Mýty a fakta o hygienické dezinfekci rukou

Hygienická dezinfekce rukou je každodenní součástí pracovní rutiny zdravotnických pracovníků. Proč se tedy více než 60 % nemocničních infekcí přenáší rukama zdravotnického personálu? Může to být jejich pocitem, že hygiena rukou nepředstavuje žádný problém, nebo tím, že personál není dostatečně přesvědčen o významu hygieny rukou pro výsledný stav pacienta. Pokud tedy chtějí zdravotnická zařízení poskytovat opravdu bezpečnou péči, musí docílit toho, aby personál přistupoval k hygieně rukou zodpovědně, musí mu poskytnout odborné informace a zajistit vhodné pracovní podmínky.

Pod pojmem „vhodné pracovní podmínky“ se skrývá mnoho věcí, které je třeba udělat, aby se úroveň (compliance) hygieny rukou zvýšila. Management by měl zajistit, aby:

→ lékaři i nelékaři věnovali pozornost hygieně rukou, a to systematickým vzděláváním (nejméně jednou ročně), rozmístěním plakátů a letáků upozorňujících na význam hygieny rukou v nemocnici, účastí a organizováním akcí podporujících hygienu rukou (např. 5. května ke Dni hygieny rukou), zapojením pacientů do „sledování“, zda personál provádí hygienu rukou;

→ byla nemocnice vybavena funkčními dávkovači v dostatečném množství a na správných místech;

→ měl každý zdravotník k dispozici vhodný dezinfekční přípravek, který bude rád používat;

→ byly k dispozici vhodné pečující a ochranné přípravky k péči o pokožku.

Tím budou zajištěny základní předpoklady k hygieně rukou a od zdravotníků se může vyžadovat, aby hygienu rukou prováděli správně.

 

Postupy mytí a dezinfekce rukou

→ Mechanické mytí rukou jako součást osobní hygieny (MMR – Mechanické odstranění nečistoty a částečné pře- chodné mikroflóry z pokožky rukou.)

V novém metodickém návodu „Hygiena rukou při poskytování zdravotní péče“ (Věstník MZ ČR 2012, částka 5) není již pojem mechanické mytí rukou uveden. Také instrukce k mytí rukou jsou (až na výjimku stanovení času 30 vteřin k mytí rukou; v praxi používaný a odborníky doporučovaný čas je „co nejkratší, nutný k odstranění nečistoty“) v souladu s doporučeními odborníků. Tím je eliminováno riziko poškození pokožky nadměrným či nevhodným mytím rukou vodou a mýdlem. Není již určeno, kdy se má mytí provádět (odborníci uvádějí, že by to mělo být v případě, že jsou ruce viditelně znečištěné, po příchodu na směnu, před jídlem, po použití toalety a k odstranění bakteriálních spór). Ve vyhlášce MZ ČR č. 306/2012 Sb. ze dne 12. září 2012, o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče, je v Příloze 3 stále uvedeno, že „k vyšetřování a léčení mohou zdravotničtí pracovníci přistupovat až po umytí rukou“. Když k tomu připočteme fakt, že po desetiletí bylo mytí rukou bráno jako standardní provádění hygieny rukou a že v myslích a chování zdravotníků stále přežívá zvyk mýt si ruce mýdlem a vodou, místo aby provedli hygienickou dezinfekci rukou (HDR) alkoholovým přípravkem, měl by být požadavek vyhlášky vykládán tak, že se tím myslí umytí rukou po příchodu na směnu.

→ Mechanické mytí rukou předc hirurgickou dezinfekcí (Jde o mechanické odstranění nečistoty a částečné přechodné mikroflóry z pokožky rukou a předloktí před chirurgickou dezinfekcí, provádí se před zahájením operačního programu.)

V novém metodickém návodu je mytí rukou před chirurgickou dezinfekcí (ChDR) popsáno podrobněji, ale s řadou omylů:

1. K mytí se doporučuje teplá voda, přitom stačí studená či vlažná.

2. Doporučuje se používat kartáček, sice jen na lůžka nehtů v případě potřeby, ale i to je nadbytečné. Používání kartáčku nezvýší účinnost ChDR, naopak poškozuje pokožku.

3. Je stanoven čas mytí na 1 minutu, přitom studie neprokázaly, že mytí rukou po dobu jedné minuty zvýší účinnost následně provedené ChDR. Nejnovější doporučení Institutu Roberta Kocha (RKI – odborný ústav v Německu, který vydává doporučení v oblasti hygieny) je takové, že každý zdravotník si myje ruce vodou a mýdlem při příchodu na směnu, a to obvyklým občanským způsobem. Každý, kdo provádí chirurgickou dezinfekci rukou, by měl při vstupu do filtru před operačními sály provést HDR, převléci se a pak provést ChDR. Čili mytí rukou před ChDR je úplně vynecháno.

