Strategie léčby bolesti pomocí lokální terapie u nehojících se ran

Souhrn: Hojení ran na sebe před lety přilákalo pozornost díky zajímavým terapeutickým materiálům, které nazýváme prostředky vlhkého – fázového – hojení. Noví „ranhojiči“ nejprve museli zvládnout znalosti o účinku terapeutických materiálů a také rizika jejich nesprávného použití. Následně přišel čas pro řešení prevence a etiologie ran. Další cíle byly propojeny s osvojením si poznatků spojených se specializacemi souvisejícími s procesem hojení rány (oblast nutriční podpory, angiologie, fyzioterapie, psychologie, algesiologie apod.). Zvláště řešení bolesti a bolest samotná je výrazným fenoménem, který provází akutní i nehojící se rány (non healing wound).

Klíčová slova: léčba bolesti – lokální terapie ran – primární krytí – management bolesti.

Úvod

Bolest pacientů s nehojícími se ránami je v České republice dlouhodobě podceňovaným problémem jak zdravotníky, tak samotnými pacienty. Profesionální i laičtí pečující a také nemocní považují bolest za nedílnou součást hojivých procesů a přítomnosti poruchy integrity kůže. Rok 2009 a 2010 byl v rámci odborných setkání, sympozií a kongresů zaměřen na řešení bolesti při léčbě nehojících se ran. Vznikaly nové texty, byly prezentovány výsledky řady zahraničních a jedné tuzemské studie. Rovněž byly přeloženy některé zahraniční publikace zaměřené na problematiku bolesti se speciálním zaměřením na léčbu ran. Z výše uvedeného by bylo možno nabýt dojmu, že ostatní zmiňovaná témata ustoupila do pozadí a že problematice bolesti je věnována dostatečná pozornost. Opak je ale pravdou. Po uplynutí dalšího roku si dovolujeme tvrdit, a zkušenost z praxe nám to potvrzuje, že téma bolesti zůstává stále v teoretické rovině a v klinické praxi se víceméně příliš nezměnilo. Tuto skutečnost potvrzují i názory všeobecných sester, které byly způsobem interaktivního hlasování zjišťovány na konferenci „Sestra v praxi“ v dubnu roku 2011 v Olomouci. Na otázku, zda se všeobecné sestry domnívají, že je v naší republice bolest ve spojení s ránou dostatečně řešena, odpovědělo 94 % z celkového počtu 300 respondentů záporně (Koutná, Mrázová, 2011). Rovněž česká odborná literatura se zabývá bolestí v širokém měřítku, avšak kapitola věnující se bolesti u nehojící se rány bývá obvykle opomenuta. Doposud nacházíme spíše jednotlivé příspěvky v odborných periodicích k tomuto tématu (Dvořáčková, 2010; Stryja, 2010). Ve srovnání se zahraničními zdroji je v tuzemské literatuře problematika bolesti ve spojení s nehojící se ránou málo prezentována, chybí výzkumy zaměřené na odborné téma bolest a nehojící se rána.

Intervence a kompetence sestry v péči o nemocné s bolestí

Mezi ošetřovatelské intervence sester by, podle našeho názoru, měl v budoucnosti patřit výběr – indikace terapeutických krytí určených k hojení ran. Přestože se sestry v teoretických znalostech i praktických zkušenostech ve wound managementu osvědčily, současná legislativa dosud indikaci materiálu neumožňuje (výjimkou jsou všeobecné sestry se získanou specializovanou odbornou způsobilostí). V klinické praxi je často všeobecná sestra lékařem pověřena nejen k výběru terapeutického krytí, ale k managementu celkového procesu hojení. Na lékaři pak spočívá preskripce materiálu a tíha odpovědnosti za celý terapeutický postup.

