Psychické poruchy u onkologického pacienta z pohĺadu sestry

Súhrn: Autorka sa zaoberá onkologickým ochorením ako závažným ochorením, ktoré má negatívny vplyv nielen v oblasti fyzickej, ale aj psychickej. Pacienti bojujúci s onkologickým ochorením trpia závažnými psychickými ťažkosťami, ktoré by mali sestry vedieť rozpoznať v rámci ošetrovateľskej starostlivosti o onkologických pacientov a informovať o nich lekára.

Kľúčové slová: onkologické ochorenie – psychické poruchy – depresia – úzkosť – ošetrovateľská starostlivosť.

(Psychological Disorders in a Cancer Patient from the Nurse ́s Perspective)

Summary: The author deals with cancer as a serious disease that affects not only the physical dimension but also psychological. Patients struggling with cancer suffer from severe psychological problems that nurses should be able to recognize in the nursing care of cancer patients and to inform about them the physician.

Key words: oncology disease – psychological disorders – depression – anxiety – nursing care.

Úvod

Onkologické ochorenie je vážne, život ohrozujúce ochorenie, ktoré predstavuje extrémnu fyzickú a psychickú záťaž nielen pre samotného pacienta, ale aj pre jeho blízkych. Onkologická diagnóza je veľmi stresujúca životná udalosť, ktorá môže zapríčiniť psychické ťažkosti (poruchy). Najčastejšie sa u pacientov vyskytuje depresia a úzkosť. Prevalencia psychických ťažkostí u onkologických pacientov kolíše v závislosti od druhu onkologického ochorenia (Chahl, Bond, 2009).

Podľa výskumov 20 % (niektoré uvádzajú 40 až 50 %) onkologických pacientov trpí vážnejšími psychickými ťažkosťami (Andrášiová, 2009; Breitbart, Alici, 2009). Často však ostávajú nediagnostikované a neliečené, pretože ich príznaky sú nesprávne interpretované ako sprievodné prejavy liečby či nevyhnutná súčasť prežívania ochorenia. Prevalencia je vyššia u pacientov v pokročilých štádiách rakoviny a u pacientov s fatálnou prognózou. Psychické problémy sa môžu prejaviť aj cez telesné symptómy, ale ich prepojeniu s psychikou sa venuje malá pozornosť. A tak pacienti trpia a nevyhľadajú odbornú pomoc zmierení s tým, že zlé psychické rozpoloženie patrí k ich chorobe.

Vzťah psychosociálnych faktorov k onkologickým ochoreniam

Psychosociálna podmienenosť onkogenézy je predmetom mnohých výskumov. Sleduje sa najmä vplyv stresu, smútenia, depresie a osobnostných charakteristík ako možných faktorov podieľajúcich sa na ich vzniku. Výsledky výskumov doposiaľ nepotvrdili kauzálny vzťah medzi intrapsychickými premennými a onkologickým ochorením. Z psychosociálnych faktorov literatúra uvádza: vplyv k stresu náchylných osobností, nevhodné stratégie zvládania záťažových situácií alebo nižšiu životnú úroveň a sociálny status. Niektorí autori uvažujú o ich možnom vplyve na incidenciu, mortalitu či prežívanie rakoviny. Napríklad uvedené faktory môžu byť spojené s vyšším výskytom rakoviny pľúc, s horším prežívaním rakoviny prsníka, pľúc, hepatobiliárnych, hematologických a lymfatických onkologických ochorení (Hammer et al., 2009; Patarak, 2010). Čo sa s istotou potvrdilo, je ich vplyv na priebeh ochorenia a jeho liečbu.

Životná úroveň a sociálny status sú ďalšie psychosociálne faktory skúmané v priamej súvislosti so vznikom onkologického ochorenia. Čím je sociálny status nižší, tým vyššia je incidencia rakoviny a horšie jej prežívanie (Patarak, 2010). Patarak (2010) ďalej uvádza, že tento vzťah je ovplyvnený nedostatočným finančným zabezpečením, nevhodnou životosprávou, slabou osvetou, neskorým vyhľadaním lekára a nespoluprácou v rámci terapeutického režimu.

