Je intenzivní péče bezpečná?

Souhrn: Nelékařský personál sehrává důležitou roli při udržení vysokého standardu specializované intenzivní a resuscitační péče. V popředí jsou vyzdviženy ruce všeobecných sester jakožto nejdůležitějšího nástroje k poskytování kvalitní a vysoce specializované péče. Na straně druhé mohou být tyto ruce nástrojem závažných medikačních pochybení či zdrojem nebezpečných nozokomiálních nákaz. Článek je sondou do problematiky těchto dvou komplikací intenzivní péče z hlediska její kvality a bezpečnosti. 

Klíčová slova: nozokomiální nákazy – medikační pochybení – všeobecná sestra – bezpečná péče.

(Is the intensive care safe?)

Summary: Nurses play an important role in maintaining a high standard of specialized intensive care and resucitation. In the foreground are highlighted hands of nurses as the most important tools to provide quality and highly specialized care. From another point of view, hands can be tool of serious medication errors or dangerous source of nosocomial infections. Article explores the problems of these two complications of intensive care in terms of  quality and safety. 

Key words: nosocomial infections – medical errors – nurse – safe care. 

Úvod

Není náhodou, že problematiku bezpečnosti intenzivní péče zařazujeme do sekce ošetřovatelství, protože právě v intenzivní péči sehrává svou největší úlohu nelékařský personál, ať už z hlediska problematiky medikačního pochybení či výskytu nozokomiálních nákaz jakožto indikátoru kvality poskytované péče (Škrla, 2008).

Otázka obsažená v titulku by nejspíš spoustu zdravotníků ani nenapadla. Pravda je ale taková, že ani „vysoce specializovaná péče pacientů v kritických stavech“ nemá jen jednu stranu mince – úspěšnou léčbu často ireverzibilních změn, nýbrž i druhou – nejrůznější komplikace nebo například únavu následkem zvyšujících se pracovních nároků spojených s přetížením personálu. Vzhledem ke komplexnosti intenzivní ošetřovatelské péče poukazujeme na dva zásadní body bezpečnosti intenzivní péče – nozokomiální nákazy a záměnu léků. Rizika intenzivní péče lze dokonce i měřit – standardized mortality ratio (SMR), observed-to-expected mortality ratio (O/E) – a tak se dozvídáme, že pracoviště intenzivní péče „pracují buď dobře, nebo špatně“ (Metnitz, 2005).

Nozokomiální nákazy

I přes znalost faktorů zvyšujících incidenci nozokomiálních nákaz (NN) jejich výskyt stále nebezpečně stoupá. Všech 25 % NN je zastoupeno výhradně na resuscitačních odděleních a jednotkách intenzivní péče, kde je jejich výskyt 5–10krát vyšší než na standardních odděleních (Maďar, 2006). Kupříkladu nozokomiální bronchopneumonie je vůbec nejrozšířenější NN na pracovištích intenzivní péče. Její incidence se pohybuje kolem 25 %, přičemž při použití umělé plicní ventilace se její výskyt zvyšuje 6–21krát. V některých případech pak vede k sepsi a rozvoji multiorgánové dysfunkce, čímž se svou četností řadí na první místo příčin úmrtí na NN s mortalitou 20–60 % (Ševčík, 2003). Jedním z hlavních původců NN je Staphylococcus aureus, zejména jeho methicilin rezistentní forma zvaná MRSA (Bořecká, 2012), která je rezistentní téměř na všechna běžná antibiotika. Mezi časté zdroje NN patří efekt širokospektrých antibiotik. Podrobnými studiemi však bylo prokázáno, že 20–40 % NN je přenášeno rukama zdravotnického personálu (Weinstein, 1991), což zahrnuje nejen všeobecné sestry a lékaře sloužící na oddělení, ale také konziliární lékaře a personál navštěvující jednotky intenzivní péče a resuscitační oddělení.

Podle Vyhlášky 195/2005 Sb., konkrétně § 7, jsou zdravotníci povinni při práci na jiném pracovišti používat ochranné prostředky tohoto pracoviště (ochranný empír, ústenku, při vyšetřování použít rukavice a po výkonu provést důkladnou hygienickou dezinfekci rukou). Zmíněná vyhláška také zdůrazňuje, že se veškerý zdravotnický personál musí zdržet nošení šperků, hodinek a umělých nehtů na rukou.

