Péče o pacienty – cizince s diagnózou tuberkulóza a komunikace s nimi

Příliv imigrantů ze zemí s vysokým výskytem tuberkulózy (TBC) se odráží i na lůžkách našich zdravotnických zařízení. Na našem Oddělení tuberkulózy a multirezistentní tuberkulózy v Thomayerově nemocnici s poliklinikou v Praze, které má spádovou oblast pro celou Českou republiku, jsou kromě Čechů hospitalizováni i cizinci, a to v daleko větší míře než na ostatních odděleních.

Pacienti se u nás léčí hlavně s plicní a multirezistentní formou TBC. Pacienti s tuberkulózou jsou povinně izolováni, což je dáno zákonem č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví. Vzhledem k tomu, že jde o infekční nemoc, neplatí žádné nemocniční poplatky.

Léčba probíhá na uzavřeném oddělení, které je označováno jako kontrolované pásmo, a jsou zde dodržována přísná hygienicko-epidemiologická opatření. Například vycházky pacientů jsou povoleny pouze v přilehlé oplocené zahradě a zvláštní opatření platí i pro jejich návštěvy. Péče o cizince má nejen v našem zařízení svá specifika a cizinci nejsou vždy přístupní léčbě tak, jak by měli. Některé lze těžko korigovat v péči o sebe sama, jiní zase mají neúměrné nároky. Situace je ve většině případů zhoršována jazykovou bariérou. Přesto se ošetřující personál snaží svým osobním přístupem vybudovat s pacienty důvěryhodný vztah, aby byla léčba zdárná a cizinec se začlenil do kolektivu ostatních spolupacientů, aniž by utrpěl negativní kulturní šok.

Podle statistik měli v roce 2010 cizinci 17procentní podíl na celkovém počtu případů TBC v ČR (Tuberkulóza a respirační nemoci 2010, 2011). K datu 20. 4. 2012 máme na našich dvou odděleních 48 % cizinců (16 % jsou ženy); na samostatné Jednotce multirezistentní tuberkulózy dokonce 80 %. Skladba našich pacientů – cizinců odráží početní realitu vně i uvnitř naší majoritní společnosti. Nemocní pocházejí nejčastěji z Ukrajiny, Vietnamu, Mongolska a Slovenska (Výskyt tuberkulózy v České republice v roce 2010, 2011). Procentuální zastoupení je u cizinců na našem oddělení k uvedenému datu následující: Ukrajina 24 %, Vietnam 12 %, Čína, Mongolsko, Bělorusko po 4 %. V posledních letech jsme také vyléčili řadu pacientů z Balkánu, některých dalších postsovětských zemí, Indie a objevil se i pacient z Jižní Koreje a z Afghánistánu. Ze zemí Evropské unie jsou našimi nejčastějšími klienty občané Slovenska. Několik pacientů bylo i z Afriky.

Na našem pracovišti stále častěji hovoříme o multikulturním ošetřování. Kvalitní ošetřovatelskou a léčebnou péči se snažíme zabezpečit všem, avšak u cizinců, zejména u mužů, narážíme na mnohé těžkosti. Zdaleka nejmenším problémem se jeví jazyková bariéra. Cizincům ze slovanských zemí není problém porozumět, protože naše sestry více méně ovládají ruštinu. Vietnamci sice ne všichni ovládají češtinu, ale většinou disponují tlumočníkem, i když pouze na telefonu. Problém bývá u občanů Maďarska, Rumunska, Indie (spíše u žen, muži ovládají angličtinu), Číny a Mongolska. Poradit si dokážeme pomocí nonverbální komunikace – zvládli jsme i občana Mongolska, který měl psychosociální problém a na předchozím oddělení v jiném zařízení zdemoloval nemocniční pokoj, přestože mu tlumočník přeložil všechny informace.

Některým nemocným může naši edukaci překládat pacient stejného etnika, který umí česky. Pro pacienty – cizince máme vypracovány informované souhlasy s hospitalizací v několika nejvíce užívaných jazycích.

