a podpůrnou – symptomatickou (klidový režim, podávání antipyretik, analgetik, sedativ). Těžší průběhy vyžadují protiedémovou léčbu. U většiny serózních zánětů zpravidla vystačíme se symptomatickou léčbou. 

 

Kazuistika dítěte přijatého pro podezření na neuroinfekci

Dne 2. dubna 2012 byl na doporučení neurologa na Kliniku dětských infekčních nemocí FN Brno (KDIN) přijat dvouletý pacient s podezřením na neuroinfekci.

Nynější onemocnění: V polovině března 2012 si matka u chlapce všimla změny chování. Byl vyšetřen u pediatra, kde byl zjištěn mírně zvýšený C-reaktivní protein (CRP) a leukocyty. Dne 1. dubna 2012 navštívili dětskou pohotovost – chlapec často mrkal, zhoršila se mu chůze, dával ruce za záda, chodil pomalu, poplakával, každý večer byl subfebrilní. Byl odeslán na neurologii, ale zde bez nálezu. Další den bylo doporučeno vyšetření na interní ambulanci. Sono a oční vyšetření negativní. Neurolog doporučil přijetí na KDIN k vyloučení neuroinfekce.

Stav při přijetí: Pacient je negativistický, plačtivý, unavený, bez křečových projevů, dýchání volné, srdeční ozvy ohraničené, brání se vyšetření.

Osobní anamnéza: Dítě z první fyziologické gravidity, porod v termínu, na hlavě poporodní kefalhematom, po punkci se upravil. Kojen 16 měsíců, potom náhrada umělou stravou, nyní strava batolecí. Dosud nikde hospitalizován nebyl, s ničím se neléčí, alergie nemá, očkování řádně dle kalendáře.

Rodinná anamnéza: Matka sledována na hematologii pro Leydenskou mutaci, léky neužívá, sourozence nemá, onkologickou anamnézu negují.

Průběh hospitalizace

1. den – chlapec byl přijat v odpoledních hodinách, je plačtivý, subfebrilní až lehce febrilní, provádí se základní biochemické a hematologické odběry KO+diff, urea, kreatinin, glykémie, iontogram, koagulační faktory, kde byly mírně zvýšené leukocyty, sedimentace a CRP. Při příjmu teplota 38 °C, která postupně bez podání antipyretik klesá. Pacient je pravidelně kontrolován, stále plačtivý a negativistický. Ponechán bez léčby, pouze je sledován celkový zdravotní stav a základní fyziologické funkce.

2. den – pacient je stále mrzutý, chodí nejistě, občas jde po špičkách. Proveden RTG páteře, dle matky spadl před týdnem ze židle – výsledek s negativním nálezem. Nadále jsou pravidelně sledovány fyziologické funkce, příjem stravy a tekutin, vyšetření doplněno odběrem moči a výtěrem z krku a nosu.

3. den – negativistický, nechce spolupracovat, chůze samostatná, meningeální není, naplánována počítačová tomografie (CT) mozku v celkové anestezii. Před výkonem zavedena kanyla k infúzní terapii, monitorování fyziologických funkcí. Na CT diagnostikována nehomogenní léze o průměru 38 mm v zadní jámě lební. Další postup konzultován s onkologem. Na doporučení objednána magnetická rezonance (MRI) mozku pro upřesnění diagnózy.

4. den – stav pacienta nezměněn, subfebrilní, bez medikace. Pouze podána premedikace pro celkovou anestezii – Dormicum 2 mg per os. Na MRI mozku potvrzen tumor zadní jámy lební. Po konzultaci s onkologem a neurochirurgem byl pacient přeložen na oddělení intenzivní péče neurochirurgie, kde byl přijat k plánované operaci objemného tumoru zadní jámy lební s propagací do velkého týlního otvoru.

Histologické vyšetření potvrdilo ependymom. Pooperačně byla u chlapce zavedena zevní likvorová drenáž. Celkový průběh onemocnění byl navíc komplikován varicellou, rotavirovou infekcí a meningitidou. Dne 22. 5. 2012 naplánována radioterapie na oblast lůžka mozečku. V současné době chlapec dochází na pravidelné kontroly na onkologické oddělení, pokračuje v radioterapii v celkové anestezii, vše bez komplikací. Jizva v záhlaví pevná.

Závěr

Za posledních 10 let bylo na KDIN FN Brno hospitalizováno 6 dětí s podezřením na neuroinfekci, u nichž byla zjištěna onkologická diagnóza, u 3 pacientů byla k této diagnóze potvrzena i neuroinfekce. Další 3 děti byly přijaty s podezřením na nervovou formu boreliózy. U prvního dítěte s periferní parézou n. facialis byla zahájena terapie Ceftriaxonem i. v., nicméně MRI mozku prokázala objemný tumor pontu – gliom prorůstající do prodloužené míchy. U dalších dvou dětí nebylo vyšetření likvoru provedeno pro nález městnání na očním pozadí, u obou dětí byl prokázán mozkový tumor zadní jámy – ependymom.

Klíšťové neuroinfekce jsou u dětí s onkologickou diagnózou vzácné a cesta ke stanovení diagnózy může být delší pro podezření na recidivu základního onemocnění. Navzdory příznakům, které jsou pro neuroinfekci typické, včetně přisátí klíštěte, a údaji o časné lokalizované formě boreliózy, patří u dětí do diferenciální diagnostiky i tumory CNS.

 

Literatura

1. Krbková L et al. Nehnisavé infekce cent- rálního nervového systému. Dětské infekční nemoci, Praha: Galén, 2003. 2. Bartošová D et al. Vybrané kapitoly z dětské infektologie. Brno: IDVPZ, 1996.

3. Chmelík V et al. Duality of Life after Tick-Borne Encephalitis, Clinical Mikrobiology and Infection. Prague: ECC- MID 14 (14th European Congress of Clini- cal Microbiology and Infectious Diseases), 2004.

 

4. Habanec T. Neuroinfekce, AMI Report, 1998, 6, 29–30, s. 9–18. 5. Holzmann H, Vorobyova MS, Ladyzhen- skaya IP et al. Molecular epidemiology of tick-borne encephalitis virus. Vaccine, 1992, 10, p. 345–349.

5. Holzmann H, Vorobyova MS, Ladyzhen- skaya IP et al. Molecular epidemiology of tick-borne encephalitis virus. Vaccine, 1992, 10, p. 345–349.

6. Bartošová D et al. Dětské infekční nemoci – Trendy soudobé pediatrie. Praha: Galén, 2003. 

7. Rozsypal R. Infekční nemoci pro diplomované sestry. Praha: 2002.

Jitka Válková, staniční sestra, Klinika dětských infekčních nemocí FN Brno

Recenzovali:

Prof. MUDr. Michal Holub, Ph.D., Klinika infekčních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce a 1. LF UK, přednosta kliniky

Bc. Šárka Kumorová, Klinika infekčního lékařství FN Ostrava, vrchní sestra

 

• tisk
• předplatit si