Diskuze

Preventivní opatření jsou všeobecně známa, nicméně se nedodržují, pokud není jejich dodržování vyžadováno. Výskyt nozokomiální bronchopneumonie lze významně omezit pouhým náklonem horní poloviny pacientova lůžka do polohy 45°. Objevuje se také nedostatečná dostupnost dezinfekčních roztoků a různé poznatky o tom, že alkoholová dezinfekce dráždí kůži a argument „Když přece nosíme rukavice, musí to stačit“ bohužel nestačí. Je důležité si uvědomit, že rukavice plní pouze funkci ochrannou, a to do doby, dokud se ruce pod rukavicemi nezačnou výrazněji potit (úměrně klesá bariérová ochrana) nebo není povrch rukavic narušen protržením. Nošení rukavic nenahrazuje mytí a dezinfekci rukou. Mechanické mytí rukou (mýdlo a voda) sice ruce očistí, nicméně nozokomiální patogeny na rukou zůstávají i po důkladném omytí, protože každý z nás má na rukou neviditelné mikrooděrky. Zásadní postavení má hygienická dezinfekce rukou (HDR) a vodu s mýdlem bychom tak měli používat jen v určitých případech: na začátku směny, po použití WC, umytí opocených rukou a po skončení směny. Existují výjimky, kdy je mytí rukou mýdlem a vodou upřednostňováno, například při kontaminaci rukou sporulujícími G+ tyčemi. Vtíráním alkoholových preparátů do rukou po dobu 30 vteřin však dosáhneme takového účinku HDR, že 50 % NN je usmrceno (efekt HDR demonstruje obr. 1, protože na obrázku je usmrceno 100 % patogenů). HDR má být proto používána co nejčastěji, dle doporučení WHO určitě v typických pěti momentech: před kontaktem s pacientem, před výkonem u pacienta, po výkonu a po kontaktu s pacientem nebo při kontaktu s okolím pacienta (Sax, 2007).

Je však nutné vyvarovat se vlivů, které účinek HDR snižují. Pokud používáte HDR na ruce mokré, účinek HDR se snižuje naředěním vody. Chybné je také tzv. mávání odezinfikovaných rukou, aby dezinfekce dříve na rukou zaschla, nebo otření dezinfikovaných rukou do kalhot v úrovni stehen nebo hýždí. Jestliže není dezinfekce do rukou vtírána po dobu 30 vteřin, je její účinek minimální a v případě otření rukou do kalhot dokonce kontraproduktivní – dezinfekci setřete a na ruce dostanete nové původce NN. Omylem je také domněnka, že když si někdo rukavice potře dezinfekcí nebo si na právě odezinfikované ruce nasadí rukavice, bude chráněn takzvaně navíc. Ve skutečnosti však dojde k tomu, že alkohol obsažený v dezinfekci rukavice naleptá a ochranný účinek je opět minimální. Stále aktuální je otázka podrážděných rukou po dezinfekci. Ruce zdravé však HDR neohrožuje. Pracovníci, kteří si stěžují na pálení po HDR, mají nejčastěji drobnou ranku na kůži rukou, která může tyto nepříjemné pocity vyvolávat. Alergické projevy na HDR zatím nebyly prokázány, takže pokud k takovému projevu dojde, je třeba pátrat po aromatické přísadě v mýdle nebo ověřit, zda není příčina v rukavicovém latexu (Maďar, 2006; Kampf, 2009, http://www.asklepion.cz/anews).

Důležité je také respektovat finanční náklady, které jsou nezbytné k dostatečné prevenci NN.

