Těhotenství a porod: jejich vliv na svalstvo pánevního dna

Tento článek zkoumá rizika poškození svalů pánevního dna, související s těhotenstvím a porodem. Jeho cílem bude prokázání nepravdivosti některých mýtů týkajících se cvičení svalů pánevního dna a těhotenství a bude se zabývat nejnovějšími doporučeními týkajícími se těchto cvičení.

Jako důsledek porodního traumatu mají postižené ženy zvýšené riziko vzniku dysfunkce svalů pánevního dna. Fyziologické změny vyskytující se během těhotenství a porodu mají nepříznivý vliv na strukturu a funkci svalů, nervů a fasciálních tkání (pojivová tkáň), které tvoří komplex pánevního dna. Dysfunkce komplexu svalů pánevního dna může vést k celé řadě symptomů včetně močové inkontinence a inkontinence stolice.

Snižuje císařský řez riziko inkontinence? Co říkají studie

Několik epidemiologických studií ukázalo, že močová inkontinence (MI), zejména stresová, má značnou souvislost s těhotenstvím a porodem. Prevalence stresové MI se během těhotenství zvyšuje a po porodu snižuje (Morkved, 2007). Studie 184 prvorodiček, které porodily císařským řezem (sectio caesarea – SC), a 100 prvorodiček, které porodily vaginálně (Lal et al., 2003), zjistila, že 10 měsíců po porodu mezi nimi nebyl žádný podstatný rozdíl v prevalenci symptomů inkontinence. Tato studie podporuje argument, že těhotenství je u mnoha žen příčinou inkontinence bez ohledu na způsob porodu.

V prospektivní studii 363 žen do jednoho roku po porodu Groutz et al. (2004) zjistili, že stresová MI se vyskytovala téměř u stejného procenta žen, které rodily vaginálně, jako u žen, u nichž byl SC indikován během porodu (10,3 %, respektive 12 %). U významně nižšího procenta (3,5 %) žen se vyvinula stresová inkontinence po elektivním SC bez pokusu o vaginální porod. Ačkoliv tato studie ukazuje, že SC chrání svaly pánevního dna před poškozením, také podporuje teorii, že některé změny funkce pánevního dna jsou důsledkem samotného těhotenství.

Když ženy dostávají rady ohledně plánování způsobu porodu, měl by být brán zřetel na morbiditu spojenou s císařským řezem, jako je zvýšené riziko poporodního krvácení, infekce, plicní embolie a střevní neprůchodnosti. Sultan a Stanton (1996) uvádějí, že riziko závažné mateřské morbidity je po vaginálním porodu značně nižší než po porodu SC a že riziko hysterektomie v důsledku krvácení je po císařském řezu 10krát vyšší než po vaginálním porodu.

Pánevní dno a porod

Schopnost pánevního dna podporovat zachování jak močové, tak fekální kontinence je nepochybně ohrožena procesy vaginálního porodu. V okamžiku, kdy se hlavička dítěte objeví v poševním vchodu, svaly, fascie a nervy pánevního dna roztahuje nejširší část hlavičky dítěte a dochází k maximálnímu rozevření pánevního dna. Je pravděpodobné, že napnutí a možné natržení nitropánevních fascií a svalů a související trauma pudendálních nervů může vyvolat dysfunkci pánevního dna (Kapoor a Freeman, 2008).

Rozvoj ultrasonografických technik umožnil lepší poznání povahy poškození fascií během porodu. Dietz a Lanzarone (2005) ukázali, že až jedna třetina žen po vaginálním porodu prodělala avulzi (natržení) fascie podporující svaly pánevního dna, což bylo spojeno s poporodní stresovou MI tři měsíce po porodu. Kapoor a Freeman (2008) uvádějí, že trhliny fascií mají schopnost se zahojit, ale má se za to, že výsledná pojivová tkáň není tak pevná jako původní a že žena pravděpodobněji trpí symptomy dysfunkce pánevního dna, jako jsou inkontinence nebo prolaps pánevních orgánů. Tyto symptomy se mohou výrazněji projevit později, v důsledku procesu stárnutí a hormonálních změn v menopauze, které ovlivňují již tak oslabené fascie.