→ Hygienická dezinfekce rukou (HDR – Jde o redukci množství přechodné mikroflóry z pokožky rukou s cílem přerušení cesty přenosu mikroorganismů. Provádí se jako součást bariérové ošetřovatelské techniky, jako součást hygienického filtru, po náhodné kontaminaci rukou biologickým materiálem a v případě protržení rukavic během výkonu.) Doporučení v novém metodickém pokynu a ve vyhlášce č. 306/2012 Sb. nejsou stejná. Nejsou stejná ani jako ta, která vydala Světová zdravotnická organizace (WHO) v „WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care“ v roce 2009. Pět základních situací pro hygienu rukou je dokonce přeloženo do češtiny (obr. 1) a ke stažení na stránkách www.mzcr.cz. Tento materiál nejnázorněji ze všech uvádí, kdy je potřeba provést HDR. Paradoxní je, že všechny materiály vydalo MZ ČR a v každém je to jinak. Co tedy platí? Odpovědí je, že vyhláška č. 306/2012 Sb., ostatní jsou jen metodické pokyny.

HDR se provádí alkoholovým dezinfekčním prostředkem určeným k hygienické dezinfekci rukou. Alkoholový dezinfekční prostředek se vtírá po dobu 30–60 vteřin do suché pokožky rukou do úplného zaschnutí. Ruce se neoplachují ani neotírají. HDR je při běžném kontaktu mezi ošetřováním jednotlivých pacientů vhodnější než MMR. Také v novém metodickém pokynu se uvádí, že HDR je šetrnější, účinnější a lépe tolerovaná než mytí rukou.

Obr. 1 / WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care

 

 

Obr. 2 / Méně úspěšná metoda provádění HDR podle EN 1500

→ Chirurgická dezinfekce rukou (ChDR se provádí před zahájením operačního programu, mezi jednotlivými operacemi, při porušení celistvosti nebo výměně rukavic během operace.) Provádí se tekutým alkoholovým dezinfekčním přípravkem určeným k ChDR z dávkovače ovládaného bez přímého dotyku prsty rukou. Dosud platilo, že alkoholový dezinfekční prostředek se v množství asi 10 ml vtírá po dobu 3–5 minut do pokožky rukou a předloktí směrem od špiček prstů k loktům, od špiček prstů do poloviny předloktí a od špiček prstů po zápěstí až do úplného zaschnutí.

V novém metodickém pokynu je už uvedeno, že ChDR se provádí po dobu stanovenou výrobcem, což je v souladu s vyhláškou č. 306/2012 Sb., která uvádí, že dezinfekční přípravky se používají podle návodu výrobce. Někteří výrobci však mají v návodu, že se přípravek vtírá do rukou a předloktí po celou expoziční dobu, tedy ne směrem od špiček prstů k loktům, od špiček prstů do poloviny předloktí a od špiček prstů po zápěstí.

Pokud nejsou ruce po skončení operačního programu viditelně špinavé, nemusí se mýt. Bohužel, v novém metodickém pokynu je uvedeno, že „po skončení operačního programu se ruce umyjí teplou vodou a mýdlem“. Vždy by se však měla provést HDR, jak uvádí stejný metodický pokyn v článku 3.1 B f. Je tu tedy vnitřní rozpor v dokumentu samém.

Nejčastější chyby v dezinfekci rukou

Mezi nejčastější chyby patří, že si zdravotníci zbytečně současně myjí a dezinfikují ruce, a to i v případech, kdy by stačila pouze HDR bez mytí rukou. Dalšími chybami v hygieně rukou je pak nošení šperků, prstenů, hodinek, dlouhých a umělých nehtů, utírání rukou po provedení hygienické dezinfekce, mávání rukama, aby dřív uschly, přitom právě čas působení je rozhodující pro účinnou dezinfekci, nedostatečné ošetření rukou po ukončení práce s ochrannými prostředky a také nedostatečná péče o ruce před a v průběhu pracovní směny pomocí pečujících přípravků.

Mezi nejčastějšími chybami se také uvádělo:

→ Nedodržení správného postupu a stanovené doby pro mytí rukou. Pravda je taková, že ačkoli nový metodický věstník i materiál WHO předepisuje, jak by se měly ruce mýt, není vůbec důležitý postup (který stejně málokdo používá) a čas (který stejně málokdo dodržuje). Důležitý je výsledek – ruce zbavené nečistot (cílem není odstranit mikroby). Někdy je nutné mýt si ruce déle, někdy stačí kratší doba.