V této souvislosti se opět setkáváme s možností ovlivnění bolesti výběrem typu primárního krytí. Je nezbytné si uvědomit, že rozdíl ve vnímání bolesti je determinován také etiologií rány. Například aplikace určitého typu krytí u dekubitu nebo u dehiscence operační rány může vést ke zmírnění bolestivých pocitů již během jednoho převazu. Využití obdobného materiálu u nemocného s bércovou ulcerací může mít za následek silné bolesti. Subjektivní bolestivý projev nemocného ale neznamená nevhodné rozhodnutí v indikaci. Zdravotník pak musí rozhodnout, zda je vhodné s ohledem na celkový stav nemocného a stav rány v indikaci pokračovat i přes bolest pacienta, nebo hledat jiné postupy. Dokonce i obvazy stejné generické skupiny od různých výrobců mohou mít odlišný vliv na bolestivé projevy a vnímání bolesti. Praxe ukazuje, že čím účinnější materiál ve smyslu zvládnutí infekce, tím bolestivější může být prožitek nemocného. Pacienti vnímají nejvýznamnější bolesti v zánětlivé a čisticí fázi hojení. Také proto by další strategií v péči mělo být urychlení posunu fází hojení rány do fáze proliferace a epitelizace samozřejmě s ohledem na celkový aktuální stav nemocného. Následně třeba i krátkodobá úleva od bolesti je první známkou vhodně uplatněné terapie.

Znalost jako podmínka efektivní terapie bolesti ve wound managementu

Ke splnění účelných postupů péče je podmínkou dostatečná znalost materiálů, sortiment výběru, zkušenost v porovnání jednotlivých krytí i spolupráce pacienta a jeho blízkých. Terapeutická krytí jsou rozdělena podle účinku na generické skupiny tak, jak je tento systém používán ve farmakologii (kategorizace může mít různá hlediska dle posuzovatele – např. dle fáze hojení, dle převládající účinné složky atd.).

Eliminace či alespoň zmírnění bolesti, její řešení během léčby rány, má v důsledku vliv na celý proces hojení. Celospolečenským dopadem bolesti je ekonomická otázka rehospitalizací, ekonomická zátěž antibiotické nebo analgetické léčby apod. V současné době chybí dostatečná edukace na téma bolesti mezi pacienty, a tím je ovlivněna také efektivita léčebných procesů. Není-li nemocný dostatečně edukován, jak například signalizovat bolest, popsat ji, vyhodnotit efekt pomoci, není možné aplikovat účelné analgetické postupy (farmakologické i nefarmakologické). Ve vztahu k psychosociálním problémům pacienta byla bolest prokázána jako jednoznačná determinanta kvality života. Kvalitu života pacientů s nehojící se ránou sledoval například Franks (Franks at al. 2003). Nejčastější zmiňované potíže nemocných s nehojící se ránou byly: časté převazy, recidivující ranná infekce, vyčerpání, nedostatek spánku, úzkost, deprese, imobilita, nesoběstačnost, frustrace, bolest a sociální izolace. Sedm z těchto projevů (infekce, vyčerpání, nedostatek spánku, deprese, imobilita, frustrace, sociální izolace) velmi úzce souvisejí s vlastní bolestí. Obdobné výsledky byly zjištěny v tuzemské studii, kdy bylo prokázáno, že bolest a míra její eliminace v procesu hojení rány jednoznačně ovlivňovala i ostatní sledované oblasti – spánek, úzkost, rodinné vztahy, zájmy a jiné faktory ovlivňující kvalitu života (Koutná, 2007).

Bolest ve vztahu k fázím hojení rány a procesu převazu

Bolest má různý charakter také ve vztahu k jednotlivým fázím hojení. U chronických ulcerací dochází k velké citlivosti zvláště v okolí rány v zánětlivé fázi. Bércové ulcerace jsou také považovány za rány s nejvyšší incidencí bolestivých projevů. Přesto, že se liší popis a charakteristika bolesti ve vztahu k individuálnímu prožitku, lze identifikovat některé charakteristické znaky u specifických ran. U venózních ulcerací je nejčastěji popisována bolest tlaková, pulzující, s projevy pálení a svědění. U arteriálních je často popisována bolest ostrá, ischemická (Nemeth a kol., 2004; Po- korná, 2011). Rovněž období autolytického čistění rány provází nemocného bolestmi různé povahy. Zcela charakteristických projevem je bolest u kriticky kolonizované a infikované rány. Není ale výjimkou citlivost nemocného u dobře se hojící granulující rány. Tyto projevy ale spíše souvisejí se samotnou etiologií, zátěží lokality poruchy integrity kůže anebo denní dobou.