Pokud jsou cizinci vnímaví a chtějí, jsou schopni nám porozumět. Naším cílem je pomoci jim adaptovat se na uzavřené oddělení a pochopit princip léčby tak, aby režim dodržovali. Není to jenom kontrolovaná léčba antituberkulotiky v daném čase, ale i životospráva, pohybová, eventuálně dechová rehabilitace, izolace a dodržování zásad osobní hygieny a protiepidemického režimu.

Muži mají často problém s hygienou i s respektem

 

Největší potíže se spoluprací máme u mužů z Ukrajiny. Odmítají si vzít léky ve stanovenou dobu a problém je pro ně i sníst teplé jídlo. To platí i u jiných mužů z východního bloku. Některé věci dělají, až když sami chtějí, nebo se je snaží dělat po svém. Jejich léčba je plně hrazena a oni neplatí žádné poplatky spojené s hospitalizací, ačkoli jsou mnohdy nepojištění. Valná část z nich žádá o azylové řízení – na jednu stranu tak řešíme platby za hospitalizaci u nepojištěných pacientů a na straně druhé vidíme, jak to ovlivňuje některé jiné imigranty, pro něž bývá bezplatná hospitalizace a léčba hlavním důvodem azylu. Pro zajímavost; náš klasický azylant má u sebe notebook (připojení k wi-fi zdarma je u nás běžným standardem, který dlouhodobě hospitalizovaným pacientům poskytujeme) a telefon. Přitom však prohlašují, že nemají žádné prostředky na úhradu hospitalizace a zdravotního pojištění.

V oblasti základních hygienických návyků měli před časem problémy hlavně muži z Ukrajiny, nyní tento problém zvolna ustupuje. U mužů z Indie jsme zaznamenali stejnou nesnáz, ale u indických a jiných žen cizinek tyto těžkosti nezaznamenáváme. Pacienti mají oddělené pokoje, součástí každého je hygienický a sanitární filtr, kde mají zajištěno soukromí a dostatečný komfort pro osobní hygienu. Součástí jednotlivých pokojů je i televizor.

Drahou léčbu přeruší a zmizí

Po absolvování iniciální fáze léčby za hospitalizace (asi 2–3 měsíce, u multirezistentní TBC minimálně šest měsíců) se musí naši pacienti hlásit na příslušné plicní ambulanci a je jim doporučeno dokončit antituberkulotickou léčbu ambulantně. U multirezistentní TBC jsou léky velmi drahé a specifické (nemocný je užívá minimálně ještě rok a půl  po propuštění z nemocnice). Dle zpětné vazby z ambulancí zjišťujeme, že někteří cizinci se na ambulanci vůbec nedostaví, odjedou ze země a léčbu nedokončí. Celá nákladná terapie tak přichází vniveč, protože nemoc se později opět přihlásí v plné síle a pro další léčení je problematické najít další vhodná citlivá antituberkulotika, která chorobu při atace zastaví.

Klasické běžence na našem oddělení v poslední době nemáme. Jsou tu cizinci s legálním pobytem (pracující, studující, příslušníci rodin). Někteří k nám přišli v rámci sloučení rodiny. Ti česky neumí vůbec a komunikaci s nimi zprostředkovávají členové rodiny nebo tlumočník. S Vietnamci vyrůstajícími u nás většinou žádné potíže nejsou. Bývají plně adaptovaní, socializovaní a znalí našich kulturních zvyklostí. Pak jsou zde ti, kteří se na našem území zdržují nelegálně, mají propadlá víza, někteří z nich přežívají v Praze jako bezdomovci.

Protože pacienti pocházejí z různých zemí, setkáváme se s mnoha kulturními odlišnostmi. Kulturní odlišností však nemůžeme nazvat lhaní a zastírání pravdy. Před pár lety se u nás léčili dva muži z Ukrajiny, kteří věděli o tom, že jsou HIV pozitivní. Tento fakt ale nesdělili, ačkoliv jeden z nich podstupoval chirurgický zákrok v jiném zdravotnickém zařízení a nákaza druhého – vykazoval se postupně dvěma falešnými doklady totožnosti – byla ve fázi  rozvinuté formy AIDS. Jejich onemocnění jsme odhalili jen na základě toho, že všichni naši pacienti jsou vyšetřeni na HIV při příjmu na naše uzavřené oddělení. Cizinci mívají častěji i jiné infekční nemoci (například hepatitidy, syfilis), někteří mají v anamnéze také závislost na návykových látkách.