Etiológia a rizikové faktory psychických porúch

Psychické ťažkosti onkologických pacientov môžu byť zapríčinené niekoľkými faktormi. K rizikovým faktorom vzniku psychických porúch onkologických pacientov patria: psychiatrické ochorenie a abúzy v osobnej anamnéze, osobnostné charakteristiky (nízke sebavedomie, nízka sebakoncepcia), neschopnosť zvládnuť stres v minulosti. Okrem psychologických, respektíve intrapsychických rizikových faktorov majú svoj podiel na psychickej tiesni aj sociálne faktory vplývajúce na pacienta, medzi ktoré zaraďujeme zlý sociálnoekonomický status, nízku životnú úroveň, vzťahové problémy (napr. v manželstve). Z oblasti duchovnej zvyšuje riziko vzniku psychických problémov nemožnosť zúčastňovať sa na bohoslužbách, žiadne vierovyznanie či strata zmyslu života.

Z hľadiska samotného ochorenia vyplýva, že pacienti s pokročilým nádorovým ochorením a pacienti s vyšším výskytom vedľajších fyzických účinkov protinádorovej liečby sú viac ohrození výskytom psychických porúch. Druh nádorového ochorenia tiež zohráva úlohu v rizikových faktoroch. Niektoré štúdie popisujú, že s rakovinou pankreasu majú vyššie priemerné skóre úzkosti a depresie (komorbidne), nasledujú pacienti s rakovinou pľúc, pečene, Hodgkinovou chorobou a nádormi hlavy a krku (Zabora et al., 2001).

Osobnostné faktory sťažujúce priebeh a zvládanie liečby a kvalitu života s chorobou

Depresivita. Motivácia, vôľové vlastnosti, chuť niečo robiť sú znížené. Opustenosť, plačlivosť, vzorec správania je rigidný, výber stratégií zvládania problémov je obmedzený. Veľká časť onkologických pacientov z tohto hľadiska ostáva nediagnostikovaná a neliečená. Dôvodom je buď nesprávna interpretácia signálov depresie – únavnosť, dysfória, nespavosť či sexuálna dysfunkcia sú považované za sprievodné prejavy ochorenia –, alebo je to mylné presvedčenie, že u onkologického pacienta je depresia nevyhnutnou súčasťou ochorenia.

Syndróm „hopelessness­-helpless­ness“ („zúfalstvo-bezmocnosť“). Vyznačuje sa pocitmi bezmocnosti, beznádeje a zníženou schopnosťou situáciu riešiť. Pacient je „odovzdaný osudu“, zažíva menšie uspokojenie vo vzťahoch, obáva sa ohrozenia svojej roly v spoločnosti. Niekedy sa objavuje pocit straty zmyslu života.

Nízke skóre „hardiness“ (odol­nosť). Pacient berie ochorenie ako životnú prehru, ktorej nedokáže čeliť, postoj k liečbe je pasívny a viera v uzdravenie minimálna.

Ďalšie faktory. Pacient nevyjadruje emócie, potláča riešenie konfliktov, má množstvo nepriaznivých životných udalostí v anamnéze – traumatické zážitky z detstva, predovšetkým strata blízkej osoby, „kancerofóbia“ (Andrášiová, 2007).

Najčastejšie psychické reakcie a afektívne poruchy u onkologických pacientov

Strach a úzkosť (tzv. existenčná úzkosť). Choroba ohrozuje pacienta na živote a konfrontuje ho s myšlienkou smrti. Ďalším zdrojom úzkosti je samotná liečba ochorenia, jej vedľajšie účinky, nejasná dĺžka trvania a neistý efekt. Zvýšenú mieru úzkosti a strachu môže pacient pociťovať ako napätie, nepokoj, hrôzu až paralýzu. Ďalej môže zaznamenať, že jeho pozornosť je znížená, vnímanie zúžené, objaviť sa môžu problémy s pamäťou. Na telesnej úrovni sa strach a úzkosť môžu prejaviť svalovým napätím, chvením, zrýchleným pulzom, búšením srdca, plytkým a zrýchleným dýchaním. Nezvládnuteľný strach a vysoká hladina úzkosti môže prerásť do úzkostných porúch a fóbií.

Nezriedka sa u pacientov rozvinie tzv. anticipačná úzkosť. To znamená, že samotné očakávanie a predstava liečby spôsobuje nevoľnosť, zvracanie alebo iné nepríjemné stavy. Napr. pacienta napína na zvracanie hneď po príchode do nemocnice, hoci liečbu ešte nedostal. Jeho psychika teda reaguje cez telesný prejav. Anticipačnou nauzeou alebo zvracaním trpí 25–75 % onkologických pacientov (Breitbart, Alici, 2009).