Bolest je vnímána různým způsobem také podle jednotlivých fází převazu. Nejintenzivnějším, i když nejkratším, časovým obdobím bývá úsek vlastního snímání krytí a terapeutických prostředků (EWMA 2002). Vzpomínky na výkon s prožitkem vysoce negativní zkušenosti při odstraňování primárního obvazu znamenají pro pacienta psychické trauma. A přitom existuje velmi jednoduché řešení, kdy při snímání krytí využijeme „odmáčení“ a obklad krytí ke snížení adherence (přilnutí) vhodným roztokem (Ringerův roztok, Prontosan apod.). Významnou roli sehrává také výběr vhodných nonadherentních materiálů, strategie medikamentózní léčby analgetiky před a po výkonu a samozřejmě využívání méně bolestivých a šetrnějších metod při realizaci výkonu (pokud možno vyhýbání se ostrému débridementu).

Rovněž náročnou a často nezapomenutelnou situací pro pacienty jsou některé způsoby débridementu. I v těchto případech lze volit (zcela individuálně a podle závažnosti rány) pomalejší, avšak nebolestivé metody odstranění nekróz nebo sekvestrů. Pro zmírnění dopadu ostrého – chirurgického – způsobu débridementu je k lokálnímu znecitlivění doporučeno použití krému Emla 5 % (Briggs, Nelson, 1999). Cena krému pro běžné použití je však příliš vysoká (cca 670 Kč za 30mililitrové balení).

Obdobně je doporučováno využití inhalačního anestetika Entonox, který je indikován při krátkodobé bolesti mírné až střední intenzity, kdy je třeba rychlého nástupu a ústupu analgetického účinku. V současné době se rutinně využívá spíše ve stomatologii.

I v případech, kdy probíhá ošetření s minimální traumatizací, uvádějí nemocní po převazu negativní bolestivé projevy. Bolest trvá různou dobu, nejčastěji je však pacienty udáváno období do dvou hodin po provedení převazu. Po tomto časovém úseku bolest postupně odeznívá. Přesto první den aplikace materiálu vnímají nemocní jako citlivé období. Proto také někteří pacienti v určité fázi hojení dávají přednost delším intervalům převazů.

Dalším kritickým obdobím je noc. S přibývající noční hodinou intenzita bolesti roste, někteří nemocní uvádějí pravidelnou dobu, kdy se bolest stupňuje a brání jim spát. Lze předpokládat také souvislost s neschopností odvést pozornost v nočních hodinách běžnou denní aktivitou, pocitem osamělosti, polohou části těla s porušenou integritou kůže apod. Denní či noční doba je tedy podstatná ve vztahu k výskytu bolesti. Noonan a Burge (1998) popsali statisticky signifikantní rozdíly ve výskytu nočních bolestí u nemocných s arteriální ulcerací oproti nemocným s ulcerací venózní.

Nejdelším časovým úsekem v ošetření ran je období mezi jednotlivými převazy. Postupy vlhkého hojení nabízejí materiály s doporučenou dobou výměny po 24 hodinách, ale i v intervalu až 7 dnů. Někteří pacienti dávají přednost krátkým intervalům převazů ke snížení bolesti, jiným vyhovuje delší časový úsek. Interval výměny je však určován především stavem rány. Většina pacientů uvádí, že časový interval převazu jim signalizuje právě počínající bolest v ráně (známka zvýšené exsudace, nefunkčního materiálu ve smyslu antiseptického účinku atd.). Rozsáhlá škála materiálů fázového hojení nabízí individuální nabídku, která se částečně může přizpůsobit potřebám pacienta. K tomu je ale nezbytná praktická zkušenost zdravotnických pracovníků a nabídka dostatečně širokého spektra materiálů ve zdravotnickém zařízení.