Některé ženy mohou být predisponovány k rozvoji dysfunkce pánevního dna kvůli familiární nedostatečnosti typu kolagenu. Keane et al. (1997) ukazují, že premenopauzální nulipary trpící stresovou MI mají slabší kolagen pánevního dna než kontrolní skupiny zahrnující premenopauzální nulipary bez stresové MI. Tvrdí, že zřejmě existuje skupina žen s vrozeným oslabením pojivové tkáně a fascií, které mohou být ohroženy stresovou MI a prolapsem pánevních orgánů v důsledku porodu.

Britská Královská kolej porodníků a gynekologů (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists – RCOG, 2007) navrhla klasifikaci poranění svalů pánevního dna. Vydala instruktážní dokument zaměřený na terapii poranění 3. a 4. stupně, vzniklých při vaginálním porodu, v němž dělí poranění svalů na rupturu 2., 3. a čtvrtého stupně (rámeček 2). Poranění 1. stupně nejsou v této směrnici uvedena, protože se směrnice týká poškození svalů pánevního dna, a poranění 1. stupně postihuje pouze kůži pokrývající svaly. Je těžké přesně stanovit prevalenci porodních poranění, jelikož okamžitě po porodu je obtížné stanovit stupeň ruptury, protože tkáně jsou oteklé a deformované.

Poranění nervů

Řada studií uvádí, že stresová MI po porodu je způsobena poškozením periferních nervů (Snooks et al., 1990, 1984; Allen et al., 1990). Srovnání funkce pudendálního nervu před porodem a po něm naznačuje, že příčina denervace se objevuje během druhé doby porodní (Sultan et al., 1994). Allen et al. (1990) prokazují denervaci pudendálního nervu u 80 % žen poprvním vaginálním porodu. V této studii jsou jako rizikové faktory pro toto poranění nervu uváděny protrahovaná aktivní druhá doba porodní a vyšší porodní hmotnost dítěte.

U mnoha žen může poškození nervů, vzniklé při porodu, přetrvávat a související dysfunkce svalů pánevního dna se může časem zhoršovat (Snooks et al., 1990). Nervové poškození může být způsobeno výrazně nižší schopností nervové tkáně prodlužovat se ve srovnání se svaly nebo fasciemi. Bylo prokázáno, že nervy jsou schopny prodloužení o 6–22 % své původní délky, než dojde k jejich poškození, zatímco bylo prokázáno, že kosterní svaly vydrží natažení až na 200 % své délky (Morkved, 2007).

Rizikové faktory porodního traumatu

Aktualizovaná směrnice RCOG pro terapii porodních traumat uvádí seznam rizikových faktorů, které mohou přispívat ke zvýšenému riziku poranění análního svěrače při porodu. Jsou to (RCOG, 2007): porodní váha nad 4 kg; vyvolávání porodu; epidurální analgezie; přetrvávající zadní postavení plodu (dítě je zády k páteři matky); epiziotomie; druhá doba porodní trvající déle než hodinu; dystokie ramínek (porod, který vyžaduje další porodnické manévry k vybavení ramínek dítěte); nuliparita (primigravida); klešťový porod. V literatuře jsou opakovaně uváděny následující rizikové faktory: operační ukončení vaginálního porodu (porodnické kleště); nuliparita (primigravida); porodní hmotnost plodu nad 4 kg; protrahovaná druhá doba porodní.

Délka aktivní druhé doby porodní byla v minulosti považována za protrahovanou, pokud byla delší než 1 hodinu. Avšak v nedávném článku Scheer et al. (2008) uvádějí, že na vznik porodních poranění a poranění sfinkterů (obstetric and sphincter injuries – OASI) má vliv prodloužení aktivní druhé doby porodní nad 50 minut. Uvádějí také, že existuje velmi těsný vztah mezi OASI a symptomy MI.

Další rizikové faktory zdůrazňované v různých studiích, které však nejsou považovány za tak významné jako faktory uváděné ve směrnicích RCOG: porod pomocí vakuumextraktoru; přenášení dítěte; ženy, které nespolupracují a během porodu neposlouchají pokyny, zejména pokud jde o tlačení, když se hlavička plodu objevuje v poševním vchodu; etnický původ. (Christianson et al., 2003; Gupta et al., 2003; Carroli a Belizan, 2000; Thacker a Banta, 1983).