Alkohol je při léčbě nepřípustný

Součástí léčby TBC je i vyšetřování kontaktů. To znamená vyšetření všech lidí, kteří přišli s nemocným pacientem do úzkého a častého kontaktu. Opíráme se zde o vyhlášku č. 195/2005 Sb. Kontakty bývají u cizinců většinou problémem. Mongolové, Vietnamci a lidé z postsovětských zemí udávají často chybné adresy pobytu, tvrdí, že nikoho neznají a s nikým se nestýkají. Posléze je ovšem navštěvují celé rodiny a skupiny cizinců. Zatímco Mongolové a Vietnamci přinášejí pacientům povětšinou jejich národní stravu, u mužů z východního bloku musíme sledovat, zda jim není donesen alkohol. Pacientům je totiž nařízeno při celé léčbě abstinovat. Kombinace antituberkulotické léčby a alkoholu je nepřípustná, protože je třeba zamezit elevaci jaterních testů, aby nebyla léčba s ohledem na nevyhovující jaterní funkce nuceně přerušována a nebyl snižován její účinek.

Dalším problémem, na který při ošetřování pacientů-cizinců narážíme, je fakt, že muži cizinci, zejména muslimové, příliš nerespektují ženy. Edukace u těchto skupin pacientů je náročná, obtížná a vyžaduje od sester trpělivost. Klidný, empatický a zároveň profesionální přístup, kdy sestra dokáže přidat i úsměv, mnohdy prolomí ledy.

Občas se také projevují náboženské tradice a jiné lidové zvyky (modlení, užívání různých pochutin, rostlin, petroleje atd.). Můžeme je rozlišit na ty, které škodí, a na ty, které léčbě nepřekážejí. Určitě nelze souhlasit například s třídenním náboženským půstem, který se rozhodl držet jeden Čečenec. Muslimové většinou přiznávají, že v době nemoci dietní omezení neplatí, a někteří jedí naši stravu bez jakýchkoliv problémů.

Léčebná péče o pacienty s TBC v ČR je zcela srovnatelná se západními zeměmi, které vykazují snižující se incidenci onemocnění u majoritní populace. V důsledku migrace obyvatelstva, ať už z politických, ekonomických či jiných důvodů, je zaznamenán častější výskyt TBC u jedinců nebo národnostních menšin pocházejících ze zemí, kde je nižší úroveň zdravotní péče, vyšší hustota obyvatel, nedostatečný monitoring a nedostupná účinná léčba. Zákony ČR určují, za jakých podmínek lze léčit pacienta z jiné země. Uvítali bychom nějakou změnu, pokud jde o nepojištěné cizince, týkající se kupříkladu jejich repatriace za účelem léčby v mateřské zemi.

Častý kontakt s nemocnými cizinci na našem oddělení neustále prověřuje náš ošetřovatelský tým v umění domluvit se a dosáhnout spolupráce  pacientů jiných kultur. Pracují zde zkušené sestry s dlouholetou praxí při ošetřování cizinců s TBC. Našimi hlavními atributy jsou trpělivost, důslednost a empatie. Protože se počet cizinců na našem oddělení neustále zvyšuje, máme na paměti základní myšlenku transkulturalismu, kdy se do centra pozornosti staví obousměrná interakce mezi majoritní a minoritní společností. Nestačí jen předávat, ale musíme mít potvrzenu i zpětnou vazbu, že nám pacient porozuměl a že pochopil. Snažíme se, aby odcházel do ambulantního ošetřování s pocitem zdravotní i  kulturní pohody, s vůlí  svou nemoc doléčit a často i se snahou legalizovat svůj pobyt v naší zemi a začlenit se do většinové společnosti.

 

• tisk
• předplatit si