Výběr terapeutického materiálu jako prostředek managementu bolesti

Asi nejzajímavější a dosud nedostatečně řešenou oblastí je možnost ovlivnění bolesti výběrem typu primárního krytí. Zde skutečně platí rozdíl ve vnímání bolesti podle etiologie ran, jak jsme uváděli již dříve, významnou roli sehrává všeobecná sestra, která efektivně komunikuje s nemocným (Pokorná, Mrázová, 2011).

V následujícím textu se pokusíme o vymezení a rozdělení materiálů ve vztahu k fázím hojení a možnosti ovlivnění bolestivých projevů ve wound managementu.

Hydrogely mohou být užívány ve všech stadiích rány k rehydrataci. Podle aktuální fáze hojení je aplikováno množství gelu i kombinace s dalšími materiály. Bolest při aplikaci hydrogelu je pacienty udávána v čisticí fázi spolu s filmovým krytím. Někdy donutí pacienta k časnému převazu. Po débridementu bývá tato kombinace opět bolestivá, ale s menší intenzitou, která během několika hodin postupně klesá. Pozitivní účinek hydrogelu směrem k ovlivnění bolesti známe v kombinaci s některými antiseptiky (Inadine), kde zřejmě zmírní působení antiseptika. Rozdíl mezi jednotlivými hydrogely a vnímáním bolesti není jednoznačný. Ze zkušenosti víme, že u přípravků Normgel a Hypergel je pacienty popisována silná bolest (zřejmě v souvislosti s vyšším obsahem NaCl). U hydrogelů s vyšší konzistencí existuje riziko adherence hydrogelu ke spodině rány, a tím vzniku bolesti. Toto však bývá většinou známkou nesprávné volby materiálu. U plošných hydrogelů, které se indikují ve fázi granulace s menší sekrecí a ve fázi epitelizace, obvykle bolest nezaznamenáváme.

Antiseptika jsou dle většiny odborných zdrojů, zvláště u ran akutních, považována za prostředky první volby. Nástup účinku je velmi rychlý, ale krátkodobý. Proto je třeba zpočátku volit kratší interval převazu. Tam, kde chceme prodloužit účinnost krytí, aplikujeme na ránu více vrstev (Inadine, Suprasorb X–Phmb). Antiseptika obsahují různé desinfekční látky, které mohou pacientovi způsobit bolest. Jak bylo zmíněno výše, je možné doplnit působení antiseptika hyd- rogelem. Hydrogel ale ovlivňuje účinnost antisep- tika, a proto je u kombinace s antiseptiky nutné postupovat spíše individuálně vzhledem k typu rány a fázi hojení a zejména s ohledem na bakteriální zátěž a případné známky infekce.

Materiály s aktivním uhlím mají rozsáhlé využití buď samostatně, nebo v různých kombinacích. Při využití těchto materiálů je pacienty často deklarována silná bolest jednak při jejich snímání, ale i bezprostředně po aplikaci a také v meziobdobí mezi převazy. Nicméně zvláště materiály s aktivním uhlím a se stříbrem jsou důležitými typy materiálů, které mají velmi dobrý baktericidní účinek. Opakovaně upozorňujeme na zvýšenou citlivost na tyto materiály u nemocných s ulcerací dolních končetin. V případě dehiscencí, dekubitů nebo jiných ran nebývá zpětná vazba ze strany pacienta tak výrazná a není deklarována bolest v takovém rozsahu. Řešení případných problémů se snímáním kry- tí spočívá v kombinaci s neadherentním krytím nebo s doplněním hydrogelu (pozor na inaktivaci původního materiálu nadměrným množstvím gelové substance). V obou případech totiž platí potenciální riziko snížení účinku baktericidního krytí. U nehojících se ran s vyšší bakteriální zátěží sice dosáhneme vyššího komfortu nemocného, ale často dochází k povlaku spodiny rány v důsledku růstu kolonií mikroorganismů.