→ Neumytí rukou po sejmutí rukavic. Pravda je taková, že po sejmutí rukavic se ruce nemyjí (pokud nejsou viditelně znečištěné), ale provádí se HDR (nový metodický pokyn, článek 3.1 B f). Proto se doporučuje používat nepudrované rukavice. V Německu se nesmějí používat pudrované latexo- vé rukavice od roku 2002. Za posledních devět let tam klesl počet alergií na latex o 95 %.

→ Utírání rukou do látkových ručníků. To je otázka managementu nemocnice, který by měl zajistit, aby byly všude pouze jednorázové ručníky.

Způsob provedení HDR podle EN 1500

Ke správnému provedení HDR byl dosud doporučován postup podle EN 1500, který obsahuje 6 kroků a který nejspíše znáte z obrázků a samolepek (obr. 2). Avšak studie, jejíž výsledky přednesl Dr. Günter Kampf ze společnosti Bode Chemie Hamburg na 9. mezinárodním kongresu Německé společnosti pro nemocniční hygienu (DGKH) v dubnu 2008 v Berlíně, jednoznačně prokázala, že používání této metody nevede k úspěšnému výsledku. Čím to je? Zejména tím, že tato metoda byla vytvořena pro účely testování alkoholového dezinfekčního přípravku podle EN 1500, nikoliv pro používání v klinické praxi, kde je z časových důvodů nepoužitelná (zabere 75 vteřin). Zjednodušení této metody tak, aby její provedení trvalo obvyklých 30 vteřin, vedlo ke vzniku velkého počtu nepokrytých míst (67 % rukou mělo nepokryté místo). Tato metoda byla bohužel od roku 1974 doporučována a šířena, aniž se někdo zajímal o to, zda je její používání vhodné a zda vede k žádoucím výsledkům. Na základě nově zjištěných údajů je proto naše doporučení jasné: přestat používat tuto neúspěšnou techniku.

Mnohem lepších výsledků bylo dosaženo, když testované osoby prováděly HDR svým vlastním způsobem. Protože neexistuje žádný dokonalý a bezchybný postup, je nejlepším řešením ponechat každému zdravotnickému pracovníkovi možnost vlastního způsobu provádění HDR. Přitom musí vždy dodržovat tyto zásady:

→ Vtírejte dostatečné množství alkoholového dezinfekčního prostředku do rukou tak, aby byla všechna místa na rukou důkladně a kompletně navlhčena po dobu 30 vteřin.

→ Zvýšenou pozornost věnujte konečkům prstů a palcům. Dezinfekce konečků prstů a palců je velmi důležitá, neboť se nejčastěji dostávají do kontaktu s pacientem nebo potenciálně kontaminovanými místy. Konečky prstů jsou nejhustěji osídleny mikroorganismy. Doba působení 30 vteřin by v každém případě měla být dodržována. Ve výše zmíněné přednášce byl prezentován pokus, v němž respondenti zkrátili dobu aplikace na 15 vteřin. Výsledkem bylo 100 % rukou s nepokrytými místy, čili ani jedna ruka nebyla vydezinfikována správně. V praxi by to znamenalo trvale kontaminované ruce, a tedy trvalé nebezpečí nejen pro pacienta, ale i pro personál. Naproti tomu množství dezinfekčního přípravku není možné přesně stanovit. Je rozdíl, dezinfikují-li se malé chladné ruce sestry, nebo teplé a velké ruce lékaře. Pravidlo, kolik přípravku použít, je jednoduché: dostatečné množství. Aby bylo provádění HDR úspěšné, je naprosto nezbytný nácvik s kontrolou, zda nejsou na rukou nepokrytá místa, pomocí fluorescenční látky (Visirub®) a UV světla (Dermalux). Tento nácvik zajistí každému zdravotnickému pracovníkovi zpětnou vazbu a potvrdí mu, zda je jeho způsob provádění HDR správný, nebo zda potřebuje vylepšit. A nejen to. Každý si může vyzkoušet a ověřit, že prstýnky na rukou a dlouhé nehty skutečně brání alkoholovému přípravku dostat se na všechna místa na rukou. K lepším výsledkům povede také přenesení větší zodpovědnosti za provedení HDR na lékaře či sestru. Dosud stačilo provést 6 kroků a povinnost byla splněna bez ohledu na to, zda se přípravek skutečně vetřel na všechna mís- ta na rukou. Tím, že se ponechá na každém, jak HDR provede, bude zdravotník cítit odpovědnost za způsob a výsledek každé hygienické dezinfekce rukou.

 

Petr Havlíček, Brand Manager BODE Disinfectants Hartmann-Rico, a. s., Redakce Florence

 Tento článek vám přináší Hartmann, www.bode.cz

 

• tisk
• předplatit si