Jako nejúčinnější a nejlevnější preventivní faktor se ukazuje HDR. Kaier (2009) zjistil, že jednoprocentní vzestup spotřeby alkoholové dezinfekce způsobí 6,7% pokles výskytu bakteriálních kmenů produkujících širokospektrou beta-laktamázu (ESBL+). Pozitivní efekt na pokles výskytu ESBL+ kmenů byl pozorován s odstupem asi 4 měsíců, stejně jako vzestup výskytu ESBL+ při snížení spotřeby dezinfekce, a tedy poklesu compliance s hygienicko-epidemiologickými opatřeními (Kaier et al, 2009). Je třeba si uvědomit, že jedna láhev dezinfekce o obsahu 500 ml stojí cca 175 Kč, a naproti tomu cena antibiotik (např. Meronem 2 g), která je třeba podávat každých 8 hodin, zpravidla i několik dnů, vyjde na cca 3 000 Kč za den, což je částka několikrát vyšší. Kaier prokázal, že už jednoprocentní vzestup HDR významně snižuje výskyt nozokomiálních patogenů, což vychází levněji i při cenové kalkulaci. Preventivní používání HDR nejen zlepší compliance v prevenci NN, ale zvýšením nákladů na dezinfekci lze v konečném důsledku ušetřit. Celková kalkulace potřeby vody s mýdlem a dezinfekcí vychází zhruba na 1 $ na lůžko na den. Pokud management nemocnice vynaloží o 1 $ na dezinfekci navíc, ušetří 23,7 $, které by musel platit při léčbě (Chen, 2011).

Obr 1. Na Petriho misce A otisk ruky, která byla omyta vodou a mýdlem, na obrázku B efekt HDR u stejné ruky (In NEJM, Jan 15, 2009).

Medikační pochybení

NN však nejsou jedinou překážkou na cestě k uzdravení kriticky nemocného pacienta. Ten je ohrožen technickým selháním přístrojů, pádem z lůžka či medikačním pochybením. Medikační pochybení je z hlediska bezpečnosti zdravotní péče považováno za velmi závažný a naléhavý problém. Americký institut medicíny obecně odhaduje, že „typický hospitalizovaný pacient“ je ohrožen jedním chybným podáním léku každý den (Craven et al, 2007). Závažnost medikačního pochybení lze demonstrovat i na modelové situaci: V případě, že by byl zaznamenán výskyt chybného podání léků na určité ošetřovatelské jednotce v 19 %, dotýká se předpokládaná mortalita pacienta v 8 % (Vincent, 2010).

Valentin a kolektiv (2006) provedli rozsáhlou observační 24hodinovou studii na 501 jednotkách intenzivní péče (charakteru ICU, v podmínkách českého zdravotnictví ARO), kde bylo zahrnuto 1 913 pacientů. Sledovanými parametry byly: medikační záměna, péče o dýchací cesty, péče o zavedené katetry, výskyt alarmů a technická porucha přístrojů. Výsledkem bylo zjištění 584 mimořádných událostí u 391 pacientů, což odpovídá výskytu 38,8 nežádoucí události u 100 pacientů za jeden den. Nejvíce nežádoucích událostí bylo u medikace (10,5) a při ošetřování katetrů (14,5). Výskyt těchto nežádoucích komplikací byl na pracovištích rovnoměrný při průměrném počtu 178 aktivit u jednoho pacienta za den. O rok později provedl stejný autor prospektivní 24hodinovou studii, v níž bylo zahrnuto 1 328 pacientů 113 ICU z 27 zemí, u kterých byly sledovány pouze chyby v parenterální medikaci. V této studii došlo k výskytu 74,5 příhody na 100 pacientů za jeden den při sledování míry medikačního pochybení. Nejčastěji šlo o nesprávný čas aplikace léku nebo úplné vynechání aplikace, dále o podání léku v nesprávné dávce, podání jiného léku nebo byl lék podán jinou aplikační cestou, než byla zadaná ordinace. Ve skupinách léků se zaznamenanou chybou dominovala antibiotika, sedativa, analgetika a vazopresory. V důsledku těchto pochybení bylo 12 pacientů z celé studie poškozeno – 7 pacientů s trvalými následky a 5 pacientů dokonce zemřelo (Valentin et al, 2009).

Diskuze

Analýza studií poukazuje na dva zásadní faktory (vysoký podíl pacientů na jednu sestru a stoupající náročnost vysoce specializované intenzivní péče), v jejichž důsledku dochází ke značnému výskytu chyb, které mají za následek i ireverzibilní změny. Čím je stav pacienta závažnější, tím více mu je poskytována vysoce specializovaná péče a tím více intravenózních léků zaplňuje jeho ordinační list, a tím také dochází k výše uvedeným konsekvencím. Je nutné také zohlednit vliv vysokého obratu pacientů, vliv stresu a únavy, kdy je u jedné sestry starající se o více než jednoho pacienta v kritickém stavu 33% riziko, že dojde k lékovému pochybení, a to navíc častěji u chronických medikací (Valentin et al, 2009).