Také Williams et al. (2005) uvádějí, že některým rizikům není možné předejít a že v mnoha případech se porodní poranění a poranění sfinkterů „nedá předvídat, ani se mu nedá předejít“. Za důležitý je považován vztah mezi polohou matky při porodu, perineálním traumatem a zkušenostmi žen. Existují určité doklady o tom, že některé porodní polohy (laterální) jsou vhodnější než jiné (v dřepu) ke snižování rizika traumatizace perinea (Hastings-Tolsma et al., 2007; Shorten et al., 2002). Tyto články naznačují, že ženy by se měly rozhodovat o porodu v partnerství s porodními asistentkami a porodníky, kteří znají veškeré zápory a klady daných možností a mají dostatečné dovednosti, aby volbu ženy ohledně porodu realizovali.

Vyvrácení pověr?

Porodní asistentky někdy ženám říkají, že silné svaly pánevního dna mohou způsobit problémy při porodu. Existují důkazy, že zdravé, silné svaly pánevního dna neprodlužují druhou dobu porodní (Agur et al., 2008; Morkved, 2007). Tvrdí se, že cvičení svalů pánevního dna v těhotenství může usnadnit porod (Salvesen a Morkved, 2004), i když studie autorů Aguret al. (2008) to nepodpořila.

Existují neshody, zda je dobré radit ženám, aby nacvičovaly přerušení středního proudu moči. I když to může být dobrá metoda k identifikaci správné funkce svalů pánevního dna, je to často zaměňováno za cvičení svalů pánevního dna. Byly vysloveny také obavy, že toto přerušení proudu moči by mohlo dráždit močový měchýř (Bump et al., 1991). Může to také způsobit neúplné vyprázdnění měchýře, což zvyšuje riziko vzniku infekcí močového traktu. Ženy by se měly naučit identifikovat své svaly pánevního dna palpací pokožky perinea, kde by při kontrakci těchto svalů měly cítit pohyb směrem nahoru a dopředu k měchýři. Nebo mohou vložit prst do poševního vchodu, kde by měly rovněž cítit kontrakci svalů, jak se pohybují nahoru a dopředu směrem k močovému měchýři.

Doporučení pro praxi

Existuje riziko, že během těhotenství dojde k oslabení svalů pánevního dna a s nimi souvisejících struktur a že budou během porodu poškozeny. Tento problém je identifikován v dokumentu britského Institutu pro klinickou dokonalost (NICE, 2006) Urinary incontinence: the management of urinary incontinence in women. Uvádí se tam: Při prvním těhotenství by ženám mělo být nabídnuto cvičení svalů pánevního dna jako preventivní strategie močové inkontinence. Existují důkazy, že cvičení svalů pánevního dna, prováděné během prvního těhotenství, redukuje pravděpodobnost poporodní močové inkontinence.

PromoCon, charitativní organizace, která se zaměřuje na podporu schopnosti udržet moč a management inkontinence, vypracovala nástroj pro hodnocení rizika, který může pomoci porodním asistentkám otevřít téma inkontinence a stavu svalů pánevního dna už na první schůzce s těhotnou ženou (Pearl a Herbert, 2008). Tento nástroj je možné používat i po porodu ke zhodnocení rizika dysfunkce svalů pánevního dna pomocí posouzení antenatálních rizikových faktorů spolu s faktory objevujícími se v důsledku porodu.

---

Symptomy dysfunkce svalů pánevního dna

Dolní močový trakt: močová inkontinence; urgence a frekvence; pomalý nebo přerušovaný proud moči, používání břišního lisu; pocit neúplného vyprázdnění měchýře

Střeva: obstrukce defekace; funkční zácpa; inkontinence stolice; rektální/anální prolaps

Vagina: prolaps pánevních orgánů

Bolest: chronická bolest v pánvi; syndrom pánevní bolesti

Sexuální funkce: dyspareunie (bolest při pohlavním styku); neschopnost dosáhnout orgasmu

Klasifikace poranění svalů pánevního dna

 

2. stupeň: ruptura perinea, postihující perineální svaly, ale ne anální svěrač

3. stupeň: ruptura perinea, postihující komplex análních svěračů (zevní a vnitřní anální svěrač)

4. stupeň: ruptura perinea, postihující komplex análních svěračů a sliznici rekta

(Herbert J: Pregnancy and childbirth: the effects on pelvic floor muscles. Nursing Times, 2009, 105, č. 7, s. 38–41. Překlad: Mgr. Libuše Dobrovodská, dobrovodska.l@centrum.cz. Redakčně upraveno a zkráceno.)

 

• tisk
• předplatit si