Co, jak a kdy očkovat?

Výhodou aktivní imunizace – očkování je, že má dlouhodobější charakter. Jeho nevýhodou je, že účinek nenastupuje ihned. Vakcinace je tedy využívána především preventivně, mnohdy se dá také užít i pro předejití vzniku choroby po kontaktu s ní (pasivní imunizace se užívá k ochraně při bezprostředním ohrožení či při již propuknuvší chorobě, tedy k profylaxi – efekt nastupuje ihned, ale je přechodný).

V případě vakcinace může být antigen celý mikroorganismus (oslabený či usmrcený) nebo jen některé antigeny mikroorganismu (konjugovaná, polysacharidová vakcína) či produkty mikroorganismů (toxoidy – anatoxiny).

→ Toxoidy (anatoxiny) – bakteriální toxiny zbavené jedovatosti, jsou často navázány na látky, které zvyšují imunitní odpověď – tzv. adjuvans (př. záškrt, tetanus);

→ inaktivované vakcíny – usmrcené mikroorganismy (dětská obrna – Salk);

→ atenuované vakcíny – oslabené živé mikroorganismy (BCG vakcína, dětská obrna – Sabin);

→ chemovakcína – vakcína z izolovaných antigenů, proti kterým se vytvářejí ochranné protilátky (pneumokok, meningokok A + C).

Pod vlivem nových poznatků, uplatňování nových technologií, potřeb a socioekonomických a politických tlaků dochází k dynamickým změnám očkovacího kalendáře jak co do termínů aplikací jednotlivých vakcín, tak co do použití jednotlivých vakcín (různých výrobců a různých technologií). Obecným trendem je očkování proti narůstajícímu počtu chorob, aplikace vakcín, které poskytují ochranu proti více onemocněním (polyvalentní vakcíny), a využívání moderních technologií, které snižují rizika a nežádoucí účinky očkování a zvyšují účinnost a prodlužují dobu ochrany (konjugované vakcíny, užití adjuvans. (Svět už opustil dříve používané konzervační látky na bázi rtuti, kde se předpokládala, ale nikdy se nepotvrdila jejich škodlivost, a postupně se opouští i adjuvans na bázi hliníku. Používají se zcela nové látky vyvíjené přímo za účelem využití jako adjuvans ve vakcínách – např. vakcíny proti rakovině děložního čípku nebo proti chřipce – pozn. red.)

Aktuální tzv. očkovací kalendář je dán vyhláškou. Vzhledem k vývoji a změnám v něm dochází ke vzniku určitých specifických skupin, které se vyskytují jen na přechodnou dobu (např. dooč- kování žloutenky B u dvanáctiletých pacientů). Předpisy řešící očkování však poskytují určitou volnost, proto se v praxi mohou termíny aplikací vakcín lišit. Pro přehlednost uvádím jedno z mnoha aktuálních schémat výhradně povinných vakcín očkovaných celoplošně bez přechodných ustanovení (tab. 1).

Existuje několik očkovacích látek, kterými dítě (resp. rodiče) nemá povinnost se nechat očkovat. Může se však rozhodnout, že se naočkovat nechá. Dodrží-li zákonem dané požadavky na schéma vakcinace, hradí náklady na očkování zcela či z velké části pojišťovna. Mezi takovéto vakcíny patří (opět jedno z mnoha možných aktuálních schémat – tab. 2).

BCG vakcinace již není plošná a je povinná u indikovaných skupin stanovených vyhláškou. Pokud chce rodič nechat dítě naočkovat, přestože nespadá do indikační skupiny, je to možné, ale na vlastní náklady. Důvodů k vyřazení BCG vakcinace z plošného očkování bylo několik. Jedním z hlavních argumentů bylo, že plošná BCG vakcinace odsunovala očkování proti pertussi o nezanedbatelnou dobu. V případě, že se objevily nehojící se lokální reakce na toto BCG očkování, prodlužovala se doba ještě více, čímž se otvíral prostor pro infikování vnímavých (proti pertussi neočkovaných) pacientů a pro zvýšený výskyt pertusse a s tím spojené riziko zdravotních komplikací. Také efektivita očkování BCG vakcínou nedosahovala účinnosti jiných vakcín. Momentálně se intenzivně pracuje na dokončení účinnější vakcíny proti tuberkulóze.

Poslední skupinou jsou očkování nadstandardní. Jde o očkování, která nejsou povinná či nahrazují očkování povinné, přičemž rozsah ochrany rozšiřují, a která si pacient hradí v plném rozsahu sám (možné schéma – tab. 3).