Jednou z možností, jak snížit potenciální „nebezpečnost“ nemocniční intenzivní péče, je využívání protokolů a přísné dodržování standardů (Hasibeder, 2010). Velkou roli také hraje „přemýšlení“ o pacientech. Začíná to těmi, kteří jsou na ICU přijímáni (příliš zdravý/příliš nemocný, než aby profitoval), a pokračuje pacienty, kteří jsou z ICU překládáni. Unáhlené překlady se tak mohou vracet jako bumerang. Například pacienti s TISS (Therapeutic Intervention Scoring Systém – nejrozšířenější bodovací systém používaný k hodnocení náročnosti léčby v USA a Evropě; v ČR nyní nahrazován sofistikovanějším skórovacím systémem APACHE; skórovací systémy obecně ukazují, jak je pacient vážně nemocen) nad dvacet bodů měli mortalitu 21,4 %, kdežto pacienti s TISS < 10 bodů měli mortalitu 3,7 % (Smith et al, 1999). Pečlivě bychom měli zvažovat také noční překlady pacientů z ICU (ARO) na JIP nebo standardní oddělení, které jsou zatíženy velkým nebezpečím zpětného přijetí a opět zvyšují mortalitu překládaných pacientů (Goldfrad, 2007). Opomenout nelze ani pozdní překlady, které snižují dostupnost kritické péče a zatěžují každé oddělení ICU ekonomickými náklady. Péče o terminální stavy se tak stává nejčastější „chorobou“ na ICU a dle Prendergasta (1998) 20 % Američanů umře na ICU nebo krátce po jejím opuštění. Mezi rizikové faktory péče o pacienty v kritickém stavu dále patří zvyšující se šíře a agresivita intervencí, lidský faktor, náboženské a kulturní souvislosti a samozřejmě ekonomické náklady (účinnost vs. výkonnost).

Závěr

Kolonizace rukou zdravotnického personálu nozokomiálními nákazami dosahují až 86 % (G- patogeny) a compliance personálu k hygienickým opatřením je celosvětově velmi nízká (30–40 %). Nevědomá medikační záměna nezvratně poškozuje pacienta a „tlak na lůžka“ zvyšuje výskyt chyby. NN zvyšují morbiditu, mortalitu, náklady na péči, a přitom existují jednoduchá preventivní opatření, která nejsou finančně nákladná (náklon lůžka, HDR, sundání prstýnků, omezení umělých nehtů). Už jen prostým dezinfikováním rukou lze úspěšně dostat cifru incidence NN na polovinu. Přehledné vedení dokumentace, opakovaná kontrola, racionální selekce a propouštění intenzivně léčených pacientů a především snaha o týmové vztahy lékařů a sester v léčbě kritických pacientů eliminují medikační pochybení. Aktivní přístup, apelování managementu nemocnice na podřízené, přísná kontrola dodržování zásad správného ošetřovatelského přístupu může přinést efektivní výsledek. I když zásah v boji proti NN a medikačním pochybením určitou investici vyžaduje, konečný výsledek, především v podobě ušetřených financí a zlepšení ochrany personálu i pacientů, je mnohonásobně vyšší. Prevence je specifický a komplexní proces vyžadující skloubení vědomostí, zdravotnického myšlení, odpovědnosti, ale hlavně zájmu v dané věci učinit změnu k lepšímu (Maďar, 2006).

Literatura:

1. Bořecká K. Nozokomiální nákazy ohrožují zdravotníky i pacienty. Florence, roč. VIII, č. 2/2012, str. 33–34. ISSN: 1801-464X.

2. Craven DH, Hirnle CJ. Fundamentals of nursing – human death and function. 5th Edition, Philadelphia. 2007: Lippincott Williams & Wilkins, 29: 566. ISBN-10: 1605477281.

3. Hasibeder WR. Does standardization of critical care work? Current Opinion in Critical Car. 2010, 16:493-498. ISSN 1531-7072.

4. Chen Y-C, Sheng W-H, Wang J-T, Chang S-C, Lin H-C, et al. (2011) Effectiveness and Limitations of Hand Hygiene Promotion on Decreasing Healthcare–Associated Infections. PLoS ONE 6(11): e27163. doi:10.1371/journal.pone.0027163.

5. Goldfrad C, Rowan K. Consequences of discharges from intensive care at night. Lancet Medical Journal. 2000, 355:1138-1142. ISSN: 0140-6736.