Významný je také vlastní postup snímání krytí. Pacienti uvádějí rovněž menší intenzitu bolesti, pokud je krytí snímáno od shora směrem dolů (směrem k distální části těla). V mezidobí mezi převazy se projevuje tzv. iniciační bolest. Vzniká přilnutím krytí ke spodině rány, a to i u silně secernujících ran. Efekt, který si dosud nedovedeme vysvětlit, je snížení bolesti při navlhčení krytí roztokem vody.

Hydroalgináty se stříbrem jsou materiály, kterými opět můžeme zahajovat léčbu nehojících se ran. Tento typ krytí je indikován v případě středně a silně secernujících ran, u ran stagnujících nebo ran s dlouholetou anamnézou. Trh se zdravotnickými prostředky nám nabízí pestrou škálu materiálů této generické skupiny, zejména: Algisite Ag, Melgisorb Ag, Seasorb Ag, Silvercel, Suprasorb A Ag nebo Tegaderm alginát Ag. Opakovaně se snažíme hledat rozdíly v působení mezi jednotlivými produkty. Podle našich dosavadních zkušeností z praxe se jeví jako velmi účinný prostředek Silvercel. Rovněž ale patří k materiálům, které dle vyjádření nemocných působí bolest v ráně. Ostatní krytí patří k materiálům zdánlivě nebolestivým, avšak u komplikovaných ran musíme volit krátkou dobu výměny krytí. Podobný pozitivní účinek směrem k bolesti mají i hydro­fibery. I zde ale platí u silně kolonizovaných ran krátký interval výměny.

Polymery jsou prostředky, které vytvářejí v ráně optimální prostředí pro růst granulace a proces epitelizace. Díky obsahu antiseptických látek je možné aplikovat tyto materiály i na silně kolonizované rány (pouze u některých typů ran a přísně individuálně s důslednou kontrolou aktuální změny stavu). Pokud pacient vnímá bolest po aplikaci polymeru, je potřeba se zamyslet nad změnou krytí za jinou generickou skupinu. Obvykle ale u polymerů platí, že první den po aplikaci pacienti pociťují tupou bolest, která následně odeznívá. Přesný mechanismus není znám, ale je důležité to vědět, abychom řádně informovali nemocného a nesnímali krytí v době, kdy nedošlo k jeho využití.

Zkušenosti a postřehy z praxe prezentují poznatky, které jsou dále ověřovány u nově přicházejících nemocných.

Zkušenosti s bolestí u pacientů

Na základě sumarizace a evaluace zkušeností je dále předložen výčet informací, které se týkají typu nebo stadií rány, ale i chování pacientů samotných, v souvislosti s rannou bolestí:

Intenzita bolesti nezávisí na velikosti rány. Přibližně třetina pacientů není schopna určit intenzitu bolesti na vizuální analogové škále. (V takových situacích je možné využít slovní vyjádření, které je ale velmi nepřesné. Proto hledáme další znaky související s bolestí. Dle jejich eliminace lze odhadovat i zlepšení situace. U pacientů s nízkým prahem bolesti lze porovnat bolest v poškozené a zdravé lokalitě. Tito pacienti reagují citlivě na malý impuls, který přímo nesouvisí s nemocí. Velmi efektivní je využití dotazníku interference bolesti s denními aktivitami.)

U nemocných s bércovými ulceracemi bývá bolest intenzivnější v okolí rány než v defektu samotném, s nárazovými, často konvulzívními impulzy, které se šíří distálně i proximálně.

Určitá skupina pacientů odmítá analgetickou léčbu, přestože lze identifikovat bolest také z jiných fyziologických projevů a snaží se ji překonat.