Během jednoho roku je celosvětově (nezahrnuje všechny státy) řešeno (odhadem) ambulantně 25 miliónů případů rotavirových infekcí, 2 milióny pacientů jsou hospitalizovány a 527 tisíc dětí do věku 5 let zemře na následky rotavirové gast- roenteritidy. Celosvětově (a také v Evropě) je pro každé dítě do 5 let riziko nákazy 100%, riziko, že bude muset být pacient řešen ambulantně je 20% (14% v Evropě), že bude hospitalizováno – 1,5% (1,9% v Evropě) a riziko, že zemře, je 0,34% (v Evropě 0,007%). Rotavirus je příčinou návštěvy ambulantního lékaře v důsledku průjmového onemocnění ve 40 % případů (týká se dětí do 5 let).

Po nákaze rotaviry může dojít po 1 až 2 dnech inkubace k cca sedmidennímu období průjmů, zvracení, bolestí hlavy, bolestí břicha, nevolnosti a nechutenství. Při těžším průběhu může následkem častých průjmů dojít k dehydrataci organismu, v důsledku čehož je často nutné pacienta hospitalizovat a zavodnit. V rozvojových zemích (výjimečně i v Evropě) může dehydratace a rozvrat vnitřního prostředí vést k šoku a poruchám srdečního rytmu. Takový stav vede často ke smrti pacienta.

Po odeznění potíží může docházet k vylučování rotavirů až 57 dní. Je jasné, že významná část pacientů zvládne průjem doma, u některých se nakažení rotaviry vůbec neprojeví. Očkování proti rotavirům eliminuje především případy, které pacienta ohrožují závažnými komplikacemi a smrtí. Mírné projevy se mohou objevit i u pacientů očkovaných. Nejde však o selhání vakcíny.

V případě neočkovaných jedinců (či jedinců, kteří se s rotaviry ještě nesetkali) jsou uvedené příznaky masivní jak co do četnosti, tak co do projevu. Očkování je organismem vnímáno jako primární infekce. V případě očkování však k výrazným potížím nedochází, nicméně vzniká imunita. Každá další infekce (zvláště po kompletním očkování) je pak s minimálními projevy či bez příznaků. Výhodou vakcíny proti rotavirům je i její šetrnost (v praxi rodiče často popisované nežádoucí účinky nesledují). Během života dochází k reinfekcím rotaviry, ale vzhledem k tomu, že jde o infekci následnou (organismus má již vytvořeny specifické mechanismy obrany po primoinfekci či očkování) a navíc je pacient již starší, nedochází k zásadním projevům. Jiná preventivní opatření proti rotavirové nákaze mají minimální efekt (pokud vůbec nějaký), proto nemají valný smysl.

Vakcína proti rotavirům je u nás aktuálně jediná, která se podává ústy. Priorix, Priorix-Tetra a Varilrix se aplikují do podkoží (nejlépe do oblasti deltového svalu). Ostatní se aplikují do svalu. Běžně se aplikace provádí do cca 2 let do stehna, od 5 let do paže, v mezidobí individuálně do jednoho či druhého místa. Samostatnou kapitolou je pak aplikace intradermální do oblasti ramene u BCG vakcinace.

Zvláštní skupinou rodičů jsou odmítači očkování, kteří profitují z kolektivní imunity (dané tím, že drtivá většina dětí je očkována). Je velkým paradoxem, že tito lidé se více bojí vakcinace než onemocnění samotného, které často znamenalo velké zdravotní problémy nebo mohlo dokonce způsobit smrt – spalničky, černý kašel, dětská infekční obrna atd. Je také pravda, že choroby, proti kterým očkujeme, nejsou vymýceny a pokud bude proočkovanost klesat, je pravděpodobné, že se tato onemocnění v ČR znovu objeví.

Literatura:

1. Global Expert Academy on Rotavirus (GEAR) Pillar Slides (Brussels, Belgium, March 2012); Boostrix Polio SPC; Cervarix SPC; Encepur pro děti SPC; Encepur pro dospělé SPC; FSME-IM- MUN 0, 25 ml SPC; FSME-IMMUN 0, 5 ml SPC; Havrix 720 SPC; Havrix 1440 SPC; Infanrix SPC; Infanrix hexa SPC; Menjugate SPC; Menveo SPC; NeisVac-C SPC; Nimenrix SPC; Prevenar 13 SPC; Priorix SPC; Priorix-Tetra SPC; Rotarix SPC; Ro- taTeq SPC; Synflorix SPC; Silgard SPC; Twinrix Adult SPC; Twinrix Paediatric SPC; Varilrix SPC; 2. Zákon č. 369/2011 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a někte- ré další zákony.

3. Přecechtěl F. Lékařská mikrobiologie. 1. vyd. Praha: Státní pedagogické nakladatelství. 1990, 330 s. ISBN 80-210-0143-7.

MUDr. Petr Havlíček, pracoviště PLDD Brno 

 

• tisk
• předplatit si