6. Kaier K, Frank U, Hagist CH, Conrad A, Meyer E. The impact of antimicrobial drug consumption and alcohol-based hand rub use on the emergence and spread of extended-spectrum b-lactamase-producing strains: a time-series analysis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2009, 63: 609– 614. [online]. [cit. 3. 4. 2012]. Dostupné z: http://jac.oxfordjournals.org/content/63/3/609.full.pdf.

7. Kampf G, Löfller H, Gastmeier P. Hand Hygiene for the Prevention of Nosocomial Infections. Deutsches Ärtzteblatt International. 2009, 106(40): 649-655. ISSN: 0012-1207.

8. Maďar R, Podstatová R, Řehořová J. Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi. Praha: Grada, 2006, 184 stran. ISBN: 80-247-1673-9.

9. Metnitz PhGH, Moreno RP, Almeida E, Jordan B, Bauer P, Abizanda-Campos R, Iapichino G, Edbrooke D, Capuzzo M, Le Gall JR. SAPS 3 – From Evaluation of the Patient to Evaluation of the Intensive Care Unit. Part 1: Objectives, Methods and Cohort Description. Intensive Care Medicine. 2005; 31:1336-1344. ISSN: 0959 8138.

10. Prendergast TJ, Claessens MT, Luce JM. A national survey of end-of-life care for critically ill patiens. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 1998 Oct;158(4):1163-7. ISSN: 1073-449X.

11. Smith L, Orts CM, O'Neil I, Batchelor AM, Gascoigne AD, Baudouin SV. TISS and mortality after discharge from intensive care. Intensive Care Medicine. 1999, 25:1061-1065. ISSN: 0959 8138.

12. Sax H et al. My five moments for hand hygiene: a user centred design approach to understand, train, monitor and report hand hygiene. Journal of hospitál infections. 2007, 67: 9-21. ISSN 0195-6701. 

13. Ševčík P, Černý VL, Vítovec J et al. Intenzivní medicína. Praha: Galén, 2003, 430 stran. ISBN: 80-7262-203-X.

14. Škrla P, Škrlová M. Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních. Praha: Grada, 1998, 200 stran. ISBN: 978-80-247-2616-8.

15. Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno RP, Dolanski L, Bauer P, Metnitz PG. Patient safety in intensive care: results from the multinational Sentinel Events Evaluation (SEE) study. Intensive Care Med. Octb. 32/10: 1591 – 1598. ISSN: 0342-4642.

16. Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno R, Metnitz B, Bauer P, Metnitz P. Errors in administration of parenteral drugs in intensive care units: multinational prospective study. British Medical Journal. 2009 Mar 12;338:b814. doi: 10.1136/bmj.b814. ISSN: 0959 8138.

17. Vincent C.  Patient safety. 2nd edition, Wiley Blackwell BMJ Books, 2010, p. 57. ISBN 978-1-4051-9221-7.

18. Vyhláška č. 195/2005 Sb. [online]. [cit. 13. 4. 2012]. Dostupné z: http://www.tzb-info.cz/pravni-predpisy/vyhlaska-c-195-2005-sb-kterou-se-upravuji-podminky-predchazeni-vzniku-a-sireni-infekcnich-onemocneni-a-hygienicke-pozadavky-na-provoz-zdravotnickych-zarizeni-a-ustavu-socialni-pece.

19. Weinstein RA. Epidemiology and control nosocomial infection in adult intensiv care units. The American Journal of Medicine. 1991, 91Suppl 3B: 179-184. ISSN: 0363-5465.

20. Asklepion. Může Vás postihnout latexová alergie? Anews. Asklepion.cz [online]. [cit. 28. 04. 2011]. Dostupné z: http://www.asklepion.cz/anews/1970-01-01-698-1/muze-vas-postihnout-latexova-alergie.

 

Recenzovali:

Mgr. Ludmila Kocourková, Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a ÚVN Praha, vrchní sestra

MUDr. Martin Kolář, Klinika anesteziologie a resuscitace, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha

Mgr. Jaroslav Pekara - Pracovní skupina Aesculap Akademie Bezpečnost personálu

 

MUDr. Igor Satinský - Nemocnice s poliklinikou Havířov

(Florence č. 11/2012)

 

 

• tisk
• předplatit si