U niektorých pacientov môžu mať rôzne vyšetrenia za následok úzkosti alebo fóbie, ktorými trpeli v miernej forme aj v minulosti. Ak neboli v bežnom živote konfrontovaní so situáciami, ktoré by ich vyvolávali, neprejavili sa (napr. klaustrofóbia pri nukleárnej magnetickej rezonancii alebo strach z ihly alebo krvi pri rôznych odberoch).

Smútok a smútenie. Sú reakciou na skutočnosť, že pacient trpí vážnou chorobou, ktorá môže znamenať definitívnu stratu zdravia a s ňou súvisiaci úbytok rôznych kompetencií, zhoršenie kvality života a neistú budúcnosť. Je často spojená s pocitmi bezcennosti, anticipáciou zlej budúcnosti a môže prerásť do depresie.

Hnev a agresia. Sú prejavom negatívneho postoja k situácii záťaže. Napriek tomu, že ošetrujúci personál takéto správanie neocení, výskumy potvrdzujú, že pacienti, ktorí prejavujú city navonok a k chorobe a svojmu okoliu majú bojový postoj, zvládajú liečbu lepšie ako tí, ktorí sú pasívni, submisívni a snažia sa za každých okolností svoje city ovládať.

Posttraumatická stresová poru­cha (PTSD). Ide o symptómy ako narušenie spánku, nočné desy, dlho pretrvávajúce rozrušenie, podráždenie a strach, vyhýbanie sa miestam, udalostiam a ľuďom, ktorí sú spojení so zážitkom ochorenia – zvyčajne sa objavujú počas prvých troch mesiacov od vzniknutia traumy, niekedy ale aj roky po nej. Preto by mali byť onkologickí pacienti dlhodobo monitorovaní nielen po stránke telesnej, ale aj psychickej.

Časté reakcie. K ostatným častým reakciám onkologických pacientov patrí sebaobviňovanie, negácia ochorenia, iracionálne podmienené odmietanie liečby, psychogénne stavy nespavosti, psychogénne zvracanie.

Posudzovanie stavu psychiky onkologického pacienta sestrou

Zdravotnícki pracovníci často nedokážu posúdiť a liečiť psychické poruchy u pacientov s nádorovým ochorením, pretože sa zameriavajú predovšetkým na fyzické aspekty ochorenia. Sestry trávia s pacientom dosť času pri ošetrovateľských činnostiach a mali by byť schopné rozpoznať psychické ťažkosti pacientov trpiacich rakovinou. V praxi sa stretávame s tým, že sestry pracujúce na onkologických pracoviskách nehodnotia psychickú tieseň pravidelne. Príčiny môžu byť rôzne. Niektorí autori sa domnievajú, že je to spôsobené:

• nedostatkom času/časovou tiesňou, ktorú sestry zažívajú pri ošetrovateľskej starostlivosti o onkologického pacienta;

• nedostatkom vedomostí o psychických poruchách sprevádzajúcich onkologické ochorenia a používaní posudzovacích škál;

• nedostatočnou schopnosťou empatie (vcítenia sa do emócií a prežívania pacienta).

Psychické ťažkosti pacienta môžu byť posudzované a hodnotené rôznymi spôsobmi. Sestra napríklad môže začať rozhovor neformálnou otázkou: „Vyzeráte dnes veľmi utrápený. Cítite sa dnes horšie ako naposledy?“ Alebo: „Stále sa cítite tak bezmocne ako minulý týždeň, keď sme o tom hovorili?“