Někteří nemocní se traumatizují nesprávným ošetřováním ran, šetřením sekundárními materiály a nedodržováním doporučených rad, čímž si způsobují bolestivé prožitky. U této poslední skupiny je nutné zaměřit se na časté kontroly a efektivnější systém komunikace včetně důsledného a validního hodnocení a záznamu intenzity a charakteru bolesti (Pokorná, Mrázová, 2011).

Management bolesti ve spojení s nehojící se ránou je jedním z indikátorů kvality péče o pacienta. Asi nejvýstižněji současnou situaci vyjadřuje tento citát:

„Je zřejmé, že něco se musí změnit. Nade­šel čas pro lékařský svět, aby uznal vážnost to­hoto problému, neboť přibývá množství lidí postižených chronickou bolestí rány. Všeo­becné sestry jsou ty, které skutečně léčí (ošet­řují) rány a jsou v neustálém kontaktu s těmi, kteří trpí chronickou bolestí rány. Je zde vel­ká potřeba dalšího vzdělávání pro všeobecné sestry v řešení tohoto složitého problému.“ (Chapman a kol., 2008)

Mgr. Markéta Koutná, Poradna pro léčbu rány KARIM 1. LF UK a VFN, Praha

Literatura:

1. DVOŘÁČKOVÁ D. Hodnocení bolesti u seniorů, Zdravotnické noviny 9. 7. 2010, [on-line] dostupné z www: <http://www.zdn.cz/clanek/sestra/ hodnoceni-bolesti-u-senioru-453242. [citováno 2010-05-06].

2. European Wound Management Association (EWMA) Position Dokument: Pain and wound dressing changes. (EWMA 2002) ISSN 1609- 2759.

3. FRANKS PJ, MCCULLACH L, MOFFATT CJ. Assesing quality of life in patients with chronic leg ulceration using the Medical Outcomes, Ostomy Wound Management, volume 49, 2: p. 36–37, 2003. ISSN 0889-5899.

4. CHAPMAN R, LEIGHTON – BELLICHACH M. Chronic Wound pain – Suffering unheard, 2008, [on-line] dostupné z www: <http://www. painconcern.org.uk/pagackes/ page78.php [citováno 2010-05-06].

5. KOUTNÁ M. Kvalita života pacientů s chronickou ránou, bakalářská práce. 1 LF UK, Praha, 2007.

6. KOUTNÁ M, MRÁZOVÁ R. Pozvánka na workshop, IV. konference Sestra v praxi. Olomouc 2011, ISSN 1803-5930.

7. NEMETH KA, HARRISON MB, GRAHAM ID, BURKE S. (2004) Understanding venous leg ulcer pain: results of a longitudinal study. In: Ostomy Wound Management. č. 50, s. 34–46. ISSN 08- 89-58-99.

8. NOONAN L, BURGE SM. 1998. Venous leg ulcers: is pain a problem? In: Phlebology č. 13, s. 14–19. ISSN:0268-3555.

9. POKORNÁ A, MRÁZOVÁ R. 2011. Hojení ran z pohledu všeobecné sestry. In: Florence, Praha: Ambit Media, a .s., roč. 7, č. 7–8, s. 14–16, ISSN 1801-464X.

10. POKORNÁ A, MRÁZOVÁ R. 2011. Nejčastější nedostatky v dokumentování nehojících se ran. In: Hojení ran, Praha: Geum Praha, s. r. o., roč. 5, č. 1, s. 16–17, ISSN 1802-6400.

11. POKORNÁ A. 2011. Znalostní ošetřovatelská péče u nemocných s bércovými vředy. In: Medi- cína pro praxi, Olomouc: Solen, s. r. o, 2011, 8/4, s. 198–201, ISSN 1214-8687.

12. STRYJA J. Jak minimalizovat trauma a bolest v léčbě ran. Hojení ran, Geum Praha, s. r. o., 2/4 2010. ISSN 1802-6400.

Recenzovaly:

PhDr. Andrea Pokorná, Masarykova univerzita, Brno

Mgr. Romana Lebedínská, hlavní konzultantka Centra léčby chronických ran v Oblastní nemocnici Náchod

 

• tisk
• předplatit si