Ďalšou možnosťou je použitie vytvorených posudzovacích stupníc či škál. Sestra pri výkone ošetrovateľskej praxe samostatne používa posudzovacie stupnice v ošetrovateľstve. Posudzovacou stupnicou v ošetrovateľstve rozumieme ukazovatele, ktoré sa používajú pri hodnotení zmien v zdravotnom stave osoby, pričom zmeny možno merať priamo alebo nepriamo a hodnotenie sa väčšinou vykonáva číselným súčtom (vyhláška MZ SR č. 364/2005). Existuje niekoľko posudzovacích stupníc, ktoré môže sestra použiť. S posudzovacími škálami pracujú sestry hlavne v zahraničí, a preto sú dostupné predovšetkým v anglickom jazyku. Je potrebné ich preložiť pre potreby našich onkologických pracovísk, napr. Hospital Anxiety and Depression Scale, Zung Self-Rating Depression Scale a Beck Depression Inventory (Beckova škála depresie, používaná aj u nás). Spomínané nástroje sa používajú pri hodnotení depresie. Na posudzovanie úzkosti sa môže použiť Hamilton Anxiety Scale a Beck Anxiety Inventory. Spoločnou posudzovacou stupnicou je Brief Patient Health Questionnaire, 34-položkový nástroj na posudzovanie úzkosti a depresie u pacienta (Madden, 2006). Je však veľmi dlhý a môže byť náročný na pravidelné používanie sestrami u každého onkologického pacienta. Najjednoduchším a najrýchlejším nástrojom, ktorý môžeme používať, je tzv. Distress Thermometer (Teplomer tiesne, preklad autorky). „Teplomer tiesne“ je vlastne vizuálna analógová škála merajúca psychickú tieseň (úzkosť, depresívnu náladu a pod.) od 0 (žiadna tieseň) do 10 (najvyšší stupeň tiesne), podobne ako pri posudzovaní intenzity bolesti.

Sestra ďalej posudzuje:

• psychologické údaje: stupeň emočnej lability (zmeny nálad, hnev, apatia, strach, neistota), zmeny správania, zmeny myslenia (napr. zmätenosť), zmeny koncentrácie, kognitívne funkcie (použitím Folsteinovho testu kognitívnych funkcií – MMSE), stav hodnotového systému (Schmidtová, 2008);

• stratégie zvládania stresu;

• faktory súvisiace so strachom a úzkosťou (vek, prežívanie samotného ochorenia a chemoterapie, hospitalizácia, nedostatok informácií, strata významných hodnôt a pod.),

• sociálne údaje (vzdelanie, sociálny status, podporné osoby); 

• užívanie liekov (anxiolytiká, antidepresíva a pod.);

• verbálne a neverbálne prejavy psychickej záťaže;

• štádium onkologického ochorenia a predchádzajúcu skúsenosť s ochorením (napr. recidíva ochorenia, sekundárna malignita a pod.);

• fázy konfrontácie pacienta so závažnou či smrteľnou chorobou (odmietanie/izolácia, hnev, vyjednávanie, depresia, súhlas/zmierenie);

• fyzikálnym vyšetrením tlak krvi, pulz a frekvenciu dýchania.

Sesterské diagnózy u onkologického pacienta s psychickými problémami

Na základe získaných subjektívnych a objektívnych údajov od pacienta sestra stanoví sesterské diagnózy.

Ošetrovateľské intervencie

Sestra navrhuje vhodné ošetrovateľské intervencie s cieľom prevencie, redukcie či eliminácie pacientových problémov vyplývajúcich zo psychickej záťaže.

Sestra:

• sleduje a hodnotí intenzitu psychickej tiesne na škále od 0 do 10;

• zisťuje príčiny strachu – pacient má strach z liečby, nežiaducich účinkov chemoterapie, bolesti, zo smrti a pod;

• sleduje verbálne („Mám strach“, „Nezvládnem to“ a pod.) a neverbálne prejavy (nervozita, nepokoj, plač, zhoršený očný kontakt, tras rúk a pod.);

• sleduje fyziologické funkcie – tlak krvi, pulz, frekvenciu dýchania;

• udržiava s pacientom častý kontakt, rozpráva sa s ním a využíva aj neverbálnu komunikáciu (dotyky, úsmev a pod.), čo poskytuje uistenie, že nie je sám, a zároveň to vyjadruje rešpekt k jeho osobe, čo posilňuje dôveru;

• povzbudzuje pacienta, aby slovne vyjadroval svoje myšlienky, obavy, vypočuje jeho vyjadrenie smútku, hnevu, zlosti, odmietnutia, uisťuje ho, že tieto pocity sú normálne – pacient sa cíti lepšie, keď vie, že sa nemusí hanbiť za svoje negatívne reakcie a že ich v tejto ťažkej situácii prežívajú aj ostatní pacienti;

• poskytuje zrozumiteľné, presné informácie o potrebe, rozsahu a cieľoch ošetrovateľskej starostlivosti počas protinádorovej a podpornej liečby, o obmedzeniach v denných aktivitách – poskytnutie informácií nie je len úctou k pacientovej osobnosti, ale zároveň umožňuje znižovať hladinu úzkosti, neistoty;

• poskytuje informácie o podporných skupinách a organizáciách združujúcich pacientov s podobným osudom;

• umožňuje pacientovi klásť otázky, čím podporuje jeho účasť na rozhodovaní o starostlivosti;

• informuje lekára o zmene psychického stavu pacienta;

• podáva lieky podľa ordinácie lekára (psychofarmaká – anxiolytiká, neuroleptiká, antidepresíva, hypnotiká) a sleduje ich účinky;

• spolupracuje so psychológom, psychoterapeutom, ktorí naučia pacienta relaxačné techniky na zníženie psychickej záťaže (autosugescia, autogénny tréning, autohypnóza a pod.).

Záver

Sestry pracujúce na onkologických pracoviskách nemusia mať rozsiahle psychologické školenia, ale mali by aspoň vedieť, kedy pacient potrebuje pomoc psychológa, a informovať o tom lekára. Ďalej by sa mali naučiť používať jednoduché posudzovacie stupnice, ktorými objektívne zhodnotia pacientov psychický stav.

Starostlivosť o onkologicky chorých vyžaduje komplexný prístup celého zdravotníckeho tímu, ktorý tvoria predovšetkým lekári (onkológovia), sestry, ale aj psychológ, sociálny pracovník a iní. Členovia zdravotníckeho tímu musia mať rovnaké informácie o stave chorého a musia sa usilovať o zmiernenie ťažkostí, ktoré nastanú počas protinádorovej liečby. 

PhDr. Zuzana Schmidtová, PhD. Stredná zdravotnícka škola, Bratislava

Literatúra:

1. Andrášiová M. Psychologické minimum o psychickom prežívaní onkologického pacienta. In Via practica. Suplement 2, 2007. ISSN 1336-4790, roč. 4, s. 42–46.

2. Andrášiová M. Keď do života vstúpi rakovina. Bratislava: Landy, s. r. o., 2009. ISBN 978-80-070127-0-0.

3. Breitbart WS, Alici Y. Psycho-Oncology. In Harvard Review of Psychiatry, 2009. ISSN 1465-7309, vol. 17, No December, p. 361–376.

4. Hamer M, Chida Y, Molloy GJ. Psychological distress and cancer mortality. In Journal of Psychosomatic Research, 2009. ISSN 0022-3999, vol. 66, Issue 3, p. 255–258. [Abstrakt.]

5. Chahl P, Bond A. ‘I’m sorry but you’ve got cancer’: the role of psycho-oncology. In British Journal of Hospital Medicine, 2009. ISSN 1750-8460, vol. 70, No 9, p. 514–517.

6. Kaušitz J. et al. Onkológia. Bratislava: Veda, 2003. ISBN 80-224-0711-9.

7. Kvasnicová Z. Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacienta liečeného chemoterapiou. Bratislava: FOaZOŠ SZU, 2007 [Rigorózna práca].

8. Madden J. The Problem of Distress in Patients with Cancer: More Effective Assessment. In Clinical Journal of On- cology Nursing, 2006. ISSN 1538-067X, vol. 10, No 5, p. 615–619.

9. Patarak M. Psychiatricko-onkologické priesečníky. In Psychiatria – Psychoterapia – Psychosomatika, 2010. ISSN 1335-423X, roč. 7, č. 3, s. 172–177.

10. Schmidtová Z. Onkologické ošetrovateľstvo. In Schmidtová Z. et al. Vybrané odbory ošetrovateľstva. Martin: Osveta, 2008. s. 149. ISBN 978-80-8063-295-3. s. 96.

11. Vyhláška MZ SR č. 364/2005, ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou samostatne a v spolupráci s lekárom a rozsah praxe pôrodnej asistencie poskytovanej pôrodnou asistentkou samostatne a v spolupráci s lekárom v znení neskorších predpisov.

12. Zabora J. et al. The prevalence of psychological distress by cancer site. In Psycho-Oncology, 2001. ISSN 1099- 1611, vol. 10, No 1, p. 19–28 [Abstrakt].

Recenzovali:

PhDr. Anna Litvínová, PhD., odborná asistentka, Fakulta zdravotníctva, Trenčianska Univerzita A. Dubčeka v Trenčíne

Mgr. Petr Snopek, DiS., Fakulta humanitních studií, Institut zdra- votnických studií, Ústav ošetřovatelství, Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně

 

• tisk
• předplatit si